Роль тревожных расстройств у пациентов с сердечно-сосудистой патологией, перенесших COVID-19 | Филиппов Е.В.

Введение

Болезни системы кровообращения (БСК) — одна из наиболее частых причин смертности в РФ. В 2020 г., по данным Росстата, их вклад в общую смертность составил 43,9% [2]. Лечение и профилактика БСК являются одной из наиболее актуальных проблем здравоохранения. На сегодняшний день проведено большое количество исследований, в которых изучали взаимосвязь между тревогой и неблагоприятными исходами у пациентов, в том числе сердечно-сосудистыми, включая смертность от всех причин. Повышенная тревожность является одной из самых распространенных причин обращения к психиатрам и психотерапевтам. Частота ее встречаемости в течение жизни достигает 29% [1].

Тревога и болезни системы кровообращения

В ряде исследований была оценена связь тревоги с неблагоприятными сердечно-сосудистыми исходами, получены противоречивые результаты. Так, например, в исследовании МЕРИДИАН-РО при оценке исходов за 36 мес. в различных моделях не было показано влияние тревоги на смертность от всех причин, а также на комбинированную конечную точку (смерть по любой причине, нефатальный инсульт, нефатальный инфаркт миокарда, реваскуляризация миокарда) [3]. Исследование ЭССЕ-РФ, которое было проведено в 2011–2012 гг. в РФ, также не выявило ассоциации тревоги со смертностью от всех причин и комбинированной конечной точкой [4]. Однако в крупном метаанализе H.R. Karlsen et al. [1], опубликованном в 2021 г., была продемонстрирована возможная связь тревоги с различными исходами (табл. 1). Так, данный фактор ассоциировался не только с риском развития БСК, но и с сердечно-сосудистой смертностью [1].

В основе развития неблагоприятных исходов у пациентов с тревогой лежат два компонента: биологический и поведенческий. Биологический компонент зависит от выраженности тревоги и депрессии и является триггером развития «новых» негативных эмоций и хронического стресса. Это ведет к развитию соматоформных расстройств и дисрегуляции автономной нервной системы, что в свою очередь способно приводить к увеличению уровня катехоламинов в крови и развитию эндотелиальной дисфункции. В случае хронических и преимущественно психосоциальных стресс-факторов аллостатическая система может быть перегружена гиперактивацией гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси и вегетативной нервной системы с дисрегуляцией артериального давления и уровня кортизола [11]. Кроме того, возникает иммуновоспалительная реакция с выработкой воспалительных цитокинов [12]. Если иммуновоспалительная реакция продолжается в течение длительного времени из-за хронических неблагоприятных факторов (например, рабочего или социального стресса), патофизиологические эффекты могут привести к метаболическим нарушениям (дисрегуляции уровня глюкозы и липидов), метаболическому синдрому, прогрессированию атеросклероза, поддержанию хронического воспаления и в конечном итоге к развитию больших ишемических событий (рис. 1) [13, 14].

Наиболее хорошо изучены патофизиологические механизмы развития неблагоприятных исходов у пациентов с депрессией. В последние годы те же механизмы выявлены у пациентов с тревожными расстройствами [1]. Во время эпизода характерной депрессии, которая сама по себе является одним из основных факторов стресса, гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая ось сильно активизируется; повышение уровня кортизола в сыворотке крови и мочевых производных кортизола указывает на начало противовоспалительных процессов, которые могут способствовать восстановлению нарушенного гомеостаза [15, 16]. Эта хроническая гиперкортизолемия может коррелировать с развитием атеросклероза и отражать еще одно биологическое сходство между депрессией и сердечно-сосудистыми заболеваниями. Действительно, воспалительные пути могут быть вовлечены в связь между эмоциональными нарушениями и сердечными событиями через реакцию стресса. «Воспалительная» гипотеза становится все более убедительной, поскольку маркеры воспаления в крови [17, 18] были обнаружены как при депрессии, так и при сердечно-сосудистых заболеваниях. Параллельно с этим при депрессии и сердечно-сосудистых заболеваниях наблюдается снижение сывороточного уровня ω-3-полиненасыщенных жирных кислот, обладающих противовоспалительными свойствами [19]. Сильный психологический стресс, обусловленный расстройствами настроения, может вызывать хроническое воспаление низкой степени, которое, как известно, связано с ИБС, в том числе за счет дисрегуляции содержания липидов. Например, низкий уровень липопротеинов высокой плотности был связан с депрессивным расстройством [20]. Кроме того, молекулярные и генетические факторы, связанные с окислительным стрессом и клеточным старением, вовлечены в патогенез тревожных и депрессивных расстройств и могут усугублять нарушения сердечной деятельности (рис. 2) [14, 21, 22]. Более того, экспрессия генов, участвующих в защите от окислительного стресса, была повышена у тревожных и депрессивных людей, что демонстрирует связь между интенсивностью тревоги/депрессии и повреждением клеток [22]. Были разработаны эволюционные теории, показывающие, что человеческая геномная система реагирования на неблагоприятные обстоятельства эффективна в управлении острым стрессом, но не хроническим социальным стрессом. Поскольку эта система не приспособлена для борьбы с текущим стрессом, стрессовая реакция не срабатывает и вызывает хроническую воспалительную активацию и метаболические нарушения [23].

