Подходы к диагностике и ведению пациентов с гипермобильным типом синдрома Элерса — Данло | Викторова И.А., Иванова Д.С., Кочимов Р.Ш., Адырбаев А.М.

Введение

Синдром Элерса — Данло (СЭД) — это гетерогенная группа наследуемых по аутосомно-доминантному типу заболеваний, характеризующихся нарушением развития молекулярной структуры коллагена, что приводит к суставной гипермобильности, чрезмерной растяжимости и ранимости кожи, а также выраженной хрупкости тканей всего организма [1, 2]. В русскоязычной литературе широко применяется термин «дисплазия соединительной ткани». Наиболее распространенным вариантом СЭД является гипермобильный тип.

Цель данного литературного обзора — предоставление актуальной информации о гипермобильном типе СЭД для осознанного проведения диагностического поиска и оказания эффективной помощи пациентам [3, 4]. СЭД сегодня считается практически неотличимым (если не идентичным), от синдрома гипермобильности суставов [5]. Критерии дифференциации этих состояний до сих пор в литературе не представлены, в отличие от дифференциации различных типов СЭД. Например, классический тип СЭД характеризуется кроме гиперрастяжимой кожи и повышенной подвижности суставов еще и гемосидеротическими рубцами и псевдотуморозными моллюскоидами (безболезненные псевдоопухоли вокруг суставов) [5–7]. Гипермобильный тип СЭД проявляется большей нестабильностью суставов, чем классический тип, также для него характерны чрезмерно эластичная, «просвечивающая», легкоранимая кожа и развитие различных осложнений со стороны опорно-двигательного аппарата, но прогноз при этом может быть более благоприятным, чем при других типах СЭД. В частности, сосудистый тип СЭД характеризуется угрожающими жизни осложнениями, такими как артериальная диссекция и разрыв кишечника.

Эпидемиология, этиология и патогенез СЭД

СЭД всегда считался редкой патологией — частота встречаемости — ~1/5000 в общей популяции. Однако на сегодняшний день становится очевидным, что данная нозологическая форма часто остается недиагностированной, что создает трудности для уточнения эпидемиологических данных. Гипермобильный тип СЭД имеет частоту встречаемости от 6 до 57% среди женщин и от 2 до 35% среди мужчин [1]. СЭД выявляется чаще у африканцев, чем у представителей белой расы [8].

В основе развития СЭД лежат генетические мутации, влияющие на развитие коллагена того или иного типа или тенаскина (в зависимости от типа синдрома). Дефект­ный коллаген в развивающемся организме играет роль несостоятельного каркаса на основе беспорядочно ориентированных, механически ненадежных волокнистых структур. Этот дефект развития коллагена приводит к поражению всех органов и тканей, содержащих коллагеновые волокна (связки, суставы, сухожилия, наружные покровы, стенки полых органов и сосудов). Следствием вышеописанных изменений является сниженная прочность, слабость соединительнотканных структур, что и приводит, как правило, к хронической боли [9, 10].

Классификация

Первое описание СЭД представил русский врач Андрей Черногубов на заседании Московского венерологического и дерматологического общества в 1892 г. [2]. Он описал двух пациентов с повышенной мобильностью крупных суставов. В 1901 г. датский дерматолог Эдвард Лауриц Элерс опубликовал описание пациента со слабыми суставами и гиперэластичностью кожи и с предрасположенностью к образованию гематом. Семь лет спустя французский врач Анри-Александр Данло представил пациента с сосудистым поражением кожи на локтях и коленях. Позднее появлялись отдельные описания этого синдрома и в США, и в Англии, и в 1936 г. английский дерматолог Фредерик Паркер Вебер объединил все подобные клинические случаи (гиперэластичность и хрупкость кожи, гипермобильность суставов). Он назвал новое заболевание «синдромом Элерса — Данло», при этом не учел самое первое и подробное описание русским клиницистом Черногубовым. К 1966 г. общее число описаний возросло до 300. В 1972 г. был обнаружен первый молекулярный дефект коллагена при СЭД. В 1986 г. на Международном конгрессе по наследственным заболеваниям соединительной ткани в Берлине было выделено 9 типов СЭД, однако в 1997 г. эксперты разработали и приняли более точную классификацию [11, 12]. В ней было 6 типов СЭД:

Классический тип.

Гипермобильный тип.

Сосудистый тип.

Кифосколиотический тип.

Артрохалазия.

Дерматоспараксис.

