К вопросу о комплексной лучевой диагностике воспалительных заболеваний костей у детей на ранней стадии процесса | Шолохова Н.А., Ольхова Е.Б.

Введение

Скелетно-мышечная система детей и подростков имеет ряд анатомо-физиологических особенностей [1, 2]. Процесс окостенения скелета пролонгирован по времени, в связи с чем соотношение костной и хрящевой ткани изменяется на протяжении всего периода его формирования. Полная оссификация хрящевых структур наступает к 15–18 годам [3–6]. Данным фактом объясняются существенные различия диагностической эффективности различных методов лучевой диагностики скелетно-мышечной системы [7–10]. Метаэпифизарная область, содержащая в своей структуре зону роста кости, отличается богатой капиллярной сетью, способствующей интенсивному развитию воспалительных процессов [11–14].

Лучевые диагносты в педиатрической практике сталкиваются с трудностями выбора алгоритма, позволяющего получить максимальное количество диагностических данных на ранних стадиях воспалительного процесса. Возрастные особенности диктуют необходимость тщательного соблюдения правил ограничения дозы ионизирующего излучения [15–16]. Длительное время ведущими методами диагностики поражения костной ткани выступали рентгенография и компьютерная томография (КТ)
[17–19], однако значительная эквивалентная доза одного исследования диктует необходимость шире использовать методы, не сопряженные с лучевой нагрузкой, такие как ультразвуковое исследование (УЗИ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) [20–23]. В этой связи назрела необходимость изучения и систематизации информации о диагностической эффективности методов лучевой диагностики у пациентов детского возраста с воспалительными заболеваниями костей.

Цель исследования: изучить возможности методов лучевой диагностики при изменениях метафизов и эпифизов костей в ранней стадии воспалительного процесса у детей старше года и подростков.

Материал и методы

Нами был выполнен анализ данных лучевых исследований экстренно обратившихся 76 детей (51 мальчик и 25 девочек) с острым гематогенным остеомиелитом (ОГО). Возраст пациентов — от года до 18 лет с преобладанием мальчиков от 12 до 18 лет (70%). Все пациенты поступили на обследование и лечение в период с 2011 по 2020 г. Критерием включения пациентов в исследование было наличие острой стадии остеомиелитического процесса.

УЗИ выполнялось всем детям на аппарате премиум-класса Voluson E-8. Сканирование метаэпифизарных областей проведено по стандартным методикам, исследование каждого сустава выполнялось из продольных и поперечных доступов с получением информативных сканов. Рентгенография заинтересованной области и прилежащего сустава/суставов выполнена на аппарате Precision 500 D «GE». При первичном обращении выполнялась стандартная рентгенография области предполагаемого поражения в стандартных проекциях. МРТ проводилась на магнитно-резонансном томографе EXCELART Vantage Atlas-X (Toshiba).

Сканирование выполнялось по отработанным методикам с применением анестезиологического пособия у пациентов до 6 лет. КТ была проведена на аппарате Aguilion prime 64 (Toshiba). Контрастное усиление выполнялось гадолинийсодержащим контрастным препаратом. Статистическая обработка данных исследования проведена с помощью методов параметрической статистики. Данный выбор обусловлен достаточным количеством пациентов. Исследование одобрено межвузовским комитетом по этике (протокол от 26.09.2019). Получено информированное согласие родителей или законных представителей, утвержденное в соответствии с проектом исследования.

Результаты и обсуждение

У пациентов преобладали жалобы на боль в конечности с иррадиацией в ниже- и выше лежащий сустав, ограничение движений в заинтересованном сегменте и повышение общей температуры тела. Наряду с этим отмечались явления интоксикации в виде астенического синдрома и повышенной утомляемости. При локализации процесса в нижних конечностях чаще отмечалась хромота. Поражение верхних конечностей было сопряжено с желанием пациента щадить пораженный сегмент и сустав. Самостоятельно в приемное отделение обратились 37% пациентов. Данный факт обусловлен стремительным нарастанием клинической симптоматики и беспокойством родителей по поводу осложнений.

Длительность заболевания на момент обращения в стационар составляла от 1 сут до 14 сут. Трудность установки сроков заболевания сопряжена с большим возрастным диапазоном пациентов. Психоэмоциональные особенности каждой возрастной группы объясняют сложность фиксации сроков начала заболевания. Принято решение точкой отсчета заболевания считать появление жалоб на боль в области пораженного сегмента. Особое значение придавали срокам возникновения общей гипертермии и симптомам интоксикации (рис. 1).

На момент поступления состояние 71 пациента расценено как удовлетворительное, у трех — среднетяжелое, у двух — тяжелое. Большинство (54%) пациентов госпитализированы в отделение гнойной хирургии, 21% — в отделение ортопедии, 13% — в отделение травматологии и ортопедии. Необходимо отметить, что у 12% детей превалировали симптомы общей интоксикации, на основании которых они были направлены в отделения инфекционного профиля. В анализах крови симптомы общей интоксикации: лейкоцитоз (95%), повышение содержания тромбоцитов (67%), С-реактивного белка (71%) и D-димера (71%), снижение содержания гемоглобина (40%). В условиях приемного отделения произведены стандартная рентгенография (76/76, 100%) и УЗИ (76/76, 100%).

