Терапия нарушений сна у больных с цереброваскулярными заболеваниями

О. А. Шавловская, доктор медицинских наук
ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздравсоцразвития России, Москва

Донормил (доксиламина сукцинат) — снотворный препарат класса этаноламинов, относится к блокаторам H1-гистаминовых рецепторов, известен начиная с 1948 года. Кроме выраженного М-холинолитического действия, проникая в ЦНС, препарат оказывает выраженное седативное действие, способствуя засыпанию [2]. В ряде работ было показано, что Донормил составляет достойную альтернативу бензодиазепинам. Достоверно сокращает время засыпания, повышает длительность и качество сна, не нарушает структуру сна [7]. Седативные свойства препарата были также изучены, и его снотворный эффект в дозе 25 и 50 мг более выражен, чем у секобарбитала в дозе 100 мг, и практически эквивалентен секобарбиталу в дозе 200 мг [8, 9]. Препарат хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта, метаболизируется в печени, максимальная концентрация в плазме крови отмечается через час после приема, период полувыведения составляет 10 часов. Экскретируется почками, в незначительном количестве образуются продукты разложения, но основная часть доксиламина сукцината (около 60%) выводится в неизменном виде с мочой. Донормил проходит гистогематические барьеры (включая гематоэнцефалический барьер) и распределяется по тканям и органам. Данные относительно способности Донормила проникать в грудное молоко отсутствуют, однако такова способность не исключается [2].

Основные показания для назначения Донормила: бессонница, нарушения сна. Противопоказания к назначению: закрытоугольная глаукома, затруднение мочевыделения (болезни уретры и предстательной железы), возраст до 15 лет, период беременности и лактации, повышенная чувствительность к препарату. Возможные побочные эффекты связаны с холиноблокирующим действием препарата: сухость во рту, нарушение аккомодации, запор, задержка мочеиспускания. Следует помнить, что утром, после вечернего приема препарата, может быть замедление реакции и ощущение головокружения, поэтому для предотвращения падения следует избегать резких движений. Препарат назначают взрослым и детям возрастом старше 15 лет, по 7,5–15 мг (1/2–1 таблетка) на прием, за 15 минут до сна (вечером). При необходимости доза Донормила может быть увеличена до 30 мг в сутки. Таблетку, покрытую оболочкой, следует запивать водой. Продолжительность лечения — от 2 до 5 суток [2].

При передозировке Донормила, при которой усиливаются побочные эффекты, могут появиться ажитация, мидриаз, паралич аккомодации, гиперемия кожи лица и шеи, гипертермия, конвульсии, синусовая тахикардия. Фазе возбуждения и конвульсий может предшествовать состояние депрессии. Подобные проявления всегда требуют ургентной терапии с привлечением реаниматологов. Современные клинические исследования не обнаруживают серьезных побочных эффектов при лечении терапевтическим дозами, но всегда необходимо помнить о возможном появлении данных симптомов, возникающих в силу индивидуальных особенностей организма, и противопоказаниях [5].

В настоящее время расстройство, связанное с трудностями инициации и/или поддержания сна, несмотря на наличие всех необходимых условий, классифицируется как инсомния [7]. Согласно DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders — Руководство по диагностике и статистике психических расстройств) инсомния определяется как дефицит качества и количества сна, необходимых для нормальной дневной деятельности. Согласно МКБ-10 инсомния, гиперсомния и нарушения ритма сна в целом определяются как «первично психогенные состояния с эмоционально обусловленным нарушением качества, длительности или ритма сна» [1, 10].

Расстройства сна могут приводить к временной или длительной потере трудоспособности, зачастую являются причиной нестандартных и аварийных ситуаций, что обусловливает их медико-социальную значимость [19]. По оценкам некоторых опросов, в населении до 20% людей среднего возраста нуждаются в обследовании по поводу нарушений сна [19]. Эпидемиологические работы, посвященные нарушениям сна, показывают, что около 24% людей предъявляют жалобы на нарушения сна — инсомнию [15]. Выраженная инсомния, требующая медикаментозной коррекции, встречается у 14% пациентов, находящихся на лечении в стационаре по поводу какого-либо соматического заболевания [5].