Наиболее современная классификация 2017 г. содержит описание 13 типов синдрома [12]:

Классический тип, аутосомно-доминантное наследование, OMIM (проект «Менделевское наследование у человека» [англ. Online Mendelian Inheritance in Man]) 130000.

Классически-подобный тип, аутосомно-рецессивное наследование, OMIM 600985.

Клапанно-сердечный тип, аутосомно-рецессивное наследование, OMIM 225320.

Сосудистый тип, аутосомно-доминантное наследование, OMIM 130050.

Гипермобильный тип, аутосомно-доминантное наследование, OMIM 130020.

Артрохалазийный тип, аутосомно-доминантное наследование, OMIM 130060.

Дерматоспараксисный тип, аутосомно-рецессивное наследование, OMIM 225410.

Кифосколиотический тип, аутосомно-рецессивное наследование, OMIM 225400.

Синдром хрупкой роговицы, аутосомно-рецессивное наследование, OMIM 229200.

Спондилодиспластический тип, аутосомно-рецессивное наследование, OMIM 612350.

Мышечно-контрактурный тип, аутосомно-рецессивное наследование, OMIM 615539.

Миопатический тип, аутосомно-доминантное наследование, OMIM 616471.

Периодонтальный (зубной) тип, аутосомно-доминантное наследование, OMIM 130080.

Подходы к диагностике и лечению синдрома Элерса — Данло

Диагностика синдрома Элерса — Данло

Основную роль в диагностике СЭД играет клиническое обследование: сбор жалоб, изучение анамнеза заболевания и жизни пациента, а также данные физикального обследования. Немаловажное значение имеют данные о наследственности пациента. Лишь после тщательного клинического обследования имеет смысл проводить гистохимический анализ с целью выявления дефектных белков [12].

Диагностический поиск существенно упрощают и уточняют диагностические критерии 2017 г. (клиническая классификация СЭД) [12], учитывающие дефектные генетические белки, клиническую картину у пациента, состояние внутренних органов, а также данные лабораторно-инструментального исследования.

Гипермобильный тип, аутосомно-доминантное наследование, OMIM 130020 [12].

Большие критерии:

Генерализованная гипермобильность суставов.

Пять признаков из следующих 12 критериев системного вовлечения соединительной ткани для диагностики гипермобильного типа: 1) мягкая или бархатистая кожа; 2) легкая гиперрастяжимость кожи; 3) стрии в паху, на бедрах, груди и/или животе у подростков без предыдущего значительного увеличения или потери массы тела; 4) двусторонние пьезогенные папулы; 5) повторные или множественные абдоминальные грыжи (пупочная, паховая, бедренная); 6) атрофические рубцы как минимум в двух регионах, без формирования рубцов по типу папиросной бумаги; 7) тазовый, ректальный и/или маточный пролапс у детей; 8) скученность роста зубов и высокое или узкое небо; 9) арахнодактилия, положительный признак запястья (Штейнберга) с обеих сторон; положительный признак большого пальца (Уолкера) с обеих сторон; 10) соотношение размаха рук к длине тела >1,05; 11) пролапс митрального клапана, выявленный при эхокардиографии в соответствии со строгими диагностическими критериями; 12) дилатация корня аорты более 2 STD по Z-критерию.

Либо 1 признак или более в сочетании с отягощенным семейным анамнезом.

Мышечно-скелетные осложнения: 1) боль в 2 и более конечностях, повторяющаяся ежедневно в течение как минимум 3 мес.; 2) хроническая распространенная боль в течение 3 мес.; 3) повторные суставные вывихи и нестабильность, не связанные с травмой:
а) 3 и более атравматических вывиха в 1 суставе или 2 и более вывиха в 2 разных суставах в разное время; б) медицинское подтверждение нестабильности суставов в 2 различных областях, не связанных с травмой.

Для постановки диагноза необходимо сочетание 3 больших критериев.

Критерии исключения: 1) отсутствие необычной хрупкости кожи; 2) исключение других наследуемых и приобретенных заболеваний соединительной ткани, в т. ч. ревматологических; 3) исключение альтернативных диагнозов (гипермобильного синдрома, других типов СЭД, синдромов Марфана, Лоеса — Дитца, скелетных дисплазий). Диагнозы могут быть исключены по данным анамнеза, осмотра или молекулярно-генетического тестирования.

С целью верификации избыточной подвижности суставов разработан высокочувствительный и специфичный способ диагностики гипермобильности суставов для амбулаторной практики (табл. 1) [13].

