Эректильные расстройства: особенности клиники и современные методы лечения

М. И. Ягубов, доктор медицинских наук
Н. Д. Кибрик, доктор медицинских наук, профессор
ФГБУ МНИИ психиатрии МЗ РФ, Москва

Благополучие в интимной сфере является одним из важнейших критериев качества жизни человека, что связано с особой личностной значимостью сексуальных отношений для большинства людей. Неспособность к полноценной половой жизни является одной из самых сильных эмоциональных травм. Широкая распространенность сексуальных дисфункций, влияние на демографические показатели и их негативные социально-психологические последствия определяют актуальность и практическую значимость поиска наиболее эффективных методов их лечения.

Сексуальное здоровье — очень важная составляющая эмоционального и физического здоровья любого человека. Любое неблагополучие в сфере сексуальных отношений, более чем какое-либо другое заболевание, воспринимается как серьезный социальный дефект. Это создает предпосылки для формирования социально обусловленной мотивации возникновения разнообразных психических расстройств при появлении сексуальных нарушений. Половая функция может рассматриваться как личностная ценность человека, а степень и глубина сексуальной дезадаптации и невротической реакции при этом тесно связана с ее значимостью для данного человека. Формирование тех или иных эмоциональных реакций определяется типологическими особенностями больных, их возрастом и характером супружеских взаимоотношений. Практически любое сексуальное расстройство при длительном течении обрастает теми или иными невротическими проявлениями (тревожно-фобическими, тревожно-депрессивными и т. п.). Причем невротическая симптоматика может быть столь выражена, что становится доминирующей в клинической картине полового расстройства.

В структуре сексуальных нарушений эректильная дисфункция занимает ведущее место как по частоте возникновения, так и по социальной значимости. Наибольшее число случаев обращения мужчин за сексологической помощью связано с эректильными дисфункциями. Частота расстройств эрекции увеличивается с возрастом, составляя от 5% до 8% у молодых мужчин и достигая 75–80% к 80 годам [1]. По данным ВОЗ каждый десятый мужчина старше 21 года страдает расстройством эрекции, а каждый третий мужчина старше 60 лет вообще не способен выполнить половой акт. Причины расстройств эрекции весьма многочисленны и связаны с нарушениями различных систем, обеспечивающих генитальные реакции (психической сферы, нервной, эндокринной, мочеполовой, сосудистой), или их сочетанием. Органические (биологические) факторы в этиологии эрекционных дисфункций по различным оценкам составляют от 20–25% до 50–60%, а их удельный вес заметно возрастает у мужчин старше 40–45 лет [2, 3].

Лечебно-реабилитационные мероприятия, проводимые пациентам с сексуальными дисфункциями, в большинстве случаев носят комплексный характер и предполагают использование фармакотерапии. Применение лишь одного из методов терапии чаще всего увеличивает продолжительность и снижает эффективность лечения. В связи с чем целесообразно сочетанное и последовательное их применение, с учетом основных патогенетических механизмов их формирования [4–7]. Выбор лекарственных средств определяется причиной расстройства, характером его течения, возрастом пациентов, сопутствующей соматической либо психической патологией.

Клинические особенности и лечебно-реабилитационные мероприятия при психогенных и васкулогенных эректильных расстройствах

В формировании психогенных эректильных расстройств прослеживается системное взаимодействие ряда негативных факторов [4–9, 12]. В их числе повторные сексуальные неудачи, первоначально обусловленные ситуационными факторами. Среди них наиболее часто выступают неблагоприятные условия для проведения полового акта в связи с невозможностью полного уединения или опасениями быть застигнутыми врасплох приходом других лиц, постабстинентная ускоренная эякуляция, страх перед нежелательной беременностью партнерши, физическая усталость и психическое переутомление, алкогольное опьянение и др. Нередко сексуальные срывы возникают после межличностных конфликтов в паре, неадекватного поведения женщины, которая открыто проявляет недовольство партнером либо ведет себя подчеркнуто холодно. У этих мужчин в переживаниях, после сексуальной неудачи превалируют болезненные воспоминания о предшествующих сексуальных неудачах, навязчивые опасения по поводу своей способности удовлетворить женщину, тревога и страх перед возможной неудачей при половой близости из-за потери эрекции либо ускоренной эякуляции.

