Сравнительная оценка эффективности различных способов терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей
Н.В. Буторина, А.М. Запруднов, Я.М. Вахрушев
ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия»; Российский научный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва
Цель работы: определение эффективной дозы и вида ингибиторов протонной помпы при различной степени тяжести гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей. Обследованы 156 детей в возрасте от 9 до 17 лет. Эффективность лечения оценивалась по клиническим данным, результатам эндоскопического исследования с пристеночной рН-метрией. Первую группу составили 52 ребенка, получавшие ингибитор протонной помпы в дозировке 0,5 мг/кг и прокинетик; 2-ю группу — 56 детей, получавших только ингибитор протонной помпы в дозировке 1 мг/кг; 3-ю группу — 48 детей, которым была назначена тройная эрадикационная терапия. У детей с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью I степени ингибиторы протонной помпы в дозах 0,5 и 1 мг/кг являются эффективными, однако при меньшей дозировке увеличивается продолжительность курса лечения. При болезни II степени тяжести ингибиторы протонной помпы в дозе 1 мг/кг в более короткие сроки способствует купированию клинических и эндоскопических проявлений, предпочтение следует отдать эзомепразолу. Антигеликобактерная терапия оказывает достоверно более значимое влияние на динамику клинических проявлений и особенно эндоскопических признаков поражения пищевода. Ведущим направлением в лечении заболевания у детей является устранение повышенной кислотообразующей функции желудка с использованием ингибиторов протонной помпы и назначение, по показаниям, антигеликобактерной терапии.
Ключевые слова: дети, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, лечение, омепразол, эзомепразол, антигеликобактерная терапия.
Адрес для корреспонденции:
- Буторина Наталья Владимировна — к.м.н., асс. каф. детских болезней с курсом неонатологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Ижевской государственной медицинской академии.
- Вахрушев Яков Максимович — д.м.н., проф., зав. каф. пропедевтики внутренних болезней с курсом сестринского дела указанного учреждения 426034 Ижевск, ул. Коммунаров, д. 281.
- Запруднов Анатолий Михайлович — д.м.н., проф. каф. педиатрии с инфекционными болезнями у детей факультета усовершенствования врачей Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова 117997 Москва, ул. Островитянова, д. 1.
По данным многочисленных исследований, ингибиторы протонной помпы являются эффективным средством в лечении детей с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Терапевтическая эффективность их превышает эффективность Н2-блокаторов рецепторов гистамина в 2–10 раз [1–5]. По данным японских исследователей [6], раннее назначение ингибиторов протонной помпы детям при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни улучшает качество жизни и дает высокий процент излечения. В последнее время важное значение придается подбору оптимальной дозы и изучению эффективности химически разновидных препаратов ингибиторов протонной помпы [7–9].
Целью настоящей работы явилось определение эффективной дозы и вида ингибиторов протонной помпы при различных степенях тяжести гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей.
Характеристика детей и методы исследования
Проведена сравнительная оценка эффективности различных способов терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей. Обследованы 156 детей в возрасте от 9 до 17 лет. Эффективность лечения оценивалась по клиническим данным, результатам эндоскопического исследования с пристеночной рН-метрией (аппарат АГМ-03). Наличие H.рylori-инфекции изучали методом иммуноферментного анализа (выявление специфических антител класса IgG к H. pylori).
В оценке кислотности использовались данные pH-метрии в следующих эзофагеальногастральных точках — в пищеводе, своде желудка, теле и антральном отделе желудка. По данным эндоскопии у всех детей с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью был диагностирован эзофагит, из них у 93 (59,6%) пациентов — эрозивный эзофагит, у 63 (40,3%) — катаральный.
Все больные получали диетотерапию — стол № 1 по Певзнеру с последующим переходом на стол № 5.
В зависимости от проводимой терапии дети были разделены на три группы: дети 1-й группы (n =52) в качестве основного лечения получали ингибитор протонной помпы в дозировке 0,5 мг/кг и прокинетик (домперидон), пациентам 2-й группы (n =56) назначали только ингибиторы протонной помпы, но в дозировке 1 мг/кг. В 3-ю группу вошли дети (n =48) с диагностическим титром антител к H. Pylori, которым была назначена тройная эрадикационная терапия (ингибитор протонной помпы, де-нол, кларитромицин) в течение 7–10 дней, в последующем прием ингибиторов протонной помпы продолжали в течение 2 нед. Все группы включали детей с I и II степенью гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Группу сравнения (n =50) составили дети с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью в сочетании с хроническим гастродуоденитом в периоде обострения (получавшие диетотерапию, антацидные препараты и прокинетик).