Поведенческий компонент представлен увеличением частоты традиционных факторов риска у лиц с тревогой. В исследовании МЕРИДИАН-РО тревога ассоциировалась с ожирением и дислипидемией, а также с целым рядом хронических неинфекционных заболеваний, таких как артериальная гипертензия, ИБС / инфаркт миокарда / инсульт, хронический кашель / бронхит / хроническая обструктивная болезнь легких [3]. Кроме того, необходимо отметить и снижение приверженности терапии у данных пациентов.

Тревога и COVID-19 у пациентов с БСК

Более 235 млн человек переболели или болеют в настоящее время COVID-19. Наличие БСК у пациентов с этим инфекционным заболеванием значительно увеличивает риски, в том числе риски смерти от всех причин. Так, в течение 30 дней после госпитализации, по данным регистра Всемирной федерации сердца (World Heart Federation), погибает 17,3% пациентов. Основные заболевания, с которыми были госпитализированы пациенты с COVID-19: АГ (46,1%), сахарный диабет (СД) (33,8%), ИБС (11,4%), ХСН (4,1%), инсульт в анамнезе (3,5%) [24].

Несмотря на все успехи терапии COVID-19, после выписки из стационара у 34,3% пациентов, перенесших заболевание в легкой форме, сохраняются разнообразные симптомы. Среди лиц с тяжелой формой COVID-19 таких лиц уже 65,7% [25]. Учитывая все это, ВОЗ было опубликовано определение постковидного синдрома [26], т. е. состояния после COVID-19 («post COVID-19 condition»), которое развивается на 3-й месяц от момента манифестации симптомного COVID-19 (длительностью не менее 2 мес.). Симптомы состояния после COVID-19 могут сохраняться после острого заболевания либо возникнуть de novo. Наиболее распространенными симптомами являются утомляемость, одышка и когнитивная дисфункция (более подробный список симптомов представлен в Приложении 2 Дельфийского консенсуса). Как правило, симптомы данного состояния влияют на ежедневную деятельность пациента. Выраженность симптомов может варьироваться, симптомы могут проходить и рецидивировать. Не существует минимального количества симптомов, необходимого для постановки диагноза «состояние после COVID-19» [26]. Следует отметить, что сегодня не выделены предикторы развития постковидного синдрома. Только повреждение легочной ткани более 50% у пациентов и нахождение в реанимации могут рассматриваться как факторы, ассоциированные с развитием данного состояния [25].

Наиболее частыми симптомами постковидного синдрома являются одышка, слабость, боли в суставах, тревога и депрессия и т. д. Частота тревоги у пациентов из разных стран была различной и составила 29–63%. Следует отметить, что тревожным расстройствам могут сопутствовать и другие дисфункции автономной нервной системы, включая синдром постуральной ортостатической тахикардии [27, 28]. Этот синдром характеризуется повышением ЧСС более 30 в 1 мин при переходе из положения лежа в положение сидя или стоя при отсутствии снижения систолического АД более чем 20 мм рт. ст., диастолического АД — более чем на 10 мм рт. ст. Кроме того, COVID-19 ассоциируется с развитием устойчивой синусовой тахикардии с ЧСС более 100 в 1 мин [25]. Следует отметить, что ее наличие существенно ухудшает качество жизни, а также способно провоцировать развитие тахиаритмий, ХСН и ангинозных болей. Направления терапии этих пациентов включают использование анксиолитиков, вегетокорректоров, β-адреноблокаторов и других лекарственных препаратов. В качестве примера терапии постковидного синдрома при сопутствующей АГ представляем собственное клиническое наблюдение.