В ряду характерологических особенностей лиц с психогенными эректильными дисфункциями преобладают черты тревожной мнительности, нерешительность, заниженная самооценка, повышенная склонность к самоанализу, чрезмерная ответственность за успешное осуществление полового акта для поддержания собственного престижа или из-за желания «максимально» удовлетворить женщину, нереалистичные убеждения и установки в отношении половой жизни и собственных сексуальных возможностей, склонность к восприятию любого неуспеха в сексуальной жизни как катастрофического по своим последствиям. Чаще всего при этом выявляется слабая или ослабленный вариант средней половой конституции, свидетельствующие о исходной дефицитарности нейрогуморального обеспечения половой сферы, которое предрасполагает к возникновению сексуальной дезадаптации.

Расстройства эрекции, впервые возникнув под влиянием ситуационных факторов, ведут к гиперконтролю интимного сближения, который способствует нарушению естественного течения полового акта и тем самым провоцирует новые сексуальные срывы. В свою очередь, повторные неудачи при попытках коитуса вызывают у таких мужчин навязчивые опасения оказаться несостоятельными при очередной близости, которые достигают своего максимума в интимных ситуациях, формируя своего рода «порочный круг». Отсутствие регулярной половой жизни и доброжелательных партнерских отношений у личностей тревожного и эмоционального типа с характерной для них нерешительностью и неуверенностью делают их уязвимыми в любой непривычной ситуации с большой вероятностью возникновения функциональных расстройств и болезненного реагирования на это.

Васкулогенные эректильные расстройства, изначально связанные с недостаточностью артериального кровоснабжения кавернозных тел и нейропатией, наблюдаются у лиц с ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью, сахарным диабетом, облитерирующим эндартериитом. Нарушения генитального кровотока обусловлены преимущественно атеросклеротическим поражением сосудов, что может быть зарегистрировано допплерографией.

Клинически выраженные сексуальные расстройства развиваются еще на ранних этапах сосудистого заболевания, чему способствуют невротическая фиксация пациентов на половой сфере и ухудшение партнерских отношений [2, 5–7]. Даже с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения гениталий и сопутствующими невротическими расстройствами гораздо легче нарушается эрекция непосредственно в момент интимной близости, отчетливо сокращается продолжительность коитуса и нередко возникает «ложная анэякуляция» (из-за ослабления эрекции во время фрикций с отказом пациентов от любых попыток завершить коитус). В ряде случаев по психогенным механизмам, связанным с аффективной патологией, происходит вторичное снижение либидо. В отличие от чисто васкулогенных половых расстройств указанная симптоматика быстро прогрессирует, усугубляя сексуальную дисгармонию в паре, что, в свою очередь, способствует углублению, а в ряде случаев и генерализации невротических расстройств в форме синдрома тревожного ожидания сексуальной неудачи с нарастанием сексуальной дезадаптации пациентов на фоне умеренного снижения генитального кровотока. В числе необходимых условий развития психопатологических нарушений у этих больных выступает ряд сочетанно взаимодействующих факторов: постепенное снижение качества эрекций, обусловленное прогрессирующим ухудшением генитального кровотока; повторяющиеся фиаско; частые упреки со стороны партнерши и супружеские конфликты; стремление мужчины любой ценой соответствовать установленным для себя стандартам в половой жизни без учета возраста и состояния здоровья; характерологические особенности (тревожно-мнительные черты) и слабая половая конституция.

Невротическая симптоматика в виде тревожно-фобических нарушений у лиц с эректильными расстройствами преимущественно возникает лишь в контексте интимных отношений, проявляясь ослаблением либо отсутствием эрекции при интроитусе и/или ускоренной эякуляцией, тревожным ожиданием или страхом новых неудач при половом акте и возможных упреков партнерши в сочетании с вегетативными нарушениями (учащенное сердцебиение, повышенная потливость, ощущение дурноты и др.) и навязчивыми мыслями о собственной сексуальной неполноценности и снижением самооценки. Если основной симптом синдрома тревожного ожидания сексуальной неудачи — навязчивое опасение нового «срыва» достигает степени уверенности в собственной неполноценности, формируется коитофобия, резко ограничивающая либо исключающая половые контакты. При длительном течении коитофобии происходит вторичное снижение либидо, изменяется поведение пациентов [7, 9, 10].

