Эффективность и безопасность применения препарата Ренобрейн® СМ у пациентов с хронической ишемией головного мозга | Екушева Е.В., Войтенков В.Б.

Введение

Хронические цереброваскулярные заболевания являются самой частой неврологической патологией среди взрослых пациентов во всем мире и значимой клинической проблемой в общетерапевтической практике. В последние годы наблюдается неуклонный рост числа хронических форм сосудистой патологии головного мозга, что связано со всеобщим постарением населения и увеличением в популяции числа лиц с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний [1].

Хроническая ишемия головного мозга (ХИГМ) представляет собой диффузное сосудистое или многоочаговое поражение мозга, возникающее в результате медленно прогрессирующего нарушения кровоснабжения вследствие различных патологических состояний и заболеваний, ведущими среди которых являются артериальная гипертензия и атеросклероз. Среди других значимых для формирования ХИГМ факторов рассматриваются: ожирение, сахарный диабет, гиподинамия, курение и злоупотребление алкоголем. Учитывая известные факторы риска, наиболее эффективными методами профилактики ХИГМ считают лечение соматических заболеваний, лежащих в основе возникновения и прогрессирования этого патологического состояния, в частности устранение факторов, способствующих развитию дислипидемии и атеросклероза, контроль артериального давления, уровня глюкозы и массы тела, что предполагает преемственность и активное междисциплинарное взаимодействие при ведении пациентов с ХИГМ в общетерапевтической практике.

Хроническое цереброваскулярное поражение головного мозга длительное время остается бессимптомным или проявляется постепенным снижением когнитивных функций. Клиническое течение характеризуется определенной стадийностью: от начальных неспецифических проявлений, малозаметных как для врача, так и для пациента, до развернутого симптомокомплекса с выраженными двигательными и когнитивными расстройствами и дезадаптацией больного вплоть до его инвалидизации [2]. При этом именно когнитивные нарушения (КН) являются клиническим маркером прогрессирующих патологических изменений головного мозга на фоне текущего цереброваскулярного заболевания и носят преимущественно подкорковый характер [3]. Вместе с тем их своевременное выявление и адекватная терапия продолжают оставаться проблемным направлением клинической медицины, особенно в общетерапевтической практике [4].

Основными терапевтическими направлениями при ведении пациентов трудоспособного возраста с КН являются: модификация имеющихся факторов риска развития цереброваскулярной и сердечно-сосудистой патологии, симптоматическое лечение и повышение качества жизни пациентов [5]. Важным направлением терапии пациентов с ХИГМ является нейропротекция — использование лекарственных средств, обеспечивающих сохранность и дальнейшее полноценное функционирование нейрональных и нейротрансмиттерных церебральных систем. Одни из первых разработок данного направления терапии принадлежали отечественным исследователям В.Г. Морозову и В.Х. Хавинсону, которые еще 70-х годах ХХ в. совместно со специалистами завода медицинских препаратов Ленинградского мясокомбината им. С.М. Кирова (впоследствии — ООО «Самсон-Мед») начали разработку группы отечественных препаратов пептидной природы и представили первые результаты работ по изучению пептидов коры головного мозга, которые продемонстрировали возможность этих биологических веществ таргетно влиять на функционирование пораженных нейрональных церебральных систем при остром и хроническом патологическом процессе, что в последующем привело к развитию нового научного направления — пептидной биорегуляции [6, 7]. Пептиды являются низкомолекулярными биологически активными веществами, образующимися в организме человека, которые на межклеточном уровне передают закодированную в виде последовательности аминокислот и конформационных модификаций информацию [7]. Этот биологический процесс позволяет влиять на процессы дифференциации, пролиферации и межклеточных взаимодействий [7].

Среди большого числа пептидных биологически активных веществ выделяют: гормонально активные (вазопрессин, окситоцин и т. д.); регулирующие аппетит (лептин, нейропептид Y, эндорфины и т. д.); обладающие противовоспалительным и противоопухолевым (луназин), антиноцицептивным (опиоидные пептиды) влиянием; регулирующие артериальное давление и тонус сосудов (брадикинин, ангиотензин II и т. д.) и процесс пищеварения (желудочный ингибирующий пептид, гастрин и т. д.); участвующие в регуляции процессов запоминания, удержания и воспроизведения информации и связанные с поддержанием общего гомеостаза организма (дельта-сониндуцирующий пептид) [8].