Основные проявления нарушений сна у пожилых: упорные жалобы на бессонницу; постоянные трудности засыпания; поверхностный и прерывистый сон; наличие ярких, множественных сновидений, нередко тягостного содержания; ранние пробуждения; ощущение тревожного беспокойства при пробуждениях; затруднение или невозможность уснуть вновь; отсутствие ощущение отдыха от сна [14]. Согласно данным ряда эпидемиологических исследований, от 25% до 48% людей старше 65 лет испытывают разнообразные нарушения сна. При этом наиболее часто нарушения сна проявляются в виде инсомнии: пресомнические расстройства — 70%, интрасомнические расстройства — 60,3% и постсомнические расстройства — 32,1% случаев [14].

Более 20% больных среднего возраста и 36% пациентов пожилого возраста предъявляют жалобы на все три вида нарушений сна, и эти группы, как правило, наиболее сложны для курации. Нередко больные предъявляют жалобы на полное отсутствие сна в течение многих ночей, однако при объективном полисомнографическом исследовании сон не только присутствует, но его продолжительность превышает 5 ч (достигая порой 8 ч), а структура сна не слишком деформирована. Такая ситуация определяется как агнозия сна. Причина ее возникновения не определена, однако чаще подобный феномен наблюдают у женщин в возрасте от 46 до 60 лет, не имеющих грубых эмоциональных и соматических расстройств, и у больных, страдающих психическими заболеваниями [3]. Для клинической оценки выраженности инсомнии используется анкета 5-балльной шкалы сна, включающая следующие показатели: время засыпания, продолжительность сна, количество ночных пробуждений, качество сна, количество сновидений, качество утреннего пробуждения. Показатель ниже 19 баллов — признак неблагополучия [13].

Жалобы на нарушения ночного сна предъявляют до 97% пациентов с цереброваскулярными заболеваниями [11]. К врачу общесоматической практики наиболее часто обращаются с жалобами на нарушение сна пациенты с дисциркуляторной энцефалопатией (ДЭП). По мере прогрессирования ДЭП количество жалоб пациентов значительно уменьшается, что обусловлено снижением критики больных к своему состоянию, и в основном сохраняются жалобы на неустойчивость при ходьбе, шум и тяжесть в голове, нарушение сна, и при этом возрастает выраженность социальной дезадаптации [14].

Основными причинами хронических цереброваскулярных заболеваний (ХЦВЗ), к которым относится ДЭП, являются артериальная гипертензия (АГ) с поражением артерий мелкого калибра, атеросклероз, приводящий к нарушению проходимости крупных вне- и внутричерепных артерий, изменения коагулирующих и реологических свойств крови с наклонностью к тромбообразованию и др. Отмечено, что интрасомнические расстройства в виде синдрома обструктивного апноэ во сне особенно часто наблюдаются у больных с метаболическим синдромом (МС). При этом в структуре коморбидности больных с ХЦВЗ помимо АГ и атеросклероза выделяют и другие не менее важные состояния, такие как ожирение и сахарный диабет (СД) 2-го типа [11].

На базе ГКБ № 81 г. Москвы проведено исследование по изучению характера, выраженности и распространенности расстройств сна у 264 больных с ХЦВЗ [12]. Пациенты, вошедшие в исследование, были разделены на четыре группы: 1-я группа (n = 62) — больные с АГ и ХЦВЗ, в возрасте 53,4 ± 7,4 года; 2-я группа (n = 42) — больные с ожирением и ХЦВЗ, в возрасте 49,3 ± 7,3 года; 3-я группа (n = 40) — больные с СД 2-го типа и ХЦВЗ, в возрасте 51,3 ± 7,4 года; 4-я группа (n = 120) — больные с МС и ХЦВЗ, в возрасте 53,3 ± 11,2 года. По результатам проведенной полисомнографии получено: в 1-й группе — нарушение архитектуры фаз медленного и быстрого сна; во 2-й группе — редукция III и IV стадий медленно-волнового сна; в 3-й группе — выявлено бодрствование внутри сна, повышение представленности I стадии сна, нарушение III и IV стадий медленно-волнового сна, снижение представленности фазы быстрого сна; в 4-й группе — увеличение процентной представленности поверхностных стадий фазы медленного сна (I, II стадий), уменьшение представленности глубоких стадий медленно-волнового сна (дельта-сон) и фазы быстрого сна. Данные проведенного исследования свидетельствуют о грубой дезорганизации архитектуры сна у больных с ХЦВЗ. Известно, что Донормил в большей степени воздействует на больных с более грубой дезорганизацией сна [20], и, таким образом, назначение его у больных с ХЦВЗ может быть полностью оправдано.