Статистическую обработку результатов исследования выполняли с использованием пакета программ «Statsoft Statistica v. 7.0». Во всех случаях результаты теста указывали на нормальное распределение значений (р >0,830). Количественные признаки представлены как среднее арифметическое со стандартным отклонением среднего (M±σ). При оценке различий показателей в сравниваемых группах использовали t-критерий Стьюдента для независимых выборок. Частоту качественных признаков в группах сравнивали с использованием критерия Фишера. Статистически значимыми считали различия при р <0,05.
Результаты и обсуждение
Эффект от проводимой терапии наблюдался у всех пациентов, но в разные сроки. Так, наиболее значимые симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, такие как изжога, тошнота, отрыжка, чувство дискомфорта в глотке или за грудиной достоверно быстрее купировались у детей 2-й и 3-й групп (табл. 1).
Таблица 1. Купирование клинической симптоматики и эндоскопических проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей на фоне лечения (в днях)
Клинический симптом | 1-я группа (n =52) |
2-я группа (n =56) |
3-я группа (n =48) |
Группа сравнения (n =50) |
Изжога | 3,8±0,6Δ | 2,4±0,2*Δ | 2,5±0,4#Δ | 6,5±0,6 |
Тошнота | 3,2±0,3Δ | 2,8±0,8Δ | 5,2±0,8 | 4,2±0,2 |
Отрыжка | 3,5±0,4 | 2,2±0,6* | 2,5±0,5# | 4,8±0,4 |
Дискомфорт в глотке или за грудиной | 3,4±0,4Δ | 2,5±0,4*Δ | 2,6±0,4#Δ | 6,2±0,5 |
Болевой синдром | 7,8±1,1 | 5,9±0,7*Δ | 6,3±0,5Δ | 9,5±0,6 |
Исчезновение эндоскопических признаков эзофагита | 17,5±1,4 | 14,3±1,2*Δ | 13,2±2,1#Δ | 18,3±1,5 |
Примечание. * — Достоверность (р <0,05) между 1-й и 2-й группой; # — достоверность (р <0,05) между 1-й и 3-й группой; Δ — достоверность (р <0,05) по отношению к группе сравнения.
Положительная клиническая динамика у детей 2-й группы, получавших более высокую дозу ингибиторов протонной помпы, выявлялась в более ранние сроки. Так, в первые 2–3 дня лечения у большинства детей 2-й группы (82,1±5,6%; р <0,05) была купирована изжога, а в 1-й группе она исчезла в первые 2–3 дня лечения лишь у 67,3±3,8% детей. Аналогичная динамика отмечена и в 3-й группе детей — изжога исчезла на 2–3-й день лечения у 70, 3±4,5% (р <0,05) пациентов (рис. 1). Чувство дискомфорта в глотке или за грудиной купировалось быстрее у детей 2-й и 3-й групп в сравнении с 1-й группой.
Рис. 1. Исчезновение изжоги в динамике лечения пациентов
Болевой синдром быстрее купировался у детей 2-й группы, получавших ингибиторы протонной помпы в дозе 1 мг/кг. Так, у 30 (53,6±4%; р <0,01) детей боль в животе исчезла на 4–5-й день лечения. В 1-й группе у 44 (78,5±5,2%) пациентов и в 3-й группе у 35 (72,9±4,3%) детей боли в животе купировались лишь к концу первой недели лечения, во 2-й группе боли сохранялись до этого периода только у 20 (35,7±2,1%; р <0,01) детей (рис. 2). В ходе лечения эндо ско пи чес кие признаки эзофагита купировались на 14–16-й день у 48 (85,7±3,4%; р<0,05) и у 35 (67,3±4,2%) детей 2-й и 1-й групп соответственно. В 3-й группе положительная динамика наблюдалась в более ранние сроки (рис. 3).
Рис. 2. Влияние терапии на динамику болевого синдрома
Рис. 3. Динамика исчезновения эндоскопических проявлений
Анализ эффективности различных доз омепразола у детей с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью I степени не показал достоверного различия в эффективности исчезновения симптомов при назначении препарата в дозе 0,5 или 1 мг/кг (табл. 2).При использовании эзомепразола в дозе 1 мг/кг у детей c гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью II степени выявлено более раннее заживление эрозий.
