РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ “ОБОСНОВАНИЕ УСТАНОВЛЕНИЯ НОРМАТИВОВ НАГРУЗКИ И НОРМ ТРУДА МЕДИЦИНСКИХ СПЕЦИАЛИСТОВ” | Опубликовать статью РИНЦ

Mягмарчулуун С.¹, Цолмон Ч.¹, Шурэнцэцэг Х.², Худэрчулуун Н.¹, Нарансух Д.¹, Mөнхбаатар С.¹, Мөнх-Эрдэнэ Л.¹, Чимэдсурэн О.^1, Сумбэрзул Н.¹

¹Медицинский  институт общественного здоровья, ²Национальный центр общественного здоровья

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ “ОБОСНОВАНИЕ УСТАНОВЛЕНИЯ НОРМАТИВОВ НАГРУЗКИ И НОРМ ТРУДА МЕДИЦИНСКИХ СПЕЦИАЛИСТОВ”

Аннотация

Актуальность темы: Качество и доступность медицинской помощи и медицинских услуг во многом зависит от рациональной организации труда персонала, врачей и специалистов медицинского учреждения с оптимальным сбалансированием нагрузки персонала. Слишком большая нагрузка медицинских работников оказывает влияние на производительность и результаты труда, а также на качество и безопасность медицинских услуг.  Для рационального использования кадровых ресурсов в первую очередь требуется действенная система научно обоснованного нормирования труда медицинского персонала.

Цель исследования: Изучение объема и нагрузки  работы врачей и медицинских работников на основе фактически отработанных часов, оценка нагрузки работы по оценочным критериям, анализ нормативно-правовых документов по нагрузке работы, норм и нормативов труда, системы стимулирования.

Методы исследования: Исследование осуществлено по методам моментных наблюдений и изучения документов. Фактические нагрузки медицинского персонала, работающего в медицинских центрах сомонов, межсумонных больницах,  поликлиниках, медицинских объединениях аймаков и районов и специализированных больницах исследованы методом хронометража и прямого наблюдения на организациях и медицинских учреждениях. Особенности работы, интеллектуальный труд, профессиональное мастерство и интенсивность работы медицинских специалистов, и другие показатели, которые невозможно определить методом прямого наблюдения были изучены методом “Job evaluation” или методом оценки работы.

Результаты исследования: Врачи тратят в среднем 454,3 минут на ежедневную функциональную обязанность и при этом 78,2% данного времени тратится на медицинское обслуживание, 13,8% – на помощь и услуги общественного здоровья, 18,2% для внесения записей в первичные документы т.е. на работу с документацией. По критериям оценки нагрузок, работа врачей относятся к V-XI разряду. Медсестры, фельдшера, акушеры тратят в среднем 447 минут на ежедневную функциональную обязанность и при этом 79,4% данного времени тратится на медицинское обслуживание, 7,8% – на помощь и услуги общественного здоровья, 16,2% для внесения записей в первичные документы т.е. на работу с документацией. По общим критериям оценки нагрузок, работа медсестер и фельдшеров относятся к III-VII разряду.

Выводы:

1. Объем трудовой нагрузки медицинских специалистов отличается в зависимости от основных видов деятельности, вида, категории медицинских организаций, месторасположения. Фактическая нагрузка работы и заработная плата, как оценка их труда не сопоставимы. Также объем нагрузок работы врачей одинаковых специальностей различается в зависимости от категории, вида и месторасположения медицинской организации.
2. К врачам с повышенной трудовой нагрузкой относятся детский кардиолог, педиатр, детский офтальмолог, хирург грудной полости, врач аллерголог, детский аллерголог, врач невролог, детский нефролог и уролог, хирург кишечник, кардиохирург, участковый фельдшер в сомонах, медсестра в пластической медицине, медсестра неврологического отделения, медсестра ЛОР-отделения, медсестра дерматологического отделения.

Ключевые слова:нагрузки, медицинских специалистов, оценка работы, норм труда.