Ряд пептидов обладает нейроцитопротективным эффектом — возможностью защитить нейроны от программируемой гибели (апоптоза) или замедлить этот процесс. Среди них — нейротрофический фактор, принимающий участие в процессах нейрогенеза и синаптогенеза; фактор роста нервов, отвечающий за развитие, дифференцировку и выживание холинергических нейронов; глиальный нейротрофический фактор, который принимает активное участие во взаимодействии нейрона и глии [8]. Все перечисленные вещества входят в состав препарата Ренобрейн ® СМ (далее Ренобрейн), представляющего собой полипептидное лекарственное средство, состоящее из комплекса низкомолекулярных водорастворимых полипептидных фракций, проникающих через гематоэнцефалический барьер. Препарат оказывает ноотропное, нейропротективное, антиоксидантное и тканеспецифическое действие. Механизм действия препарата обусловлен: активацией пептидов нейронов и нейротрофических факторов головного мозга; оптимизацией баланса возбуждающих и тормозных аминокислот, дофамина, серотонина; ГАМК-ергическим воздействием; способностью улучшать биоэлектрическую активность мозга и предотвращать образование свободных радикалов и продуктов перекисного окисления липидов¹. Поскольку применение данного препарата является патогенетически обоснованным у пациентов с цереброваскулярными заболеваниями, нами было проведено исследование, целью которого стало изучение эффективности и безопасности препарата полипептидов коры головного мозга скота (ПКГМС) Ренобрейн у пациентов с ХИГМ.

Материал и методы

На базе четырех исследовательских центров РФ выполнено открытое рандомизированное проспективное сравнительное клиническое исследование, в котором приняли участие 40 пациентов с ХИГМ (МКБ-10: I67.8) в возрасте от 55 до 75 лет включительно, имеющих хотя бы один сосудистый фактор риска развития цереброваскулярной патологии: артериальную гипертензию, ожирение, дислипидемию или атеросклероз. Отбор больных для данного исследования осуществляли на основе критериев включения, невключения и исключения с использованием шкал МоСА (Monreal Cognitive Assessment — Монреальская шкала оценки когнитивных функций), MMSE (Mini-Mental State Examination — Краткая шкала оценки психического статуса) и HDRS (Hamilton Rating Scale for Depression — шкала Гамильтона для оценки депрессии).

Критерии включения: возраст 55–75 лет, установленный диагноз ХИГМ (МКБ-10: I67.8); скомпенсированность сосудистых факторов риска на момент проведения исследования; наличие признаков сосудистого поражения мозга по данным МРТ головного мозга (протокол STRIVE); подписанное информированное согласие участвовать в клиническом исследовании.

Критерии невключения: наличие аллергии/непереносимости любого из компонентов изучаемого препарата; прием лекарственных средств, имеющих антигипоксические, антиоксидантные или иные вазоактивные/метаболические влияния; выраженное нарушение когнитивных функций (менее 25 баллов по шкале МоСА и менее 24 баллов по шкале MMSE); нарушение когнитивных функций вследствие дисметаболических состояний, нейродегенеративных заболеваний и других болезней, сопровождающихся поражением центральной нервной системы; острое нарушение мозгового кровообращения, инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия в течение одного года до скрининга; воспалительные, демиелинизирующие заболевания головного мозга во время скрининга или в анамнезе; психические, в том числе депрессивное расстройство (по шкале HDRS ≥14 баллов); онкологические или соматические заболевания в стадии декомпенсации, ухудшающие прогноз или угрожающие жизни пациента; беременность, период лактации; лекарственная зависимость, алкоголизм или наркомания; неспособность пациентов следовать инструкциям врача и продолжать рекомендуемую терапию; участие в других клинико-фармакологических исследованиях менее чем за 30 дней до лечения.

Критерии исключения: невозможность или отказ пациента следовать требованиям данного исследования; возникновение нежелательного явления, требующего отмены исследуемого препарата; желание пациента досрочно завершить исследование по любой причине.

Для объективизации выраженности клинических симптомов использовали общепринятые международные опросники для оценки когнитивных и функциональных нарушений: шкалы МоСА, MMSE, HDRS, тесты Шульте и DSST (Digit Symbol Substitution Test — тест замены цифровых символов), шкалу астенического состояния (ШАС) и анкету оценки качества жизни SF-36 (Short Form). Все пациенты также проходили МРТ головного мозга (последовательности Т₁, Т₂, FLAIR и SWI) с использованием стандартного протокола описания сосудистых изменений — STRIVE (STandards for ReportIng Vascular changes on nEuroimaging) [9].