Таблица 2. Эффективность лечения детей с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) I и II степени различными дозами препаратов ингибиторов протонной помпы (в днях)
Симптомы | Дети с ГЭРБ I степени | Дети с ГЭРБ II степени | ||
получавшие омепразол 0,5 мг/кг (n=17) 1-я группа |
получавшие омепразол 1 мг/кг (n=16) 2-я группа |
получавшие эзомепразол 0,5 мг/кг (n=18) 1-я группа |
получавшие эзомепразол 1 мг/кг (n=20) 2-я группа |
|
Купирование изжоги | 3,3±0,5 | 3,1±0,2 | 3,2±0,4 | 2,2±0,1*# |
Исчезновение чувства дискомфорта в глотке или за грудиной |
3,5±0,5 | 2,5±0,2 | 3,1±0,4 | 2,3±0,2* |
Купирование болевого синдрома | 7,7±0,9 | 6,5±0,4 | 7,4±0,6 | 5,4±0,8* |
Исчезновение эндоскопических признаков эзофагита | 17,4±1,4 | 16,8±1,2 | 16,7±1,3 | 13,6±1,2*# |
Примечание. * — Достоверность (р <0,05) изменений в зависимости от дозы препарата; # — достоверность (р <0,05) изменений между разными препаратами.
Как показали результаты наблюдения, при эрозивной форме заболевания эзомепразол в достоверно более короткие сроки способствует купированию клинических и эндоскопических проявлений. Эзомепразол в дозе 1 мг/кг является препаратом выбора при эрозивной форме болезни (табл. 3). Именно этот препарат разрешен детям с 1 г.
Таблица 3. Эффективность лечения детей с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) различными препаратами группы ингибиторов протонной помпы (в днях)
Симптомы | Дети с ГЭРБ I степени | Дети с ГЭРБ II степени | ||
получавшие омепразол 0,5 мг/кг (n =17) 1-я группа |
получавшие эзомепразол 0,5 мг/кг (n =17) 1-я группа |
получавшие омепразол 1 мг/кг (n =20) 2-я группа |
получавшие эзомепразол 1 мг/кг (n =20) 2-я группа |
|
Купирование изжоги |
3,3±0,5 |
2,3±0,1* | 2,8±0,3 | 2,2±0,1# |
Исчезновение чувства дискомфорта в глотке или за грудиной | 3,5±0,5 | 2,4±0,2* | 3,2±0,4 | 2,3±0,2# |
Купирование болевого синдрома | 7,7±0,9 | 6,0±0,5* | 7,2±0,5 | 5,4±0,8# |
Исчезновение эндоскопических признаков эзофагита | 17,4±1,4 | 16,8±1,2 | 16,7±1,3 | 13,6±1,2# |
Примечание. * — Достоверность (р <0,05) изменений между разными препаратами при I степени ГЭРБ и # — при II степени ГЭРБ. Исчезновение клинических симптомов коррелирует с нормализацией кислотности на фоне лечения. Так, по данным исследований кислотообразования у пациентов 1-й группы было более значимое изменение кислотности в сторону ощелачивания в пищеводе и антруме желудка. Во 2-й группе, где назначались высокие дозы ингибиторов протонной помпы, произошла нормализация рН в пищеводе, что сопровождалось быстрым купированием клинической симптоматики. У пациентов 3-й группы отмечен высокий уровень ощелачивания в пищеводе, поскольку антигеликобактерная терапия, воздействуя на этиологический фактор, приводит к более устойчивому результату и нормальным значениям кислотности как в пищеводе, так и в желудке (табл. 4).
Таблица 4. Динамика кислотности у детей с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью на фоне лечения
Показатель | 1-я группа | 2-я группа | 3-я группа | ||||||
до лечения (n =30) |
после лечения (n =30) |
р | до лечения (n =30) |
после лечения (n =30) |
р | до лечения (n =30) |
после лечения (n =30) |
р | |
рН (пищевод) | 2,1±0,16 | 3,5±0,14 | <0,01 | 1,8±0,05 | 4,7±0,25 | <0,01 | 2,2±0,1 | 4,14±0,17 | <0,01 |
рН (свод желудка) | 1,12±0,07 | 2,85±0,25 | <0,05 | 1,1±0,03 | 2,13±0,12 | <0,01 | 1,25±0,05 | 2,3±0,13 | <0,05 |
рН (тело) | 1,2±0,1 | 2,3±0,12 | <0,05 | 1,2±0,05 | 2,2±0,15 | <0,05 | 1,2±0,05 | 2,5±0,19 | <0,01 |
рН (антрум) | 1,1±0,08 | 2,6±0,13 | <0,01 | 1,48±0,07 | 2,8±0,16 | <0,05 | 1,14±0,08 | 3,6±0,14 | <0,01 |
Примечание. р — достоверные изменения после лечения; n — число наблюдений.