У части больных невротические расстройства уже не ограничиваются ситуациями, непосредственно связанными с сексуальным функционированием, способствуя нарастанию явлений психической дезадаптации в виде депрессивных проявлений. Это свидетельствует о весьма высоком уровне психотравматизации, обусловленном половой дисфункцией, что, в свою очередь, приводит к прорыву индивидуального барьера психической адаптации и генерализации невротических нарушений. Они квалифицируются как расстройства адаптации, поскольку имеющаяся у больных психопатологическая симптоматика самым непосредственным образом связана с нарастающими проблемами в половой жизни. Расстройство адаптации проявляются пролонгированной депрессивной реакцией или смешанной тревожной и депрессивной реакцией. К особенностям расстройств адаптации у данного контингента больных следует отнести сочетание собственно тревожной и/или депрессивной симптоматики и навязчивых опасений сексуальной неудачи, страхов перед интимной близостью, ипохондрических переживаний сексуального содержания, реже — конфликтного, агрессивного поведения в сочетании со злоупотреблением алкоголем.

Первый этап лечебно-реабилитаци­онных мероприятий включает в основном психотерапевтическую работу и направлен на устранение причин, приведших к сексуальной дезадаптации [4, 5, 7, 9]. Задержка психосексуального и соматосексуального развития, наблюдающаяся у основной части больных, приводит к нарушению коммуникаций с лицами противоположного пола. У них складывается весьма узкий и ригидный поведенческий репертуар, используемый при контактах с лицами противоположного пола, возникают затруднения при попытках познакомиться с понравившейся женщиной, ухаживать за ней, выражать свои чувства и желания, наконец, вступить с ней в интимную связь. Сексуальные расстройства в начале половой жизни были характерны для мужчин с задержкой психосексуального развития. Неудачи, преследующие пациентов с первых половых актов, прежде всего, были связаны с трудностями коммуникации из-за отсутствия необходимых навыков общения с противоположным полом. В связи с этим основная часть этих больных не состояли в браке и не имели регулярной половой жизни. Поэтому в начале лечебных мероприятий у этих пациентов формировали адекватные представления об интимных отношениях и выборе потенциальной сексуальной партнерши. Совместно с пациентом обсуждали основные критерии наиболее подходящего партнера (с учетом индивидуальной привлекательности женщины, особенностей характера, а не ее сексуальной доступности), вырабатывали оптимальную для него модель поведения на всех этапах сближения (от первого знакомства и платонического ухаживания до эротических ласк и полового акта). Практическая реализация модели интимного сближения осуществляется пациентами постепенно, на протяжении ряда встреч с женщиной.

У больных с конфликтными отношениями в браке используются техники супружеской терапии, включающие пояснение и видоизменение характера коммуникаций между супругами, исследование и сопоставление взаимных ожиданий и разногласий в паре, сосредоточение супругов на наиболее значимых проблемах в отношениях и возможных путях их решения, изменение стиля поведения, то есть обучение партнеров более эффективному взаимодействию.

На втором этапе лечебно-реабилитационных мероприятий для усиления сексуальной активности в первой половине дня назначаются общетонизирующие и стимулирующие средства [7, 9]. С этой целью применяется один из поликомпонентных адаптогенных средств (Спеман, Тентекс форте, Цыгапан, Геримакс) в сочетании с поликомпонентными витаминными препаратами и метаболическими средствами (Энерион, Тестис композитум). Лишь на данном этапе оправдано назначение тонизирующих средств, так как их применение на первом этапе лечения без разрешения внутриличностных и межличностных проблем и создания адекватного представления о природе возникшего расстройства приводит к дополнительной фиксации на сексуальных проявлениях — «ожиданию эффекта терапии», усилению тревожной симптоматики и усугублению как психического состояния, так и сексуальных нарушений.

Третий этап лечебно-реабилитаци­онных мероприятий направлен на сексуальную реадаптацию пар. С этой целью применяются методы когнитивно-поведенческой терапии, включающие секстерапевтические рекомендации с учетом индивидуальных особенностей больных и парт­нерской ситуации. Для устранения тревожного гиперконтроля пациентов за состоянием половой сферы в интимных ситуациях и выведения из привычного для них состояния наблюдателя при попытках совершить коитус, применяются техники «мануального моделирования иммиссии», «парадоксальной интенции», «мнимого запрета».

При недостаточности психотерапевтических мероприятий для коррекции тревожной и вегетативной симптоматики применяется за неделю до возобновления сексуальных контактов (в течение 10–14 дней) или ситуационно за 1–2 часа до полового акта один из следующих транквилизаторов: гидроксизин, тофизопам, медазепам.

