Введение
На сегодня используется три метода контроля гликемии у больных сахарным диабетом (СД), два из которых относятся к самоконтролю гликемии (исследование гликемии в капиллярной крови глюкометром и метод непрерывного мониторирования гликемии (НМГ) в амбулаторных условиях), а третий — измерение уровня гликированного гемоглобина (HbA1c), косвенно отражающего средний уровень гликемии за прошедшие 2–3 мес. Обзор посвящен новому методу самоконтроля уровня гликемии — НМГ. Этот обзор основан как на нашем опыте работы в этом направлении [1], так и на данных, опубликованных в научной литературе в последние годы.
Непрерывное мониторирование гликемии — это современный способ самоконтроля СД, при котором практически непрерывно (каждые 5–15 мин) определяется уровень гликемии в интерстициальной жидкости с помощью установленного в подкожно-жировую клетчатку сенсора (датчика). Концентрация глюкозы в интерстициальной жидкости автоматически преобразуется по специальной формуле в концентрацию глюкозы в крови, ее показатели отражаются на экране специального устройства (ридера) или на экране инсулиновой помпы либо смартфона.
Метод НМГ входит в клинические рекомендации по лечению пациентов с СД 1 типа (СД1) Американской диабетической ассоциации (ADA), Европейской ассоциации по изучению диабета (EASD) и в российские «Алгоритмы оказания специализированной медицинской помощи пациентам с сахарным диабетом» (Российская ассоциация эндокринологов (РАЭ)). В рандомизированных контролируемых клинических исследованиях было показано, что длительное использование НМГ в режиме реального времени положительно влияет на поддержание уровня HbA1c в целевом диапазоне и снижает число гипогликемий [2, 3].
В отечественных алгоритмах [4] использование НМГ в режиме реального времени, в том числе и с флеш-мониторированием гликемии (ФМГ), рекомендовано для пациентов с СД1:
недостигающих целевого уровня HbA1c (или HbA1с >7,5%);
имеющих один или более эпизодов легких гипогликемий в течение дня или тяжелых гипогликемий за 1 год;
имеющих нарушение распознавания гипогликемий;
имеющих высокую вариабельность гликемии;
получающих помповую инсулинотерапию;
на фоне инсулинотерапии только пролонгированным инсулином.
В отношении беременных с СД в клинических рекомендация РАЭ, ADA и EASD [4–6] сказано: использование НМГ рекомендовано только как вспомогательный метод для оценки пре- и постпрандиального уровня гликемии. Вместе с тем относительно НМГ в научной литературе встречаются рекомендации для:
пациентов с высоким риском гипогликемий, страхом гипогликемий;
для беременных с ранее диагностированным СД1 [7], СД2, гестационным СД (ГСД) [8];
пациентов с впервые диагностированным СД2 (для эпизодического использования);
пациентов с СД2 на пероральной сахароснижающей терапии или инсулинотерапии базальным инсулином, не достигающих целевых значений гликемии (для эпизодического или постоянного использования, в качестве альтернативы самоконтролю гликемии с помощью глюкометра).
Классификация систем НМГ
Системы НМГ разделяют на профессиональные и персональные. Профессиональные системы НМГ работают в так называемом «слепом» режиме — полученные данные гликемии может увидеть только врач и только за предыдущие сутки или несколько суток. Этот метод чаще всего используется для оценки гликемии в клинических исследованиях, когда нужно исключить оперативную коррекцию гликемии пациентом в зависимости от наблюдаемых данных НМГ.
Устройства НМГ, работающие в «слепом» режиме, разработаны i-Pro 2 Medtronic [9], Dexcom G6 Pro — Blinded Mode [10] и Freestyle Libre Pro Abbott [11]. Но следует заметить, что производитель НМГ i-Pro 2 компания Medtronic в 2021 г. прекратила производство устройств для «слепого» мониторирования как неактуальных для широкой клинической практики.
У персональных систем НМГ существует два режима работы:
непрерывная (фактически каждые 5–15 мин), в режиме реального времени, передача данных на накопитель информации;
флеш-мониторирование гликемии (ФМГ), когда для оперативного сканирования гликемии с подкожного датчика требуется подносить к области его расположения ридер или смартфон.
Для ряда устройств НМГ, работающих в режиме реального времени, требуется калибровка, т. е. регулярное сопоставление показателей датчика НМГ с результатами исследования гликемии в капиллярной крови глюкометром. Для устройств, в которых предусмотрена функция ФМГ, такая калибровка не требуется. Персональные системы НМГ оснащены звуковыми сигналами тревоги при выходе уровня гликемии за пределы целевых значений или при риске такого выхода.