При первичном УЗИ заинтересованной области в большинстве случаев были выявлены мягкотканные компоненты патологического процесса: отек параоссальных мягких тканей определялся в 75% случаев, структурные изменения сустава, самым частым из которых был синовит, — в 78,9%, выпот в суставе — в 57,9%.

Стандартная рентгенография выполнялась в методологически обоснованных проекциях для каждой анатомической области и имела ограниченную возможность в выявлении деструктивных изменений костной ткани на ранних стадиях патологического процесса (6,6%). Метод позволил оценить косвенные признаки: слоистость структуры зоны роста (72,1%), регионарный остеопороз (75%), в ряде случаев была визуализирована линейная периостальная реакция (19,7%) (рис. 2). Данные рентгеносемиотики в совокупности с данными УЗИ и клинико-лабораторными отклонениями служили показанием к выполнению МРТ.

МРТ позволила выявить максимальное количество семиотических признаков ОГО, наиболее значимыми из которых были: трабекулярный отек костного мозга (100%), изменение надкостницы (96,1%) и экстраоссальные изменения (98,5%) (см. рис. 2).

КТ была выполнена 26 пациентам с мультифокальной формой заболевания, а также в поздней стадии воспалительного процесса с целью предоперационного планирования. Тем не менее деструкция костной ткани имела место только у 32,7% пациентов при изменениях зоны роста кости (81,0%). У пациентов с анамнезом активной симптоматики более 14–15 дней, наряду с вышеописанными семиотическими признаками, визуализированы секвестры (55,3%) и свищевые ходы (31,3%).

Подробный анализ диагностических возможностей методов лучевой диагностики при острых воспалительных процессах представлен в таблице 1.

Заключение

Полученные результаты позволили систематизировать информацию о диагностической эффективности методов лучевой диагностики при острых поражениях метафизов и эпифизов костей в ранней стадии воспалительного процесса у детей старше года и подростков. Анализ данных лучевых исследований показал высокую диагностическую эффективность МРТ на ранних стадиях воспалительного процесса. Этот период заболевания характеризуется рентгенонегативной диагностической стадией в силу отсутствия этапа деструкции кости. В то же время МРТ позволяет визуализировать экстра и/или интрамедуллярные изменения уже на 3–5-й день от начала активной симптоматики.

Наибольшая информативность отмечена при применении МРТ и УЗИ. Стандартная рентгенография имела меньшую диагностическую эффективность на ранних стадиях процесса в силу длительности рентгенонегативного периода заболевания. КТ выполняется при отрицательной клинической картине и наличии признаков массивной деструкции костной ткани на контрольной МРТ. Высокая лучевая нагрузка КТ обоснована на поздних стадиях воспалительного процесса у пациентов с тяжелым течением заболевания, а также на этапах предоперационного планирования.

Ранняя лучевая диагностика позволила начать специальную терапию на стадии, когда стандартные рентгенограммы не отражали деструктивных процессов костной ткани, и это обусловило в большинстве случаев благоприятный исход заболевания.

Сведения об авторах:

Шолохова Наталия Александровна — к.м.н., доцент кафедры лучевой диагностики ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России; 127473, Россия, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1; заведующая отделением лучевой диагностики ГБУЗ «ДГКБ св. Владимира ДЗМ»; 107014, Россия, г. Москва, Рубцовско-Дворцовая ул., д. 1/3, корп. 8; ORCID iD 0000-0002-0412-4938.

Ольхова Елена Борисовна — д.м.н., профессор, профессор кафедры лучевой диагностики ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России; 127473, Россия, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1; заведующая отделением ультразвуковой диагностики ГБУЗ «ДГКБ св. Владимира ДЗМ»; 107014, Россия, г. Москва, Рубцовско-Дворцовая ул., д. 1/3, корп. 8; ORCID iD 0000-0003-3757-8001.

Контактная информация: Шолохова Наталия Александровна, e-mail: sholohova@bk.ru.

Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. 

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 01.07.2021.

Поступила после рецензирования 26.07.2021.

Принята в печать 18.08.2021.

About the authors:

Natalia A. Sholokhova — C. Sc. (Med.), Associate Professor of the Department of Diagnostic Radiology, A.I. Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry; 20/1, Delegatskaya str., Moscow, 127473, Russian Federation; Head of the Department of Roentgenology, St. Vladimir Children’s City Clinical Hospital; 1/3, bld. 8, Rubtsovsko-Dvortsovskaya str., Moscow, 107014, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-0412-4938.

Elena B. Olkhova — Dr. Sc. (Med.), Professor, Professor of the Department of Diagnostic Radiology, A.I. Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry; 20/1, Delegatskaya str., Moscow, 127473, Russian Federation; Head of the Department of Ultrasonography, St. Vladimir Children’s City Clinical Hospital; 1/3, bld. 8, Rubtsovsko-Dvortsovskaya str., Moscow, 107014, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-3757-8001.

Contact information: Natalia A. Sholokhova, e-mail: sholohova@bk.ru.

Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned. 

There is no conflict of interests.

Received 01.07.2021.

Revised 26.07.2021.

Accepted 18.08.2021.