Myagmarchuluun S. ¹, Tsolmon Ch.¹, Shurentsetseg Kh. ², Khuderchuluun N. ¹, Naransukh D. ¹, Munkh-Erdene L. ¹, Munkhbaatar S. ¹, Chimedsuren O. ¹, Sumberzul N. ¹

¹School of Public Health, Health Sciences University of Mongolia, ² National center for public health

SURVEY FINDINGS ON EVALUATION OF MEDICAL PROFESSIONALS WORKLOAD, LABOR STANDARTS

Abstract

Introduction

Greater part in functioning health sector reform directs to allocate workload of health sector’s professionals in proper way and to carry accurate evaluation and to increase organizational productivity. High working load of health sector’s professionals affects to job performance and safety of health care service. Due to stresses caused by workload and job negative consequences such as improper use of drugs, depression, worry, became reluctant from job, take off time, decrease clients’ satisfaction, mistakes in treatment and diagnosis are commonly occurred among health sector professionals.

Purpose

To study workload of medical professionals and analyze legal documents and materials relevant to medical professionals’ workload and labor standards.

Methods

Research model of cross sectional study was utilized. In order to study workload of medical professionals working at primary, secondary and tertiary health organizations, we used organization based observation and questionnaires to (1) define core job structure with types of works of medical doctors by observation, (2) to evaluate skills, responsibility, experience, effort and work condition by questionnaires with  indicators of “Job evaluation”.

Results

Average daily working hours for medical doctors were 454.3 minutes which is by 69.3 minutes more than expected time.  Medical doctors spend 78.2% of their working hours for provision of health care services, 13.8% for public health care service and  18.2% for filling initial formats. According to the indicators of the “Job evaluation”, medical doctors’ workload scored  to V-IX levels.

Average daily working hours for nurses were 452 minutes which is by 67 minutes more than expected time.  Nurses spend 79% of their working hours for provision of health care services, 8% for public health care service and  16% for filling initial formats. According to the indicators of the “Job evaluation”,nurses’ workload scored  to III levels.

Conclusion

Medical doctors who work in pediatrician, allergist and surgery working with higher workload.  Nurses such as bagh feldsher, cosmetologist nurse, neurologist nurse, dermatologist nurse and OTL nurse working with higher workload.

Keywords: labor standarts, workload, medical professionals, job evaluation.

Актуальность темы: Качество и доступность медицинской помощи и медицинских услуг во многом зависит от рациональной организации труда персонала, врачей и специалистов медицинского учреждения с оптимальным сбалансированием нагрузки персонала. Большая нагрузка медицинских работников оказывает влияние на производительность и результаты труда, а также на качество и безопасность медицинских услуг.  Для рационального использования кадровых ресурсов в первую очередь требуется действенная система научно обоснованного нормирования труда медицинского персонала [1].

Врач университета тратит более 60-70% своего рабочего времени на оказание медицинской помощи пациентам, 10-15% на работу, связанную с больными в поликлинике, 20% на административную работу не клинического характера, а менее 10% рабочего времени уходят на обучение и исследования, и тем самым не уделяет достаточное количество времени на основную деятельность как врач университета [2].

В силу большой нагрузки и стресса, связанных с работой среди работников медицинской отрасли часто встречаются такие отрицательные последствия, как не рациональное употребление лекарств,  депрессия, страх перед работой, пропуск работы, уход из работы, снижение ответственности за здоровье пациентов, допущение ошибок в лечении и диагностировании [3].

Результаты исследования по вопросам нагрузки врачей, проведенного в Англии показали, что уровень нагрузки врачей был различным в зависимости от специализации или направления, профилей и географии. Оказалось, что врачи, многократно проходившие послевузовскиекурсы обучения получают более частые приглашения к осмотру пациентов и больных, проводят осмотр больных с хронической болезнью, а также смогли давать консультации большим  пациентам за один час [4].

По сведениям Health e-Careers network (2013/03/16) среди “10 наиболее распространных проблем, встречающихся с медицинскими специалистами во всем мире” на первом месте находится низкая зарплата работников медицинской отрасли по сравнению с их работой и нагрузкой, что и обуславливает большую текучесть и уход  из этой отрасли. Это показывает, что проблемы оценки труда, нагрузки и менеджмента медицинской отрасли остаются наиболее актуальными и острыми не только в Монголии но и во всем мире. Окладная система оплаты труда снижает мотивацию медицинского специалиста и может оказывать отрицательное влияние на качество медицинской помощи.