Клиническое наблюдение

Пациентка, 54 года, перенесла COVID-19, легкое течение, лечилась амбулаторно. В течение 30 дней принимала прямые пероральные антикоагулянты, глюкокортикостероиды не назначались. В анамнезе — гипертоническая болезнь, контролируемая. Постоянно принимает периндоприл 5 мг + индапамид 1,25 мг в сутки. С 14-го дня от начала заболевания заметила сердцебиения при минимальной физической нагрузке и в покое, неясную тревогу, «приливы» 2–3 раза в сутки, развившиеся после перенесенного заболевания, трудности засыпания. Симптомы не уменьшались в течение 3 мес., после чего обратилась к врачу. Самостоятельно принимала препараты магния. На ЭКГ зарегистрирована синусовая тахикардия, без патологических изменений. На ЭхоКГ — аномально расположенная хорда в левом желудочке. Маркеры повреждения миокарда (тропонины, МВ КФК) не повышены, СРБ — в пределах нормы, ТТГ и Т4 — в рамках референсных значений. При клинической оценке: лежа: ЧСС в покое — 106 в 1 мин, АД — 126/80 мм рт. ст., SpO₂ — 98%; стоя: ЧСС в покое — 132 в 1 мин, АД — 130/86 мм рт. ст., SpO₂ — 96%. Установлен диагноз: перенесенный COVID-19, постковидный синдром. Синусовая тахикардия. Гипертоническая болезнь I стадии. Контролируемая АГ. Риск 1. Целевое АД <130/<80 мм рт. ст.

Пациентке был назначен тофизопам 50 мг/сут, метопролол 25 мг 2 раза в сутки. В течение следующих суток вышеуказанные симптомы сохранялись. На фоне очередного «прилива» пациентка самостоятельно начала прием препарата Валосемид на ночь по 30 капель, предварительно растворив его в небольшом количестве воды. На 2-е сутки почувствовала улучшение, сердцебиения уменьшились, «приливы» прекратились. Стала принимать данный препарат 3 р/сут по 20 капель. В течение следующих 4 сут симптомы, включая тревогу, значительно уменьшились, сон нормализовался. При осмотре врачом: лежа: ЧСС в покое — 84 в 1 мин, АД — 120/80 мм рт. ст., SpO₂ — 98%; стоя: ЧСС в покое — 92 в 1 мин, АД — 122/86 мм рт. ст., SpO₂ — 98%. В течение 2 нед. тофизопам и Валосемид отменены, продолжает прием метопролола.

Валосемид — комбинированный препарат (международное непатентованное наименование: фенобарбитал + этилбромизовалерианат), оказывающий седативное, спазмолитическое и снотворное действие, облегчая наступление сна. Препарат используется в качестве успокаивающего и сосудорасширяющего средства при функциональных расстройствах сердечно-сосудистой системы, тахикардии, состоянии возбуждения с выраженными вегетативными проявлениями [29].

Заключение

Сочетание тревоги и БСК может значительно ухудшать качество жизни и прогноз у пациентов, а также увеличивать прямые затраты на их лечение. Таким образом, тревожные расстройства могут ухудшать течение БСК и увеличивать риски неблагоприятных исходов. Ведение пациента с БСК и постковидным синдромом требует комплексного лечения. Валосемид может использоваться в дополнительной терапии у данной группы пациентов в качестве препарата, уменьшающего выраженность тревоги, вегетативных расстройств и нормализующего сон.

Благодарность

Редакция благодарит фармацевтическую компанию ООО «Усолье-Сибирский химико-фармацевтический завод» за оказанную помощь в технической редактуре настоящей публикации