Хроническая боль — одна из самых распространенных жалоб, которую предъявляют пациенты с СЭД, особенно часто этот симптом встречается при самом распространенном типе СЭД — гипермобильном [14].

Хроническая боль существенно снижает качество жизни пациента вплоть до инвалидизации [15, 16]. Боль зачастую является основным симптомом данного заболевания, согласно некоторым данным, от 80 до 90% пациентов сообщают о той или иной форме хронической боли [11, 15].

Общие характеристики хронической боли и последовательность изменений симптомов при СЭД следующие [11]. В молодом возрасте у пациентов с суставной гипермобильностью могут возникать множественные травмы, вывихи/подвывихи суставов, а также боли в суставах в период роста ребенка. Условно это можно характеризовать как 1-ю клиническую стадию. Преобладает ноцицептивная чувствительность. Далее на 2-й стадии возникают и начинают преобладать различные скелетно-мышечные боли (артралгии/миалгии, энтезопатии) и внесуставные боли (желудочно-кишечные, тазовые, головные). Для 3-й клинической стадии характерны невропатическая боль (синдром защемленного нерва), периферические парестезии, комплексный регионарный болевой синдром, признаки центральной сенситизации (гипералгезии, аллодиния, гиперчувствительность). Для 4-й клинической стадии характерны ощущение боли с выраженной усталостью, висцеральные осложнения, нарушения со стороны сердца и вегетативной нервной системы.

Проведен ряд исследований, основной задачей которых являлось структурирование болевых проявлений по группам для организации правильного подхода к купированию хронического болевого синдрома [11].

Скелетно-мышечная боль. Как правило, суставная боль является первым вариантом проявления боли при данном заболевании. Болевые ощущения начинаются остро, как результат травм, вывихов и растяжений, с феноменом нарастающих болей [1, 9]. Чаще всего вовлеченными в болевой процесс оказываются плечевые суставы (80%), кисти (75%) и колени (71%) [15]. Болезненность в I пальце кисти нередко приводит к нарушению мелкой моторики. Также пациенты отмечают склонность к потере равновесия и падениям. Повторяющиеся вывихи ввиду слабости суставов и связанные с ними болевые ощущения формируют у многих пациентов так называемую кинезиофобию (страх движений) [11]. Хроническую утомляемость отмечают до 95% пациентов, некоторыми из них (особенно старшего возраста) это переносится тяжелее, чем боль [1, 15].

Очень часто встречаются хроническая боль и инвалидизирующие вывихи (подвывихи) в височно-нижнечелюстном суставе (до 70% пациентов), что требует особых подходов к диагностированию этих пациентов и их ведения стоматологом [17].

Невропатия. Примерно 70% пациентов предъявляют жалобы на головные боли и боли в позвоночнике [15]. Компрессионные и аксональные невропатии считаются основной причиной парестезий, онемения и дизестезии у пациентов с СЭД. Часто возникают ущемление и травматизация локтевого нерва. Боль часто появляется в покое, и у пациентов с выраженными болевыми ощущениями нередко диагностируются изменения в структуре нервного волокна [11].

Генерализованная гипералгезия, низкий общий болевой порог и повышенная болевая готовность в сочетании с возбудимостью, как правило, свидетельствуют о невропатическом характере болей при СЭД [11].

Психологические проблемы, связанные с болью. Психологические расстройства, усталость, нарушения сна нередко сопровождают пациентов, что может отрицательно повлиять на болевые ощущения и прогрессию симптоматики, а впоследствии способствовать хронизации процесса и развитию инвалидности. До 70% пациентов избыточно тревожны, у некоторых из них наблюдаются панические атаки. Почти половина пациентов прибегают к использованию психотропных средств [20] из-за развития у них кинезиофобии, тревожности, повышенной возбудимости, а также «готовности к боли» или ее ожидания [11, 15]. Все чаще подтверждается взаимосвязь СЭД с депрессией, биполярным расстройством, аутизмом, синдромом дефицита внимания и гиперактивностью [1, 11, 20].

Лечение синдрома Элерса — Данло

Подход к лечению СЭД должен быть комплексным и в большей степени индивидуальным для каждого конкретного пациента ввиду клинического многообразия проявлений заболевания и состоять из применения обез­боливающих препаратов, физиотерапевтических процедур, лечебной физкультуры, психотерапии, в некоторых случаях необходимо проводить хирургические вмешательства, также следует контролировать течение имеющихся заболеваний.