В другом исследовании ХЦПЗ была выявлена высокая частота инсомнии, а именно, 85% больных ДЭП из 426 обследованных высказывали жалобы на расстройства качества и продолжительности ночного сна. Проведено исследование по изучению переносимости и эффективности Донормила при инсомнии у больных дисциркуляторной энцефалопатией, в котором проведена оценка качества и количественных показателей сна «до» и «после» лечения Донормилом [18]. В исследование вошли 30 больных с диагнозом ДЭП I и II стадии, в возрасте от 55 до 68 лет. В группе больных преобладали жалобы на расстройства сна, повышенную утомляемость, головные боли, снижение памяти и внимания, неустойчивость походки, ухудшение слуха и зрения. Частота проявления инсомнических нарушений от 3 до 7 раз в неделю, длительность от 2 мес до 3 лет. Для объективизации нарушений сна использована анкета субъективных оценок. Пресомнические расстройства отмечены в 20%, постсомнические — в 16,7% и интрасомнические — в 63,3% случаев. Инструментальное исследование включало электроэнцефалографию, реоэнцефалографию и компьютерную рентгеновскую томографию мозга. Пациентам в возрасте до 60 лет (73,3%) Донормил назначали в дозе 15 мг (1 таблетка), старше 60 лет (26,7%) — 7,5 мг (1/2 таблетки) за 15 мин до сна в течение 10 дней. В ходе проведенного исследования получено достоверное улучшение показателей качества сна: сократилось время засыпания, уменьшилось количество тревожных сновидений и ночных пробуждений, отсутствие сонливости и общей слабости в утренние часы. Общая продолжительность сна после лечения приблизилась к физиологическим показателям, этому соответствует увеличение суммарного балла на 49,6%. Нежелательных явлений во время приема Донормила не выявлено. Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о высокой эффективности Донормила при расстройствах сна, о его хорошей переносимости и о возможности рекомендовать препарат Донормил для коррекции хронической диссомнии у больных ДЭП [18].

Проведено другое исследование по оценке эффективности применения антидепрессантов (на примере пароксетина из группы ингибиторов обратного захвата серотонина) в сочетании с Донормилом при лечении нарушений сна у больных с постинсультной депрессией [13]. В исследование вошли 49 больных (24 женщины и 25 мужчин), перенесших инсульт (давность 2–3 недели), в возрасте от 47 до 64 лет. Средний балл по шкале депрессии CES-D (Center for Epidemiologic Studies Depression Scale) составил 26,4 ± 1,9, что соответствует легкой и умеренной степени депрессии. У всех исследуемых пациентов с депрессией отмечались выраженные расстройства сна — сумма баллов по анкете субъективной характеристики сна составила 16,1 ± 0,6. Пациенты были разделены на две группы: основную (n = 27), получавшую 20 мг пароксетина в сочетании с 15 мг Донормила на ночь, и контрольную, получавшую только пароксетин. Динамика состояния оценивалась через 14 и 21 день. В проведенном исследовании было показано, что комплексное применение пароксетина и Донормила способствовало достоверному улучшению показателей сна у больных основной группы на 30% с одновременным уменьшением выраженности депрессивных расстройств на 26,1% уже к концу 2-й недели лечения. В контрольной группе за данный временной интервал достоверных изменений исследуемых показателей отмечено не было. Повторное исследование через 3 недели показало: в основной группе общий балл по шкале субъективной характеристики сна составил 26,6 ± 0,5, средний балл по шкале депрессии CES-D на фоне редукции депрессии составил 16,2 ± 1,7; в контрольной группе улучшение показателей сна до 21,0 ± 0,7 балла, уменьшение показателей депрессии до 17,1 ± 1,6 балла. Таким образом, лечение нарушений сна у больных с постинсультной депрессией целесообразно проводить комбинацией антидепрессанта из группы ингибиторов обратного захвата серотонина и Донормила.