В 2013 г. были опубликованы результаты мультицентрового клинического исследования системы непрерывного мониторирования внутривенной гликемии (ВВМГ) 1-го поколения, разработанной Edwards Lifesciences LLC (Ирвин, Калифорния, США) и Dexcom Inc. (Сан-Диего, Калифорния, США), которая предназначена для прямого мониторирования гликемии в крови. В отличие от устройств, описанных выше, эта система определяет уровень глюкозы непосредственно в крови, что устраняет ряд проблем, связанных с косвенным определением концентрации глюкозы в крови по уровню гликемии в интерстициальной жидкости. Именно по этой причине она более пригодна для исследования гликемии в критических состояниях. Система ВВМГ состоит из датчика, помещаемого в периферический внутривенный катетер D20G, и монитора, отображающего текущую информацию о глюкозе в крови. Эта система проводит измерение концентрации глюкозы в крови каждые 7,5 мин в течение 72 ч с высокой точностью. Очевидно, что она непригодна для использования в амбулаторных условиях, а только в стационарах и у ограниченного числа больных, фактически в критических состояниях, и по этой причине не получила широкого распространения в клинической практике [12]. В России она не зарегистрирована и потому не может использоваться в клинической практике.
В настоящее время для НМГ в РФ используются система Freestyle Libre 1-го и 2-го поколения (Abbott Diabetes Care, Alameda, CA) и система Medtronic, но только для пациентов, использующих инсулиновые помпы моделей MMT-640, MMT-522, MMT-722, MMT-554, MMT-754, MMT-720, MMT-740, MMT-780.
Обзор результатов научных исследований НМГ
Клиническая эффективность и безопасность использования НМГ для пациентов с СД1 и СД2 на различных схемах сахароснижающей терапии были продемонстрированы в ряде научных исследований, которые описаны ниже.
Исследование DIAMOND
В самом обширном рандомизированном клиническом исследовании DIAMOND было показано:
статистически значимое снижение уровня HbA1c (на 1,1% за 12 нед. и на 1,0% за 24 нед. (p<0,001));
уменьшение времени нахождения гликемии вне целевого диапазона;
снижение количества легких и тяжелых гипогликемических явлений.
Также в этом исследовании отмечено клинически значимое снижение стрессовых ситуаций, связанных с СД, и снижение страха гипогликемических явлений (боязни гипогликемий) [13].
Использование у больных на помповой инсулинотерапии встроенной в помпу системы НМГ, которая останавливала подачу инсулина, когда по данным НМГ риск развития гипогликемии оказывался высоким, снижало частоту гипо-гликемий, в том числе тяжелых [14].
Использование ФМГ сопровождалось:
снижением числа гипогликемических явлений;
увеличением времени нахождения в целевом диапазоне;
меньшей вариабельностью гликемии;
повышением удовлетворенности лечением у пациентов с СД1 и СД2, находящихся на интенсифицированной инсулинотерапии [15].
Исследование IMPACT
В исследовании IMPACT изучалась система ФМГ 1-го поколения, были получены следующие результаты [16]:
снижение на 38% времени нахождения ниже целевого диапазона;
повышение времени нахождения в целевом диапазоне;
снижение вариабельности гликемии;
не было получено статистически значимого изменения уровня HbA1c.
Исследовании RELIEF
В исследовании RELIEF на фоне использования ФМГ наблюдалось снижение числа госпитализаций, связанных с диабетическим кетоацидозом, у пациентов с СД1 на 56,2%, у пациентов с СД2 — на 52,1% [17].
Рекомендации для врача по работе с НМГ
Международный консенсус 2019 г. определил 10 показателей гликемического контроля, которые должны анализироваться врачами-специалистами у всех пациентов, использующих НМГ [18].
Амбулаторный гликемический профиль — это стандартизированный отчет по НМГ, в котором графически отображается суточная кривая гликемии и связанные с ней показатели гликемии пациента с СД в наглядной форме. Он позволяет выявлять закономерности и тенденции изменения гликемии в течение суток, в частности повышение риска развития гипогликемии или высокой гипергликемии. Для удобства интегральной оценки данных НМГ за время использования пациентом метода НМГ система представляет процент времени нахождения гликемии:
в целевом диапазоне 3,9–10,0 ммоль/л;
ниже целевого диапазона (менее 3,9 ммоль/л);
выше целевого диапазона (более 10,0 ммоль/л).
Экспертной группой S. Di Molfetta et al. [19] был разработан 5-ступенчатый алгоритм для лечения пациентов с СД, использующих ФМГ.
В представленном модернизированном варианте 2022 г. эта система включает 6 ступеней (шагов) анализа данных НМГ следующих групп пациентов с СД (в деталях и с рисунками она представлена в [1]):
«стабильные», небеременные взрослые с СД1 и СД2;
«нестабильные» взрослые с СД1 и СД2;
беременные с СД1, СД2 или ГСД.