Заключение
У детей с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью I степени тяжести ингибиторы протонной помпы в дозах 0,5 и 1 мг/кг являются эффективными, однако при меньшей дозировке увеличивается продолжительность курса лечения. При болезни II степени тяжести ингибиторы протонной помпы в дозе 1 мг/кг в более короткие сроки способствуют купированию клинических и эндоскопических проявлений. При рефлюксной болезни I степени препаратами выбора может быть омепразол или эзомепразол, однако при болезни II степени тяжести предпочтение следует отдать эзомепразолу.
Антигеликобактерная терапия у детей, инфицированных H. pylori, также оказывает достоверно значимое влияние на динамику клинических проявлений заболевания и особенно эндоскопических признаков поражения пищевода.
На фоне лечения у пациентов всех групп нормализовалась кислотность в пищеводе, хотя во 2-й и 3-й группах уровень рН был выше, чем в 1-й группе. Следовательно, ведущим направлением в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей является устранение повышенной кислотообразующей функции желудка с использованием ингибиторов протонной помпы.
Сегодня Нексиум® является единственным ингибитором протонной помпы, разрешенным для лечения ГЭРБ у детей с 1 года. Назначение, по показаниям, антигеликобактерной терапии повышает эффективность лечения.
Однако в России эрадикационная терапия возможна только у детей старшего возраста, в раннем детском возрасте антигеликобактерная терапия проводится off label.
Литература
- Запруднов А.М. Лекарственные средства в детской гастроэнтерологии. М: Смит Кляйн Бич 1997; 165. (Zaprud nov A.M. Medicinal funds in pediatric gastroenterology. M: Smith Kline Beach 1997; 165.)
- Peghini P.L., Katz P.U., Bracy N.A., Castell D.O. Nocturnal recovery of gastric acid secretion with twice daily dosing of proton pump inhibitors. Am J Gastroenterology 1998; 93: 736–767.
- Савво В.М. Лечение гастродуоденальной патологии у детей с применением Н2-блокаторов гистамина. Рус мед журн 2003; 11: 100. (Savvo V.M. Treatment gastroduodenal pathology in children with the use of H2-histamine blockers. Rus med zhurn 2003; 11: 100.)
- Хавкин А.И., Жихарева Н.С., Ханакаева З.К. Возрастные аспекты диагностики и лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Тер гастроэнтерол 2003; 2: 59–62. (Khavkin A.I., Zhikhareva N.S., Hanakaeva Z.K. Age aspects of diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease. Ter gastroenterol 2003; 2: 59–62.)
- Звягин А.А., Щербаков П.Л., Почивалов А.В. Эффективность антисекреторного действия второго поколения ингибиторов протонной помпы при функциональной диспепсии у детей. Педиатрия 2008; 87: 6: 42–48. (Zviagin A.A., Shcherbakov P.L., Pochivalov A.V. Effectiveness of antisecretory action of the second-generation proton pump inhibitors in functional dyspepsia in children. Pediatriya 2008; 87: 6: 42–48.)
- Ida S. Rinsho Nihon Evaluation and treatment of gastroesophageal reflux in infants and children. Japenes J Clin Med 2004; 62: 8: 1553–1558.
- Hassall E. Step-up and Step-daun approaches to treatment of gastroesophageal reflux in children. Cur Gastroenterol Reports 2008; 10: 324–331.
- Щербаков П.Л., Потапов А.С., Хавкин А.И. и др. Терапия кислотозависимых заболеваний органов пищеварения у детей. Вопр совр педиат 2005; 1: 4: 94–97. (Shcherbkov P.L., Potapov A.S., Khavkin A.I. et al. Therapy acid dependent diseases digestive organs in children.Vopr sovr pediat 2005; 1: 4: 94–97.)
- Van der Pol R.J., Smits M.J., van Wijk M.P. et al. Efficacy of proton- pump inhibitors in children with gastroesophageal reflux disease: a systematic. Pediatrics 2011; 127: 5: 925–935.
Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru
материал MedLinks.ru