Маркеры патологического течения перинатального периода у детей с гиперэхогенным внутрисердечным фокусом | Малинина Е.И., Рычкова О.А., Чернышева Т.В.

Введение

Интерес к изучению перинатального периода появился в конце 1960-х гг., когда в рутинную практику врачей разных специальностей вошло ультразвуковое исследование (УЗИ) высокого разрешения, что способствовало выявлению не только грубых аномалий развития того или иного органа, но и малых структурных изменений [1, 2]. Это послужило толчком к совершенствованию методов профилактики, диагностики и терапии различных заболеваний матери, плода и новорожденного и восприятию системы «мать — плацента — плод» как единого организма [3].

В 1990-х гг. работы патоморфологов D.J. Roberts и D. Genest по изучению участков кальцификации папиллярных мышц, или гиперэхогенных внутрисердечных фокусов (ГВФ), у плодов с аномальным кариотипом стали основанием для того, чтобы рассматривать данную ультразвуковую находку как маркер хромосомных аномалий [4–6]. Эти образования при проведении УЗИ совершали колебательные движения подобно прыжкам мяча и были названы «гольфный мяч» [7, 8]. Гипотезы формирования ГВФ неоднократно менялись (от нормального варианта эмбрионального развития клапанно-хордального аппарата до предиктора внутриутробного инфицирования плода), однако до сих пор не существует единого мнения об этом ультразвуковом феномене [9–13].

Цель работы: выявить особенности течения перинатального периода у детей с антенатально диагностируемым ГВФ.

Материал и методы

Настоящее ретроспективное исследование проведено на базе ГБУЗ ТО «Перинатальный центр» (Тюмень). Критерием включения было наличие гиперэхогенного образования в сердце плода, по данным ультразвукового пренатального скрининга. Группы исследования формировали методом «случай — контроль», при этом статистически значимых меж­групповых различий по возрасту, акушерскому и соматическому анамнезу матерей не было. Первую группу составили 214 беременных (плодов c ГВФ, впоследствии новорожденных), вторую группу — 107 беременных (плодов без ГВФ, впоследствии новорожденных). Анализировали течение перинатального периода новорожденных с ГВФ с использованием медицинской документации (ф111/у и ф096/у), результатов инструментального обследования (электрокардиографии, нейросонографии, эхокардиографии (ЭхоКГ), УЗИ органов брюшной полости), а также патоморфологического исследования 69 плацент (34 из первой группы и 35 — из второй) и перинатальных потерь (n=12). Не все плаценты подвергались патоморфологическому исследованию, но для настоящего исследования с учетом сформированных групп были отобраны заключения с учетом сходного срока гестации и анамнеза.

Статистическую обработку данных проводили с использованием статистического пакета Statistica 7.0, Microsoft Office Excel 7.0, IBM SPSS 6.0. Для статистической обработки результатов применяли методы описательной статистики, основными характеристиками служили медиана (Ме), стандартное отклонение (SD), 95% доверительный интервал (ДИ). Для анализа порядковых переменных использовали непараметрический критерий Манна — Уитни (U) для двух независимых выборок. Для тестирования межгрупповых различий частот и сравнения качественных показателей в независимых выборках применяли критерий χ². Для выявления корреляционной взаимосвязи двух признаков (силы и направления) применяли ранговый коэффициент корреляции Пирсона (r) и непараметрический коэффициент корреляции Спирмена. Для расчетов относительного риска использовали метод логистической регрессии. Критический уровень значимости (р) при проверке статистических гипотез принят равным 0,05.

Результаты и обсуждение

В ходе исследования установлено, что в 11–13 нед. гестации при пренатальном ультразвуковом скрининге диагностируется 6,08% ГВФ, в 20–22 нед. — 84,11%, в 32–34 нед. — 9,81%. Нужно отметить, что все ГВФ, визуализируемые при первом ультразвуковом скрининге, локализовались в левом желудочке и были одиночными, имея средний размер 1,2±0,1 мм. В то же время локализация гиперэхогенных образований, диагностируемых во второй половине беременности, была различной, а также отмечались множественные фокусы, размер которых превышал 2 мм. Динамическое наблюдение показало, что к моменту рождения сохраняются лишь 0,46% ГВФ, регистрируемых до 14-й нед., и 24,3% ГВФ, выявляемых впервые после 20-й нед. гестации.

Антенатальное УЗИ выявило, что 1/3 пациентов с ГВФ начиная с 20-й нед. гестации имеют ультразвуковые признаки изменений в плаценте: аномальное прикрепление, кистозные изменения, увеличение/уменьшение количества околоплодных вод, снижение маточно-плацентарного кровотока в целом.