В последнее время зарубежные страны отказываются от этой системы, не учитывающей результаты труда и стараются переходить к системе оплаты труда и стимулирования, основанную на “FFS-Fee For Service”, или на “Результатах выполненных работ” и осуществляют поиск наиболее оптимальной формы оплаты труда, соответствующей специфике страны, экономическому потенциалу, способности и потребности населения получать(покупать) медицинской помощи. Учитывая вышеизложенное, настоящее исследование проведено с целью изучения современной системы оплаты труда медицинских работников, норм и нормативов труда, нагрузки работы для формирования наиболее благоприятных условий, направленных на совершенствование системы оплаты труда и стимулирования, учитывающей нагрузку, результаты труда  и профессиональное мастерство медицинского работника.

Форма и методика исследования:Исследование осуществлено по методам моментных наблюдений и изучения документов. Фактическую нагрузку медицинского персонала, работающего в медицинских центрах сомонов, межсумонных больницах,  поликлиниках, медицинских объединениях аймаков и районов и специализированных больницах осуществлены методом хронометража и прямого наблюдения на организациях и медицинских учреждениях. Особенности работы, интеллектуальный труд, профессиональное мастерство и интенсивность работы медицинских специалистов, и другие показатели, которые невозможно определить методом прямого наблюдения были изучены методом “Job evaluation” или методом оценки работы.Методом хронометража были изучены отдельные трудовые операции и виды работ, входящие в функциональные обязанности наблюдаемого, количество принимаемых и обслуживаемых пациентов за один день, тип и вид обслуживания для одного пациента, время, затрачиваемое на одну трудовую операцию, время, затрачиваемое на один клиент, нагрузка работы по каждому дню недели.

Оценка нагрузки работы медицинских специалистов осуществлена контрольными листами (The NHS Staff Council, NHS Job evaluation handbook, Third Edition, February
2010) по методике “Оценка работы”, разработанной Национальной службой здравоохранения Великобритании (англ. National Health Service – NHS). Согласно методике “Оценка работы” оценка нагрузки медицинских специалистов была осуществлена в баллах, присвоенных в соответствии со следующими 16 факторами.

Таблица 1 – Оценка работы

№	Факторы
1	Профессиональное мастерство при установлении контакта с клиентами и пациентами (1-6 уровень)
2	Знания, стаж работы (1-8 уровень )
3	Аналитическая способность  (1-5 уровень)
4	Способность к планированию и организации (1-5 уровень )
5	Физические способности (1-5 уровень )
6	Ответственность за оказание помощи пациентам и клиентам (1-8 уровень )
7	Ответственность за реализацию и выполнение программ по развитию обслуживания (1-6 уровень )
8	Ответственность за финансовые и материальные ресурсы (1-6 уровень )
9	Ответственность за организацию человеческих ресурсов (1-6 уровень )
10	Ответственность за организацию информационых ресурсов (1-7 уровень)
11	Ответственность за исследование, анализ и развитие (1-6 уровень )
12	Права действия (1-6 уровень )
13	Физическое усилие (1-5 уровень )
14	Умственное усилие (1-5 уровень )
15	Эмоциональное усилие (1-4 уровень)
16	Условия  работы (1-5 уровень )

Результаты исследования:

Результаты исследования по нагрузкам: Исследование было проведено среди 702 медицинских специалистов, работающих в медицинских учреждениях города Улан-Батора и аймаков Говь-Алтай, Дундговь, Сэлэнгэ, Увурхангай, Сухбаатар. Данные были собраны в рабочие дни недели начиная с понедельника по пятнице равномерно.

От общего числа медицинских специалистов, охваченных исследованием 55,6% составили врачи, 26,1% – медсестры, фельдшера и акушеры, 12,1%- лаборанты и техники, 6,3% – специалисты общественного здоровья и других профессий. Поскольку большинство медицинских учреждений более высокого уровня, то третьей категорий находится в городе Улан-Баторе 67,8% медицинских специалистов выбраны из города Улан-Батора (Таблица 2).