Ведение пациента должно осуществляться преимущественно с применением консервативных мер — это наиболее предпочтительно из-за хрупкости тканей пациента [1].

Лекарственная терапия. При легкой и умеренной степени выраженности боли пациентам рекомендованы нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и глюкокортикостероиды (ГКС) соответственно [11]. Их использование помогает устранить дискомфорт, испытываемый пациентом, но связано с риском развития побочных эффектов, в т. ч. со стороны желудочно-кишечного тракта [1, 15], и, как известно, отрицательно влияет на структуру соединительной ткани.

При выраженном болевом синдроме, который не купируется НПВП, а также при противопоказаниях к применению НПВП и ГКС, например при эрозивно-язвенных поражениях ЖКТ, могут быть применены сильнодействующие болеутоляющие вещества — опиоиды, использование которых является популярной практикой на Западе. Однако применять их следует непродолжительно. Существуют убедительные доказательства того, что длительное использование опиатов опасно из-за высокой вероятности формирования привыкания [15]. Альтернативным вариантом является трамадол с его серотонинергическим и обезболивающим эффектом, успешно справляющийся со стойкими болевыми ощущениями [11].

Миорелаксанты, такие как баклофен, показаны при мышечных спазмах, но не рекомендуются для регулярного использования из-за теоретического риска усиления нестабильности суставов, что в свою очередь может привести к прогрессии болевых ощущений [11].

Эксперты указывают на то, что длительное использование только медикаментозных средств без применения немедикаментозных методов часто оказывается неэффективным [11, 15].

Лечебная физкультура. Основной частью лечения пациентов с болевым мышечно-суставным синдромом на фоне гипермобильности суставов без осложнений является укрепление мышц, окружающих проблемные суставы [17]. В первую очередь необходима тренировка трапециевидных мышц, поперечных мышц живота, мышц бедра. В случае если боль связана с движением, пациентам рекомендуются изометрические нагрузки — статическое напряжение мышц с минимальным движением в суставах. Если мышечно-
суставная боль связана с гиподинамией и длительными статическими позами, то показано сочетание изометрических и изокинетических видов нагрузок, когда напряжение мышц сочетается с движением в суставах [19].

Для улучшения проприоцептивного чувства следует использовать ортезирование, гимнастический мяч и балансирующую доску. Во время выполнения этих упражнений для улучшения контроля над движениями желательно использовать зеркала. Занятия в бассейне позволяют укрепить все основные группы мышц с одновременным снятием осевой нагрузки с суставов и позвоночника. Все перечисленные выше виды тренировок направлены на увеличение мышечной силы, а не объема мышц. Ключевую роль играет увеличение тонуса мышц и улучшение нейромышечной координации [19].

Физиотерапия. Основная цель физиотерапии — улучшение качества жизни пациентов. Ряд исследований доказали эффективность массажных процедур в отношении острой и хронической боли [11, 20]. Кроме того, такие методики, как мануальная терапия, использование ортопедических поддерживающих корсетов, воротников, а также мягкая, атравматичная растяжка приносят существенную пользу пациентам. Было также установлено, что применение физиотерапии и ортопедических стелек дает очень высокие результаты [14, 15]. Болевые ощущения в височно-нижнечелюстном суставе требуют активного контроля со стороны хорошо знакомого с данной проблемой врача-ортодонта [17].

Психологическая помощь. Рекомендуется обращение к когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) как к основному варианту профессиональной психологической помощи пациенту, страдающему хроническим болевым синдромом [11, 15]. КПТ доказала свою эффективность при связанных с СЭД расстройствах, таких как тревога и депрессия [20].

Образ жизни. Пациенты должны быть осведомлены о рисках травм, о том, как их предотвратить. Пациент должен контролировать массу тела, мышечный тонус и поддерживать тело в хорошей форме. Отказ от курения также играет немаловажную роль в улучшении состояния пациента [11, 15].

Инвазивные методы лечения. Существует мнение, что пациенты с СЭД обладают резистентностью к местной анестезии, однако данный вопрос требует дальнейшего изучения. В некоторых ситуациях при выраженном болевом синдроме применяется местная анестезия [21].

Радиочастотные методы могут улучшить самочувствие пациентов, их функциональность и снизить болевые ощущения, однако эффективность этих методов в долгосрочной перспективе не установлена [22, 23].