Следует отметить, что в англоязычной литературе пациенты, имеющие длительный стаж СД, тяжелые сердечно-сосудистые события в анамнезе, высокий риск наступления тяжелых гипогликемических явлений (нарушение распознавания гипогликемий, боязнь гипогликемий), именуются как «хрупкие» (от англ. fragile), но в русскоязычном варианте их лучше характеризовать как «нестабильные».
Схема из 6 шагов представлена на рисунке:
Первый шаг. По результатам 14-дневного сбора данных ФМГ, когда сенсор находился в активном (рабочем) состоянии более 70% времени, было показано [20], что имеется корреляция между этими данными и данными за 3 мес. наблюдений по:
среднему уровню гликемии;
качеству контроля за уровнем гликемии;
показателям гипергликемии.
При обучении необходимо мотивировать пациента проводить частые ежедневные сканирования: до и через 1–2 ч после приема пищи, на ночь, перед физической активностью, во время и после нее, при возникновении симптомов гипогликемии [21].
Вторым шагом является оценка показателя контроля за уровнем гликемии. Показатель контроля за уровнем гликемии — это рассчитанный показатель среднего уровня гликемии, полученного с устройств НМГ, и сопоставляемый с лабораторно определяемым уровнем HbA1с.
Хотя эти значения сопоставимы, они могут существенно отличаться друг от друга в 81% случаев [22]. В клинической практике показатель контроля за уровнем гликемии, который рассчитывается за короткий срок (2 нед.), позволяет оценить возможное значение HbA1с, определяемое лабораторно через 3 мес. лечения.
Третьим шагом является определение целевого диапазона гликемии и оценка времени нахождения пациента в разных диапазонах уровней гликемии. Для всех пациентов, использующих НМГ, определен единый целевой диапазон гликемии — 3,9–10,0 ммоль/л. Диабетологическим консенсусом также были определены значения для времени нахождения в целевом диапазоне: для взрослых пациентов это >70%, для «нестабильных» пациентов — >50%, а время нахождения ниже целевого диапазона — <1%.
Четвертым шагом является оценка частоты гипо- и гипергликемических состояний у пациентов, не достигающих целевых значений процента нахождения в целевом диапазоне (ниже или выше его).
Это легко определить по графику, который автоматически представляет система НМГ и который состоит из четырех основных показателей:
целевой диапазон гликемии;
медианная линия гликемии;
заштрихованная темно-синим цветом полоса 25–75-го перцентиля нахождения гликемии;
обычно заштрихованная более светлым синим цветом внешняя полоса 5–95-го перцентиля нахождения гликемии.
Каждая из определенных характеристик графика дает четкое представление о контроле гликемии в течение каждого дня и между различными днями и может быть использована для выявления тенденций, на основании которых могут быть приняты клинические решения.
Пятым шагом является оценка вариабельности гликемии. Она положительно коррелирует с повышением риска развития микро- и макрососудистых осложнений СД [23, 24], именно поэтому ее целесообразно оценивать. В системе НМГ параметром, отражающим вариабельность гликемии, является коэффициент вариабельности средних 24-часовых значений гликемии (CV). В настоящее время для разграничения стабильного и нестабильного профиля гликемии установлен порог CV ≤36%, так как при превышении этого значения частота гипогликемических событий значительно возрастает [25].
Шестым шагом является пересмотр ежедневных профилей гликемии для пациентов, коэффициент вариабельности у которых находится вне целевого диапазона (CV>36%). На основании полученных данных проводится коррекция терапии. Важным фактором является то, что каждое увеличение процента времени в целевом диапазоне на 10 процентных пунктов коррелирует со снижением процентного содержания HbA1c примерно на 0,8% [26]. Также было показано, что снижение процента времени пребывания гликемии в целевом диапазоне связано с повышенным риском развития микрососудистых осложнений СД. Снижение времени пребывания гликемии в целевом диапазоне на 10% связано с повышением риска прогрессирования ретинопатии на 64% и альбуминурии на 40%.
На момент написания данного обзора альтернативных вариантов алгоритму системы «6 шагов» не было, за исключением некоторых положений, изложенных ранее. В настоящее время началось внедрение в широкую клиническую практику помповой инсулинотерапии с закрытым контуром («замкнутой петли», DIY-системы) [27], которая путем интеграции НМГ, инсулиновой помпы и специального алгоритма непрерывно самостоятельно регулирует подачу инсулина для поддержания нормогликемии.
Заключение
Непрерывное мониторирование гликемии — это современный способ самоконтроля СД, при котором практически непрерывно определяется уровень гликемии. Внедрение в клиническую практику описанных в обзоре подходов, в частности «6 шагов», в рамках стандартизированного подхода к лечению пациентов с СД позволит более эффективно и быстро достичь целевых показателей гликемии и улучшить качество жизни пациентов. Как свидетельствуют некоторые кросс-секционные и ретроспективные исследования, все это потенциально способствует снижению развития и прогрессирования поздних осложнений СД.
Информация с rmj.ru
Загрузка...