Таблица 2 – Общие сведения медицинских специалистов по месту работы

	Медициская организация первой категорий	Медициская организация  второй категорий	Медициская организация третьей категорий	Итого
Увурхангай	19	4	39	62
Говь-Алтай	23	22	1	46
Сүхэ-батор	11	21	2	34
Дундговь	16	21	5	42
Сэлэнгэ	8	26	2	36
Улан-батор	13	62	407	482
Итого	82	308	362

1. Нагрузка работы по методом хронометража:

Врачи тратят в среднем 454,3 минут на ежедневную функциональную обязанность и при этом 78,2% данного времени тратится на медицинское обслуживание, 13,8% – на помощь и услуги общественного здоровья, 18,2% для внесения записей в первичные документы т.е. на работу с документацией.  Продолжительность времени одного рабочего дня составляет 8 часов или 480 минут, с учетом того, что обеденный перерыв составляет 60 минут, а в соответствии с гигиеническими нормами труда через каждый час должны быть перерывы по 5-10 минут, продолжительность времени работы составила 385 минут. Нагрузка работы врачей превышает норму на 24% Реальные затраты времени врачей большинства специальностей существенно превышают норму. Медсестры, фельдшера, акушеры тратят в среднем 447 минут на ежедневную функциональную обязанность и при этом 79,4% данного времени тратится на медицинское обслуживание, 7,8% – на помощь и услуги общественного здоровья, 16,2% для внесения записей в первичные документы

2. Нагрузка работы по оценочным критериям

При оценке нагрузки работы медицинских специалистов по критериям “Оценка работы” большинство врачей имеют максимальную нагрузку, относящуюся к категории свыше V.  Нагрузка работы медсестер, фельдшеров и акушеров, лаборантов и технических работников относена к III категории, а других работников отнесена к IV категории.

3. Общая нагрузка медицинских специалистов

Общая нагрузка медицинских специалистов была определена на основе фактической нагрузки, как время, затрачиваемое специалистом на основную деятельность, измеренное хронометражем. Проведенные исследования свидетельствуют о том, что реальные затраты времени врачей большинства специальностей существенно превышают норму, при этом самая большая нагрузка работы наблюдается у травмотолога, педиатра, гинеколога, акушера и хирурга.

4. Результаты анализа штатной численности должностей врачей и медицинских специалистов:

В результате проведенного исследования на базе 41 поликлиник, медицинских учреждений из 10 аймаков и столицы установлено, что в некоторых из этих учреждений вообще отсутствуют врачи узких специальностей. Приказом Министра Здравоохранения № 92 была утверждена 193 узких специальностей врачей, однако выявлено, что в исследованных медицинских учреждениях распределение врачей очень неравномерное, и несоответствует спросу и потребности общества. Например, по штатному расписанию диетолог- врач есть только в центральной поликлинике аймака Ховд, а больше ни одного такого специалиста нет в других центральных поликлиник и больниц аймаков. В аймаке Говь-Алтай имеются 15 специалистов по должности “медсестра общественного здоровья”, в аймаке Сухбаатар 1 -итого 16 человек, а в других аймаках отсутствует такое рабочее место. А также нет специалиста стоматолога в аймаках Булган и Говь-Алтай, более того, в некоторых крупных специализированных медицинских учреждениях нет ни одного врача- стоматолога. Все это обуславливает неравномерное распределение должностных обязанностей в этих медицинских учреждениях и свидетельствует о том, что общая рабочая нагрузка в медицинских учреждениях различаются в зависимости от штатной укомплектованности. Такими образом, это служит дополнительным фактором неравномерного распределения медицинских услуг и нагрузки работы. Еще одной острой проблемой является то, что штатная численность  специалистов в медицинских учреждениях утверждается исходя из практики предыдущих лет, из необходимости работы или отчётности, а не на основе исследований (исследование рабочих мест, потребности в специалистах). Поскольку не проводятся исследования рабочих мест или не утверждаются должностные инструкции, врачи делают работы, не входяющие в их прямую функциональную обязанность и выполняют не конкретные, а обобщенные задачи, и в итоге получается, что врачи делают разносторонние работы, а между тем отсутствуют определенные меры измерения сделанных ими работ. Такая ситуация затрудняет планирование того, какие специализации, стаж или мастерство будут необходимы для определенных должностных функций, и тем самым создает трудности для планирования, организации и проведения обучения и мероприятий по развитию. Это также затрудняет оценку и измерение нагрузки работы по единому стандарту. Например в должностной инструкции одного медицинского работника перечислены 32 функциональных обязанностей, а для другого работника практически аналогичной профили перечислено 9 функциональных обязанностей.