Таким образом, ГВФ визуализируется при ультразвуковом скрининговом исследовании на любом сроке гестации, чаще (до 90,19%) с 9-й по 22-ю нед. беременности. Его обнаружение было сопряжено с нарушениями маточно-плацентарного кровотока (р=0,033) и другими малыми ультразвуковыми маркерами хромосомных аномалий в 24,76% случаев (р<0,001). Корреляционный анализ изменений показателей биохимического скрининга (повышение уровня α-фетопротеина, характерного для хромосомных аберраций) и наличия ГВФ не выявил взаимосвязей (r=0,08, p=0,762). Анализ течения антенатального периода развития детей с ГВФ с помощью методов логической регрессии выявил предикторы его формирования: возраст матери более 27 лет (относительный риск (ОР) 1,6; 95% ДИ 1,14–2,83; р=0,011), снижение уровня гемоглобина ниже 110 г/л (ОР 1,65; 95% ДИ 1,03–2,66; р=0,037), серопозитивность к цитомегаловирусу (ЦМВ) в титре IgG 1:1600 и более (ОР 3,57; 95% ДИ 1,9–6,6; р<0,001). Осложненное течение беременности имели более 90% матерей исследуемых групп, но спектр осложнений был различен: в первой группе — нарушение маточно-плацентарного кровотока (72,89%), гестоз (43,45%), гестационный пиелонефрит (12,14%) (р<0,01); во второй — угроза прерывания (57,39%), ранний гестоз (24,1%), гипертензия беременных (12%) (р<0,01). Признаки хронической антенатальной гипоксии выявлялись в родах у 28,5% новорожденных с ГВФ (р=0,029).

В ходе гистологического исследования плацент получены достоверные отличия (р<0,05) в микроскопической картине. Так, компенсаторно-приспособительные реакции в плацентах первой группы (n=34, дети с ГВФ) были в 1,5 раза более выраженными (р=0,043), проявлялись в виде укрупнения синцитиальных узлов (что связано с пролиферативной активностью синцитиотрофобласта на фоне хронической гипоксии) и рассматриваются как предиктор неонатальных катастроф. При наличии признаков хронической фетоплацентарной недостаточности (ХФПН) в стадии компенсации ГВФ, как правило, не визуализировался после рождения, что свидетельствовало о гипоксических изменениях в системе «мать — плацента — плод». Сохранению ГВФ после рождения способствовали субкомпенсированная и декомпенсированная формы ХФПН, а также признаки антенатального инфицирования.

У 9 плодов помимо гиперэхогенных образований в сердце (в левом желудочке — у 5, в правом желудочке — у 2, в обоих желудочках — у 2), средний размер которых составил 2,67±0,9 мм (95% ДИ 2,29–3,05), были выявлены врожденные пороки развития центральной нервной системы (6), мочевой системы (1) и множественные пороки развития (2) без признаков хромосомных аберраций, что явилось основной причиной прерывания беременности по медицинским показаниям на сроке 25,83±5,33 нед. гестации. На аутопсии выявлены полнокровие и отек стромы внутренних органов и сердца. У двух плодов имело место сочетание ГВФ с другими ультразвуковыми маркерами врожденной патологии, причиной их перинатальной гибели стала декомпенсация ХФПН. Post mortem: признаки миогенной дилатации правых отделов сердца с нарушением микроциркуляторного кровообращения, фрагментация миокарда, аутолиз внутренних органов. Один ребенок, имевший множественные ГВФ в обоих желудочках сердца, умер в раннем неонатальном периоде; в протоколе вскрытия описана выраженная макро- и микроскопическая патология: распространенный постмиокардиальный очаговый и периваскулярный кардиосклероз, кальциноз эндокарда и миокарда, коронарных артерий, очаги некомпактного миокарда. Выявление очагов кардиосклероза при гистологическом исследовании сердца плода коррелировало с наличием ГВФ в правом желудочке, по данным пренатального ультразвукового скрининга (r=0,448; p=0,028), что подтверждает данные литературы. Обнаружение ГВФ в правом желудочке или множественных ГВФ у плода коррелировало с мужским полом ребенка (r=0,447; p=0,028), для женского пола подобной зависимости не обнаружено (r=0,102, p=0,231). Наличие ГВФ в аутопсийном материале отражает, вероятно, общие процессы нарушения фетоплацентарного кровотока, которые в сочетании с внутриутробной инфекцией плода значительно увеличивают риск формирования врожденной патологии, преимущественно центральной нервной системы и сердечно-сосудистой системы, а также формирования малых аномалий развития в раннем фетальном периоде.

Таким образом, обнаружение у плода сочетания двух или трех ультразвуковых маркеров, одним из которых является ГВФ размером 2,67±0,9 мм и более, особенно в правом желудочке, в случае мужского пола плода диктует необходимость антенатального повторного обследования на внутриутробные инфекции, а также проведения допплерографии маточных и пуповинных артерий для снижения риска перинатальных потерь.