Данные исследований, проведенных в ряде клиник Украины, свидетельствуют о том, что нарушения сна присутствуют у 86,5% больных, госпитализированных в неврологические отделения [4]. В настоящее время в арсенале врачей, в первую очередь сомнологов и неврологов, для медикаментозного лечения нарушений сна имеется три поколения снотворных препаратов: первое поколение — барбитураты, антигистаминные средства, хлоралгидрат, пропандиол, паральдегид; второе поколение — производные бензодиазепинов — нитразепам, диазепам и т. д.; третье поколение — производные циклопирролона (зопиклон) и производные имидазопиридина (золпидем). Ограничение в использовании этих препаратов заключается в побочных действиях (могут нарушать дневное бодрствование, а также вызывать лекарственную зависимость). Но и в настоящее время лекарственные средства данной группы активно используются для лечения инсомнии, особенно в сочетании с тревожными расстройствами. Наряду с синтезом препаратов, направленных строго на лечение нарушений сна, постоянно происходит исследование препаратов других фармакологических групп, среди эффектов которых имеется снотворный. К таким препаратам относится Донормил [5]. В отличие от бензодиазепиновых производных, Донормил увеличивает не только продолжительность и улучшает качество сна, но и не нарушает физиологические фазы нормального сна и циркадные ритмы. Пожалуй, это единственный из снотворных препаратов, не имеющий противопоказаний относительно возможности развития апноэ во сне [6].

На территории РФ проведено открытое несравнительное исследование препарата Донормил у 50 больных инсомнией, в возрасте от 24 до 60 лет, находящихся на амбулаторном и стационарном лечении в сомнологических центрах и неврологическом отделении, у 10 пациентов при обследовании применялась полисомнографии. Все пациенты принимали Донормил по 15 мг за 15–30 минут до сна в течение 10 дней. В результате проведенного исследования влияния Донормила на больных инсомнией получена положительная динамика субъективных характеристик сна (14,4 балла «до» vs 19,7 балла «после»), результатов анкеты скрининга «апноэ во сне» (3,0 балла «до» vs 2,9 балла «после»). Субъективные ощущения положительного эффекта подтверждаются исследованиями структуры сна, претерпевающей положительные сдвиги, которые затрагивают такие показатели, как длительность сна (305,3 мин «до» vs 341,6 мин «после»), длительность засыпания (49,3 мин «до» vs 21,1 мин «после»), фазу быстрого сна (43,1 мин «до» vs 56,7 мин «после»). Показано, что Донормил в большей степени воздействует на больных с более грубой дезорганизацией сна. Сделан вывод: с учетом высокой эффективности и безопасности Донормил можно рекомендовать широкому кругу больных с нарушениями сна как при острой, так и при хронической инсомнии [9].

Немаловажным является тот факт, что при приеме Донормила в качестве снотворного препарата сохраняется естественная структура сна, отсутствуют привыкание и зависимость (не развивается синдром отмены), применение препарата не сопровождается ухудшением когнитивных функций. В исследовании, проводившемся на базе Московского городского сомнологического центра и кафедры нервных болезней ФППОВ Первого МГМУ им. И. М. Сеченова была продемонстрирована эффективность Донормила в отношении как субъективных (по данным опросников), так и объективных (по результатам полисомнографии) показателей сна больных инсомнией. При сравнении данных этих пациентов до и после лечения было выявлено улучшение показателей суммарной балльной оценки качества сна на 37%, отмечалось достоверное (при p < 0,05) увеличение продолжительности сна, латентного времени дельта-сна и количества быстрого сна и уменьшение времени засыпания и индекса качества сна. Не было отмечено негативного влияния препарата на показатели дыхания во время сна [16, 17].