Для успешного возобновления сексуальных контактов (в основном пациентам, которым не удается начать половую жизнь из-за отсутствия постоянной партнерши) за 1 час до предполагаемого полового акта назначается комбинация препаратов из 12,5 мг силденафила цитрата (вдвое меньше минимальной терапевтической дозы) и 1 таблетки Викалин (Викаир) (Патент на изобретение № 2345778 от 26.04.2007 «Способ лечения расстройств эрекции у мужчин». Автор Ягубов М. И.) [11]. Данный способ позволяет в 2–4 раза снизить дозу дорогостоящего препарата, обеспечить необходимый терапевтический эффект (за счет дополнительного сосудорасширяющего действия келлина, корневища аира и простагландинов, синтезирующихся под воздействием препаратов висмута), во многих случаях без побочных явлений. При недостаточной эффективности приема силденафила цитрата по указанной методике назначается один из ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа в терапевтических дозах (силденафил цитрат в дозе 25–100 мг, варденафил гидрохлорид в дозе 5–20 мг, тадалафил в дозе 20 мг). Для предупреждения и купирования побочных явлений, практически всегда возникающих на фоне приема этих средств в указанных дозировках, нами предложено одновременное введение 1 таблетки (120 мг) препарата Де-Нол (Патент на изобретение № 2345763 от 26.04.2007 «Способ купирования и предупреждения побочных сердечно-сосудистых явлений при применении ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа для лечения расстройств эрекции у мужчин». Автор Ягубов М. И.) [11]. Некоторым пациентам, в особенности лицам, имеющим заболевания желудочно-кишечного тракта, вместо приема указанной в предыдущих патентах комбинации препаратов, силденафил цитрат назначается в дозе 12,5 мг сублингвально (что позволяет снизить дозу и обеспечивает быстроту наступления терапевтического эффекта) за 15 минут до предполагаемого полового акта (Патент на изобретение № 2411036 от 10.03.2009 «Способ терапии расстройств эрекции у мужчин». Автор Ягубов М. И.) [11]. Преимущество сублингвального приема заключается в быстром попадании препарата в венозное кровообращение и затем в артериальное, минуя желудочно-кишечный тракт и печень, где высокий процент вещества разрушается.

Описанные лечебно-реабилитацион­ные мероприятия больных с психогенными эректильными расстройствами при их длительности от 1 до 2 месяцев (в среднем 1,5 + 0,4 месяца) позволяли нам достичь положительных результатов в 90% случаев и включали как восстановление сексуальной активности, так и улучшение семейно-сексуальных отношений и редукцию психопатологической симптоматики.

Принцип лечебно-реабилитационных мероприятий у больных с соматогенными сексуальными дисфункциями несколько отличался от такового у больных с ситуационно обусловленными сексуальными дисфункциями. Первый этап лечебно-реабилитационных мероприятий был направлен на нормализацию внутрисемейных отношений и коррекцию реактивно возникшей невротической симптоматики с созданием положительной терапевтической установки.

На втором этапе больным была проведена интенсивная терапия вазоактивными препаратами. С этой целью больным курсовым приемом (4–6 недель) назначается комбинация одного из ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа в малых дозах — силденафила цитрата 10 мг, тадалафила 3 мг с одним из следующих сосудотропных средств — папаверин гидрохлорид 40 мг, пентоксифиллин 100 мг, позволяющих усилить их сосудорасширяющий эффект (Патент на изобретение № 2318516 от 11.04.2006 «Способ лечения эректильной дисфункции у мужчин». Авторы Ягубов М. И., Кибрик Н. Д.) [11]. Данный способ позволяет за счет снижения дозы применять эти дорогостоящие средства курсовым приемом и без побочных эффектов.

Впервые в сексологической практике нами предложено применение нейропептида Даларгин в терапии сексуальных дисфункций у мужчин (Патент на изобретение № 2180591 от 20.04.2002 «Средство для лечения сексуальных дисфункций у мужчин». Авторы Ягубов М. И., Кибрик Н. Д.) [11]. Препарат назначается в дозе 2 мг в сутки внутримышечно в течение 3–4 недель. За счет антиастенического, сосудорасширяющего и стимулирующего действия Даларгина у пациентов улучшается эрекция и повышается половое влечение и сексуальная предприимчивость.