Сводные расчёты доходов и расходов необходимо рассматривать с учетом исследований человеческих ресурсов, так как более 40% штатной численности наиболее крупных больниц или поликлиник занимает административно-хозяйственный персонал (расходы на сопутствующие лечению услуги). Например административно-хозяйственный персонал Национального центра травмотологии составляет 42,1% от общего числа работников, а утвержденный штат всех работников Столичной Скорой Помощи составляет 379, при этом штат административно хозяйственной службы включая водителей составляет 55 человек.

5. Результаты исследования правовых документов о внутреннем трудовом распорядке и заработной плате в медицинских организациях:

Заработная плата медицинских работников, охваченных настоящим исследованием состоит из следующих составляющих:

• основная заработная плата,
• надбавки (надбавка с привязкой к местности, надбавка за совмещение должностей, надбавка за степень образования и квалификационную категорию, надбавка 13-ого месяца (премия по итогам года), надбавки за проезд и питание, надбавки за профессиональное мастерство)
• дополнительная оплата по условиям труда
• оплата сверхурочных работ
• прочие выплаты (по приказу руководителя организации).

Заработная плата медицинских работников устанавливается по разному в зависимости от особенностей медицинских услуг, предоставляемых определенной медицинской организацией. Организации, предоставляющие медицинские услуги узкоспециализированного характера согласно приказам руководителей организации, руководствуются в своей деятельности положениями таких нормативных актов, как пп. 14.1.5, 26.1.3, 26.1.7 Закона о здоровье Монголии, п.17. “Закона об управлении и финансировании бюджетной организации”, Совместный Приказ Министра Здоровья, Министра Финансов и Министра Социальной защиты и труда Монголии № 438/273/146 от 2011 года, Приказ Министра Здоровья  “Об утверждении максимального количества коек больниц и санаторий” № 24 от 2013 года, “Нормы и нормативы медицинской помощи услуг по лечению и диагностике” действующие в медицинских учреждениях в соответствии с положениями Приказов Министра Здоровья № 39, 34 от 2013 года, и в соответствии с стндартом Монголии MNS 6330-1:2012, по каждому направлению деятельности, в том числе:  “Нормы и нормативы деятельности лечебных отделений”, “Нормы и нормативы осмотра кабиента  консультативной поликлиники”, “Нормы и нормативы ультразвукового обследования в Лечебно-диагностическом центре”, “Нормы и нормативы рентгенного обследования в Лечебно-диагностическом центре”, “Нормы и нормативы отделения объединенной лаборатории”, “Нормы и нормативы услуг лечебно-реабилитационного отделения”. Указанными нормативными документами предумотрено и установлено, что в отделениях работают 1 врач на 5-6, 7-8 или 8-9 коек в зависимости от направления деятельности, время затрачиваемое на один осмотр– 15-30 минут, количество пациентов за один день 14-84, время затрачиваемое на проведение единицы анализа – 10-50 минут, количество пациентов, обследуемых за 1 день – 95 человек.

Система оплаты труда работающих в медицинской отрасли, применяемая в нашей стране аналогична по форме и методу оплаты в зарубежных странах. Однако правовыми документами определен уровень заработной платы медицинских работников по минимальному размеру заработной платы, а хотя это позволяет медицинским организациям установить заработную плату в пределах и выше этого уровня в рамках бюджета и финансирования, но в связи с ограниченностью средств государственного бюджета, состояния здоровья населения, медицинские организации не распологают возможностью увеличить заработную плату до определенного уровня. С другой стороны, заработная плата – оклад медицинских работников сравнительно низкая, чем уровень заработной платы работающих в других отраслях, а темп роста заработной платы в медицинской отрасли отстает от темпа роста инфляции; а также в данной отрасли очень большая нагрузка работы, которая не сочетается с оценкой труда, что способствует дефициту человечских ресурсов в медицинской отрасли, которое особенно сильно наблюдается в сельских местах. Низкая оплата труда и большая нагрузка обуславливает большую текучесть работников медицинской отрасли, приводит к тому, что иногда врачи не могут адекватно справляться со своими обязанностями, что в конечном счёте приводит к риску ответственности врачей в случае допущения ими врачебной ошибки.