После скрининга пациентов на основе критериев включения, невключения и исключения с использованием шкал MoCa, MMSE и HDRS (визит 1) и выполнения МРТ головного мозга с последующим клинико-неврологическим обследованием (сбор жалоб, анамнеза, осмотр, оценка неврологического статуса и тестирование с помощью шкал, тестов или анкет: Шульте, DSST, ШАС, SF-36) проводилось разделение на 2 группы методом случайных конвертов, после которого пациенты обеих групп начинали терапию. Пациенты основной группы (n=20) получали стандартную терапию основного заболевания (антигипертензивные, антиагрегантные, гиполипидемические лекарственные средства) и курс препарата Ренобрейн по 10 мг 1 р/сут внутримышечно ежедневно в течение 10 дней. Пациенты контрольной группы (n=20) получали только стандартную терапию имеющегося основного заболевания, которую должны были принимать строго в соответствии с предписаниями. Период наблюдения всех пациентов составил 30–32 дня, по завершении его на визите 2 осуществлялось клинико-неврологическое обследование, включающее тестирование с помощью шкал, тестов и анкет: Шульте, DSST, ШАС, SF-36, а также анализ динамики жалоб пациентов после окончания исследования и оценку удовлетворенности терапией.

Работа выполнена в соответствии с этическими нормами Хельсинкской декларации и утвержденными приказом Минздрава России (№ 266 от 19.06.2003) правилами клинической практики в Российской Федерации. Все пациенты, включенные в исследование, подписали протокол информированного согласия.

Статистическая обработка полученных данных проводилась при помощи программы Statistica 10 for Windows. Проводился дисперсионный анализ (ANOVA) с использованием двухфакторных и однофакторных моделей. Применялись параметрические и непараметрические методы статистики с использованием критериев Стьюдента и Уилкоксона соответственно. При определении значимости различий величина p<0,05 принималась за статистически значимый результат.

Результаты исследования

По исходным демографическим, клиническим характеристикам и результатам проведенного МРТ головного мозга группы пациентов с ХИГМ были сопоставимы (табл. 1).

Все пациенты, участвующие в данном исследовании, предъявляли жалобы на КН той или иной степени — повышенную утомляемость при выполнении умственной и физической работы, нарушение концентрации внимания и сосредоточенности, как и переключения с одной деятельности на другую, забывчивость по сравнению с имеющимися ранее возможностями, причем выраженность КН не достигала степени дементных расстройств, что подтверждалось при помощи шкал МоСА и MMSE и не было связано с наличием психических, в том числе депрессивных, нарушений согласно шкале HDRS.

Сравнительный анализ КН у пациентов обеих групп через 30–32 дня (визит 2) продемонстрировал у пациентов основной группы статистически значимое (p<0,05) улучшение показателей скорости обработки информации и исполнительных функций, рабочей памяти, концентрации и поддержания внимания (в тесте DSST), как и скорости переключения, возможности удержания и объема внимания (в тесте Шульте) по сравнению с исходными данными (рис. 1). Важно отметить, что при сравнении у пациентов обеих групп на визите 2 показателей когнитивного тестирования (результаты теста Шульте), в зависимости от имеющихся в анамнезе эпизодов COVID-19 (1 и 2 раза), была обнаружена статистически значимая положительная динамика именно в основной группе по сравнению с исходными данными (рис. 2).

Оценка выраженности астенических проявлений с использованием ШАС продемонстрировала через 30–32 дня от начала терапии достоверно лучшие показатели по сравнению с исходными данными у пациентов основной группы: 81,9 и 61,5 балла соответственно по сравнению с аналогичными в контрольной группе: 82,15 и 68,9 балла соответственно. Следует отметить, что через 30–32 дня от начала терапии представленность умеренно выраженных астенических проявлений по ШАС в основной группе составила лишь 15%, тогда как в контрольной группе — 40%. Таким образом, у пациентов основной группы наблюдалось статистически значимое уменьшение выраженности физических и психических астенических проявлений.

Исследование качества жизни с использованием шкалы SF-36 продемонстрировало более выраженную положительную динамику через 30–32 дня от начала терапии по сравнению с исходными данными у пациентов основной группы: 27,2 и 35,6 балла соответственно по сравнению с аналогичными в контрольной группе: 27,5 и 32,9 балла соответственно (рис. 3).

Как видно из таблиц 2 и 3, у пациентов основной группы после окончания исследования ранее наблюдавшиеся симптомы не отмечены (20%) или возникали редко (65%), тогда как в контрольной группе у половины пациентов они имели место так же часто (50%). Эффект проведенной терапии через 30–32 дня большинство пациентов основной группы оценивали как хороший и отличный (85%). У пациентов контрольной группы эти показатели были более скромными, причем половина пациентов считали, что терапия имела недостаточный эффект.