Одним из новых методов фармакотерапии этих больных является применение Де-Нола (Патент на изобретение № 2180223 от 10.03.2002 «Средство для лечения расстройства эрекции у мужчин». Авторы Кибрик Н. Д., Решетняк Ю. А., Ягубов М. И.) [11]. Положительное его действие на эректильную функцию обусловлено усилением синтеза эндогенных простагландинов, способствующих расширению сосудов. Препарат назначают в дозе 0,36 г в сутки в течение 3–4 недель.

Больным со снижением чувствительности в области половых органов назначают одно из средств, действующих в области периферических нервов: Реминил или Нейромидин. Включение в комплекс лечебных мероприятий локальной декомпрессии (ЛОД) повышает эффективность терапии. Помимо этого, больным с устойчивой аффективной симптоматикой назначаются транквилизаторы — алпразолам или антидепрессанты — тразадон или миансерин.

Третий этап терапевтических мероприятий направлен на сексуальную реадаптацию пары, на оптимальное взаимодействие сексуальных партнеров. С учетом достигнутого в ходе терапии улучшения сексуальной функции уточняется оптимально-индивидуальный режим интимной близости и разнообразие позиций с учетом соматического состояния. Партнерскую пару ориентируют на видоизменение прежнего сексуального стереотипа, в частности, увеличение продолжительности и расширение диапазона приемлемости ласк.

Лечебно-реабилитационные мероприятия больных с васкулогенными эректильными расстройствами продолжаются от 2 до 3 месяцев. По нашим данным разной степени улучшения сексуальной функции можно достичь примерно в 60% случаев при наличии доброжелательных партнерских отношений.

Таким образом, применение новых методов терапии сексуальных дисфункций позволяет повысить эффективность комплексных лечебно-реабилитационных мероприятий, минимизировать побочные явления фармакотерапии, существенно сократить материальные и временные затраты на лечение, добиться супружеской и сексуальной гармонии в паре, стабильности брачных отношений, предотвратить развитие невротических и аффективных расстройств, улучшить работоспособность и репродуктивные возможности, что способствует повышению качества жизни населения и демографических показателей в стране.

Литература

1. Masters W., Johnson V., Kolodny R. Основы сексологии. М.: Изд. «Мир», 1998. 692 с.
2. Кротовский Г. С., Герасимов В. Б., Доморацкий В. А. Синдромы сосудистой недостаточности эрекционной составляющей. В кн.: Сексопатология: Справочник / Под ред. Васильченко Г. С. М.: Медицина, 1990. С. 499–510.
3. Eardley Р. Imaging for erectile dysfunction // Current Opinion in Urology. 2002. Vol. 12. P. 143–147.
4. Васильченко Г. С. (ред.). Справочник. М.: Медицина, 1990. 576 с.
5. Доморацкий В. А. Медицинская сексология и психотерапия сексуальных расстройств. М., 2009. 470 с.
6. Кибрик Н. Д., Ягубов М. И. Сексологические аспекты эректильной дисфункции и методы ее коррекции // Сексология и сексопатология. 2004, № 1, с. 9–12.
7. Ягубов М. И. Клинико-динамические особенности и комплексная патогенетическая терапия сексуальных дисфункций у мужчин с психическими расстройствами непсихотического уровня. Автореф. докт. диссертации. М., 2006. 53 с.
8. Кибрик Н. Д., Ягубов М. И. Сексуальная дисфункция, не обусловленная органическими болезнями или нарушениями. В кн.: Психиатрия: Национальное руководство. Краткое издание / Под ред. Ю. А. Александровского, Т. Б. Дмитриевой, В. Н. Краснова, Н. Г. Незнанова, В. Я. Семке, А. С. Тиганова. М., 2012. С. 573–583.
9. Фарафонтов С. А., Ягубов М. И. Особенности клиники и терапии психогенных расстройств эрекции у мужчин // Российский психиатрический журнал. 2007, № 5, с. 54–60.
10. Ягубов М. И., Кан И. Ю. Клинико-психопатологические особенности и терапия расстройств полового влечения. Методические рекомендации. 2011. 21 с.
11. Ягубов М. И., Кибрик Н. Д. Новые методы терапии сексуальных дисфункций. Методические рекомендации. 2011. 26 с.
12. Кибрик Н. Д.., Ягубов М. И., Кан И. Ю. Эректильные дисфункции в клинике соматоформных расстройств // Лечащий Врач. 2011. № 5. С. 28–33.

Статья опубликована в журнале Лечащий Врач