При рождении у 214 детей с ГВФ отсутствовали клинические признаки синдрома Дауна либо других хромосомных анеуплоидий. Число недоношенных детей в группах статистически значимо не различалось (р=0,431): 13,55% и 9,34% в первой и второй группе соответственно. Однако детей с признаками синдрома задержки роста плода было больше в первой группе — 17,28% против 8,41% во второй (р=0,048). Постгипоксическую кардиопатию в 3,2 раза чаще диагностировали у детей первой группы (14,95% против 4,67%; р=0,005). Только у детей с ГВФ выявлены врожденные аномалии различных органов и систем (7,94%) и генерализованная ЦМВ-инфекция (1,86%). Спектр врожденных аномалий включал: гидронефроз правой почки (0,46%), пилоростеноз (0,93%), врожденную косолапость (0,46%), тазовую дистопию почки (0,93%), аномалию ушной раковины (0,46%), удвоение правой почки (0,93%), урахус (0,46%), дефект межжелудочковой перегородки мышечный (1,40%), дефект межпредсердной перегородки (1,40%), открытый артериальный проток (0,46%) — при всем этом значимых корреляционных взаимосвязей с грубыми аномалиями развития различных систем не установлено (r=0,190; p=0,01) .

После анализа данных, полученных инструментальными методами исследования детей с ГВФ, были выделены следующие характерные признаки: а) нарушения проводимости в виде неполной блокады правой ножки пучка Гиса — 58,94% (р<0,001); б) нарушения процессов реполяризации желудочков — 56,31% (р=0,041); в) увеличение интервала QT при сохранении величин QTc (корригированного интервала QT, изменение которого говорит об электрической нестабильности миокарда), что может отражать наличие энергодефицита и дизэлектролитные нарушения (снижение уровня кальция и магния). Изменения, показанные на ЭхоКГ: а) сохранение ГВФ у 27,89% новорожденных; б) врожденный порок сердца у 3,27% (р=1,165); в) малые аномалии развития сердца как признак соединительнотканных дисплазий (аневризма межпредсердной перегородки, аномально расположенные хорды) у 53,68% (р<0,001). Нейросонографические признаки церебральной ишемии — 36,31% случаев (р=0,039) и фокальная гипер­эхогенность в перивентрикулярной зоне — 9,47% (р=0,027) обнаруживались, как правило, в сочетании с ГВФ, сохранившимся после рождения.

Выводы

Пренатальное обнаружение изолированного ГВФ — один из первых сигналов о неспецифических нарушениях кровотока в системе «мать — плацента — плод».

Визуализация сочетанного ГВФ размером 2,67±0,9 мм со структурными изменениями других органов во II триместре беременности диктует необходимость повторного обследования беременной на перинатально значимые инфекции, а также внеочередного проведения допплерографического исследования маточных артерий для предотвращения развития постгипоксических нарушений в перинатальном периоде.

Сведения об авторах:

¹Малинина Елена Игоревна — к.м.н., доцент кафедры детских болезней лечебного факультета с курсом иммунологии и аллергологии, ORCID iD 0000-0001-9987-4899;

¹Рычкова Ольга Александровна — д.м.н., доцент, заведующая кафедрой детских болезней лечебного факультета с курсом иммунологии и аллергологии, ORCID iD 0000-0002-2566-5370;

²Чернышева Татьяна Викторовна — к.м.н., доцент, заведующая детским отделением, ORCID iD 0000-0003-0137-3282.

¹ФГБОУ ВО Тюменский ГМУ Минздрава России. 625024, Россия, г. Тюмень, ул. Одесская, д. 54.

²Тюменский кардиологический научный центр — филиал Томского НИМЦ. 625026, Россия, г. Тюмень, ул. Мельникайте, д. 111.

Контактная информация: Малинина Елена Игоревна, e-mail: malininaele@mail.ru. Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах и методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 31.07.2019.

About the authors:

¹Elena I. Malinina — MD, PhD, associate professor of the Department of Childhood Diseases the Course of Immunology & Allergy of Medical Faculty, ORCID iD 0000-0001-9987-4899;

¹Olga A. Rychkova — MD, PhD, Associate Professor, Head of the Department of Childhood Diseases the Course of Immunology & Allergy of Medical Faculty, ORCID iD 0000-0002-2566-5370;

²Tat’yana V. Chernysheva — MD, PhD, Associate Professor, Head of Children Department, ORCID iD 0000-0003-0137-3282.

¹Tyumen State Medical University. 54, Odesskaya str., Tyumen, 625024, Russian Federation.

²Tyumen Cardiology Research Center— branch of Tomsk National Research Medical Center of the Russian Academy of Sciences. 111, Melnikaite str., Tyumen, 625026, Russian
Federation.

Contact information: Elena I. Malinina, e-mail: malininaele@mail.ru. Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned. There is no conflict of interests. Received 31.07.2019.