В настоящее время известно, что пациенты с СЭД нередко подвергаются восстановительным ортопедическим и травматологическим вмешательствам для восстановления и укрепления суставов, однако данные последних лет противоречивы. С одной стороны, хирургические манипуляции зачастую применяются, когда иных методов помощи не остается, с другой стороны, они могут осуществляться без надобности ввиду малой осведомленности практикующих специалистов. Кроме того, у пациентов с СЭД тяжелее происходит реабилитация после хирургических вмешательств вследствие большей ранимости тканей организма [22, 23].

Заключение

Главной проблемой пациентов с гипермобильным типом СЭД является костно-мышечная симптоматика, включающая артралгию, дорсалгию, спонтанные вывихи и подвывихи суставов, хроническую боль. Пациенты вынуждены длительно принимать различные обезболивающие средства, которые дают только кратковременный эффект. Данная ситуация связана с тем, что избыточная подвижность суставов остается недиагностированной и при повторяющихся, стереотипных движениях приводит к травматизации связок и сухожилий.

Лечение данной группы пациентов должно быть комплексным и направленным на стабилизацию суставов посредством коррекции модели движений и укрепления мышц, окружающих проблемные суставы (физические упражнения), а также ортезирования. Психологическая помощь в виде КПТ для коррекции тревожных и депрессивных расстройств, развивающихся на фоне хронического болевого синдрома, позволит значительно улучшить состояние больных. Таким образом, своевременно назначенное комплексное патогенетическое лечение при гипермобильном типе СЭД, основанное на физических методах воздействия, даст наиболее стабильный и длительный терапевтический эффект при минимальном применении традиционных обезболивающих средств (НПВП, ГКС и опиоидов), известных своими побочными эффектами и противопоказаниями.

Сведения об автораХ:

Викторова Инна Анатольевна — д.м.н., профессор, заведующая кафедрой поликлинической терапии и внутренних болезней ФГБОУ ВО ОмГМУ Минздрава России; 644099, Россия, г. Омск, ул. Ленина, д. 12; ORCID iD 0000-0001-8728-2722.

Иванова Дарья Сергеевна — к.м.н., доцент кафедры поликлинической терапии и внутренних болезней ФГБОУ ВО ОмГМУ Минздрава России; 644099, Россия, г. Омск,
ул. Ленина, д. 12; ORCID iD 0000-0003-3668-1023.

Кочимов Роман Ширваниевич — студент 6-го курса лечебного факультета ФГБОУ ВО ОмГМУ Минздрава России; 644099, Россия, г. Омск, ул. Ленина, д. 12; ORCID iD 0000-0002-1366-467X.

Адырбаев Альберт Муратович — к.м.н., заведующий дневным стационаром БУЗОО «КМХЦ» МЗОО; 644007, Россия, г. Омск, ул. Булатова, д. 105; ассистент кафедры поликлинической терапии и внутренних болезней ФГБОУ ВО ОмГМУ Минздрава России; 644099, Россия, г. Омск,
ул. Ленина, д. 12; ORCID iD 0000-0003-1003-8953.

Контактная информация: Викторова Инна Анатольевна, e-mail: vic-inna@mail.ru. Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 02.09.2020, поступила после рецензирования 14.09.2020, принята в печать 30.10.2020.

About the authors:

Inna A. Viktorova — Dr. of Sci. (Med.), Professor, Head of the Department of Outpatient Therapy and Internal Diseases, Omsk State Medical University: 12, Lenina str., Omsk, 644099, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-8728-2722.

Darya S. Ivanova — Cand. of Sci. (Med.), Associate Professor of the Department of Outpatient Therapy and Internal Diseases, Omsk State Medical University: 12, Lenina str., Omsk, 644099, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-3668-1023.

Roman Sh. Kochimov — sixth-year student of the Faculty of General Medicine, Omsk State Medical University: 12, Lenina str., Omsk, 644099, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-1366-467X.

Albert M. Adyrbaev — Cand. of Sci. (Med.), Head of the day patient facility Clinical Medical and Surgical Center of the Ministry of Health of the Omsk Region: 105, Bulatova str., Omsk, 644007, Russian Federation; Assistant Professor of the Department of Outpatient Therapy and Internal Diseases, Omsk State Medical University: 12, Lenina str., Omsk, 644099, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-1003-8953.

Contact information: Inna A. Viktorova, e-mail: vic-inna@mail.ru. Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned. There is no conflict of interests. Received 02.09.2020, revised 14.09.2020, accepted 30.10.2020.