Обсуждение

В заключении исследования “Оценка современной системы заработной платы медицинского персонала, трудовых норм и системы оценки труда”, осуществленного Л.Оюунтогос и другими авторами в 2008 году указано, что врачи амбулаторий осуществляет прием и осмотр в среднем 40 пациентов за один день, врачи стационаров – более 15 пациентов за день. В данном исследовании авторы отметили, что среднее время, затрачиваемое на прием и осмотр врачом одного пациента значительно колеблется, что обуславливает неравномерность нагрузки работы, доступности качественной медицинской помощи. Авторы также определили, что врачи работают как правило сверхурочно на 8 часов 47 минут (8.08-9.55). По нашим исследованиям врачи работают свыше положенного на 69,3 минут, а медсетры и фельдшеры работают на 67 минут  больше чем установленное рабочее время.

Выводы

1. Объем нагрузки работы медицинских специалистов отличается в зависимости от основных видов деятельности, вида, категории и уровня медицинских организаций, месторасположения. Фактическая нагрузка работы и заработная плата, как оценка их труда не сопоставимы. Также объем нагрузок работы врачей одинаковых специальностей различается в зависимости от уровня подчиненности, вида и месторасположения медицинской организации.
2. При оценке нагрузки работы медицинских специалистов по критериям “Оценка работы” большинство врачей имеют максимальную нагрузку свыше V категории. Нагрузка работы медсестер, фельдшеров и акушеров, лаборантов и технических работников относена к III категории, а других работников отнесена к IV категории.
3. По результатам хронометражного анализа и по данным общей оценки, выданной нагрузке работы отмечена самая большая нагрузка у врачей следующих специальностей:

– Из врачей: педиатр-кардиолог (детский кардиолог), неонатолог, детский офтальмолог, хирург органов брюшной полости, аллерголог, детский аллерголог, детский уролог, хирург абдоминальной хирургии, кардиохирургы отнесены к 9-ой категории по нагрузке

– Из фельдшеров и медсестер – фельдшеры багов (баг – наименьший структурно-территориальная единица сельской местности Монголии), медсестры лечебной косметологии, медсестры неврологии, медсестры отделения оториноларингологии, медсестры дерматологии отнесены к 7-7,3-й категории по нагрузке

– Из специалистов общественного здоровья: специалисты по производственой трансфузиологии, социальные медики по вопросам ИППП, СПИД/ВИЧ, специалисты в области репродукции человека отнесены к категории 8-9,3 по нагрузке

– Среди лаборантов и технических работников: лаборанты патологии и судебно- медицинских учреждений, техники (технические работники) лучевой терапии.

4. Хотя медицинские организации имеют примерные должностные инструкции медицинских работников, однако функций выполняемых работ в таких инструкциях сильно отличаются (9-32) и в медицинских организациях отсутствуют схемы рабочего места для отдельных специалистов, не выполняются работы по планированию человеческих ресурсов, изучению и анализу реальных фактических условий, контролю по обратной связи, в результате чего общая нагрузка работы неравномерно распределяется среди персонала и не соблюдается штатное расписание. Текучесть кадров медицинских организаций составляет 15-30% в году, что является очень высоким показателем. Удельный вес административно-хозяйственного персонала в медицинских учреждениях III категории составляет 40%, что является также высоким показателем.
5. Размер основной заработной платы и надбавок для медицинских специалистов, работающих в медицинских организациях одинакового уровня могут отличаться между собой в зависимости от особенностей (специфики) деятельности данной организации, месторасположения, спроса и предложения. Это непосредственно связано с достаточностью бюджета организации, политикой руководства организации.