Заключение

Таким образом, в ряде проведенных исследований отмечена высокая эффективность препарата Донормил в терапии больных с инсомническими расстройствами с грубой дезорганизацией сна. Оптимальный режим дозирования — 7,5–15 мг, в ряде случаев до 30 мг в сутки, за 15 минут до сна, курсом до 14–15 дней. Доказана безопасность препарата и его хорошая переносимость.

Литература

1. Бабак С. Л., Чучалин А. Г. Нарушения сна и дыхательные расстройства в период сна в практике терапевта // РМЖ. 2006. Том 14. № 16. С. 1166–1171.
2. Донормил: инструкция по применению. URL: http://www.rlsnet.ru/tn_idex_id_1356.htm.
3. Инсомния и принципы ее лечения//http://www.medline.uz/article/neurogoly/698.htm.
4. Калмыкова Т. Н., Сирота Н. В. Расстройства сна: современный взгляд на проблему, фармакологическая коррекция // Ліки України. 2002. № 12. С. 40–41.
5. Ковров Г. В., Мачулина А. И., Любшина О. В. Перспективы применения Донормила в лечении инсомнии // РМЖ. 2007. Том 15. № 24. С. 1788–1794.
6. Ковров Г. В., Воробьева О. В. Нарушение сна: от жалобы к диагностике и лечению // РМЖ. 2006. Том 14. № 6. С. 439–444.
7. Левин Я. И. Доксиламин (Донормил) в лечении инсомнии // РМЖ. 2006. Том 14. № 9. С. 704–709.
8. Левин Я. И. Доксиламин и инсомния // Consilium medicum. 2006. Том 8. № 8. С. 114–115.
9. Левин Я. И., Стрыгин К. Н. Донормил в терапии инсомнии // Лечение нервных болезней. 2005. Том 6. № 2 (16). С. 18–21.
10. Левин Я. И. Сон, инсомния, доксиламин (Донормил)//РМЖ. 2007. Том 15. № 10. С. 850–855.
11. Любшина О. В., Максимова М. Ю. Нарушение сна у больных с дисциркуляторной энцефалопатией и метаболическим синдромом // Анналы клинической и экспериментальной неврологии, 2010. Том 4. № 2. С. 23–28.
12. Любшина О. В. Нарушения сна у больных с метаболическим синдромом и хроническими цереброваскулярными заболеваниями // Автореф. дисс. на соискание … докт. мед. наук, М., 2010, 48 с.
13. Маркин С. П. Депрессивные расстройства в клинической картине мозгового инсульта // РМЖ. 2008. Том 16. № 26. С. 1753–1758.
14. Маркин С. П. Современный подход к диагностике и лечению хронической ишемии мозга // РМЖ, 2010, № 8, С. 445–450.
15. Остроумова О. Д. Снотворные средства (гипнотические средства) в практике врача-терапевта // РМЖ. 2010. Том 18. № 18. С. 1122–1128.
16. Полуэктов М. Г. Нарушения сна в молодом возрасте: инсомнии и расстройства дыхания во сне // Лечащий Врач. 2011. № 5. С. 10.
17. Полуэктов М. Г. Инсомния и расстройства дыхания во сне: возможности коррекции // РМЖ. 2011. Том 19. № 15. С. 948–954.
18. Смирнов А. А., Густов А. В., Желтова О. Ю. Эффективность применения донормила в лечении инсомний у больных дисциркуляторной энцефалопатией // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2006. № 3. С. 56–57.
19. Смулевич А. Б., Павлова Л. К., Железнова М. В. Применение препарата Донормил при лечении нарушений сна средней и легкой степени выраженности // РМЖ. 2006. Том 14. № 23. С. 1714–1719.
20. Шавловская О. А. Применение препарата Донормил (доксиламин) в клинической практике // РМЖ. № 30. С. 1877–1883.

Статья опубликована в журнале Лечащий Врач