Важно заметить, что прием препарата Ренобрейн не сопровождался побочными и нежелательными явлениями ни у одного пациента основной группы.

Обсуждение

В настоящем исследовании показано, что препарат Ренобрейн является безопасным и эффективным лекарственным средством и хорошо переносится пациентами с ХИГМ. Применение данного препарата в дополнение к стандартной терапии у пациентов с хроническим сосудистым поражением головного мозга способствует достоверному улучшению когнитивных функций (объем, скорость переключения, концентрация и поддержание внимания, рабочая память, скорость обработки информации, исполнительные, нейродинамические и регуляторные функции), повышению толерантности к физическим нагрузкам, снижению психической утомляемости и улучшению качества жизни.

Произошедшие на фоне лечения препаратом ПКГМС положительные изменения, вероятно, связаны с ГАМК-ергическим влиянием, нормализацией взаимоотношений возбуждающих и тормозных аминокислот и медиаторов (дофамин, серотонин) в центральной нервной системе, это приводит к функциональному восстановлению нейрональных церебральных систем, в том числе фронтостриарных связей [10].

Заключение

Опыт многолетнего применения лекарственных средств на основе низкомолекулярных водорастворимых полипептидных фракций имеет весомую доказательную базу, что, несомненно, расширяет возможности их эффективного использования в терапии пациентов с хронической цереброваскулярной патологией. Данные, полученные в новых клинических исследованиях, позволяют безопасно и эффективно применять пептидные биологически активные вещества при хроническом прогрессирующем церебральном поражении, улучшая когнитивное функционирование и качество жизни пациентов.

Учитывая нейротрофическое действие препарата Ренобрейн наряду с высоким профилем безопасности, можно рекомендовать повторные курсы терапии и более широкое использование у пациентов с сосудистым поражением головного мозга или ХИГМ.

¹ Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Ренобрейн® СМ. (Электронный ресурс.) URL: https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=d3cf2f3b-f317-4ca2- 93aa-adbb9ad2a92b (дата обращения: 15.09.2023).

Сведения об авторах:

Екушева Евгения Викторовна — д.м.н., профессор, заведующая кафедрой нервных болезней и нейрореабилитации Академии постдипломного образования ФГБУ ФНКЦ ФМБА России; 125371, Россия, г. Москва, Волоколамское ш., д. 91; старший научный сотрудник лаборатории «Проблемы старения» НИУ «БелГУ»; 308015, Россия, г. Белгород, ул. Победы, д. 85; ORCID iD 0000-0002-3638-6094.

Войтенков Владислав Борисович — к.м.н., заведующий отделением функциональных методов диагностики ФГБУ ДНКЦИБ ФМБА России; 197022, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Профессора Попова, д. 9; доцент кафедры нервных болезней и нейрореабилитации Академии постдипломного образования ФГБУ ФНКЦ ФМБА России; 125371, Россия, г. Москва, Волоколамское ш., д. 91; ORCID iD 0000-0003-0448-7402.

Контактная информация: Екушева Евгения Викторовна, e-mail: ekushevaev@mail.ru.

Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Конфликт интересов: отсутствует.

Статья поступила: 19.07.2023.

Поступила после рецензирования: 11.08.2023.

Принята в печать: 05.09.2023.

About the authors:

Evgenia V. Ekusheva — Dr. Sc. (Med.), Professor, Head of the Department of Neurological Diseases and Neurorehabilitation, Academy of Postgraduate Education of the Federal Scientific and Clinical Center of the Federal Medical Biological Agency of Russian Federation; 91, Volokolamskoe road, Moscow, 125371, Russian Federation; Senior Researcher at the Laboratory «Problemy Starenia», Belgrad State University; 85, Pobedy Str., Belgorod, 308015, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-3638-6094.

Vladislav B. Voitenkov — C. Sc. (Med.), Head of the Department of Functional Diagnostic Methods, Pediatric Research and Clinical Center for Infectious Diseases under the Federal Medical Biological Agency; 9, Professor Popov str., St. Petersburg, 197022, Russian Federation; associate professor of the Department of Neurological Diseases and Neurorehabilitation, Academy of Postgraduate Education of the Federal Scientific and Clinical Center of the Federal Medical Biological Agency of Russian Federation; 91, Volokolamskoe road, Moscow, 125371, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-0448-7402.

Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.

There is no conflict of interest.

Received 19.07.2023.

Revised 11.08.2023.

Accepted 05.09.2023.