Использование BIS-мониторинга не снизило риска пробуждения больных во время анестезии

Непреднамеренное пробуждение во время общей анестезии встречается редко среди всех категорий больных, но его частота может достигать 1% у пациентов высокого риска. По сообщениям Объединенной Комиссии по Аккредитации Организаций Здравоохранения (JCAHO), в США ежегодно отмечается от 20 000 до 40 000 случаев пробуждения пациентов во время операции. Восстановление сенсорной чувствительности и сознания во время анестезии может напугать пациента и вызвать нарушения, связанные с посттравматическим стрессом. Поэтому анестезиологи используют различные протоколы оценки и мониторинга глубины анестезии, позволяющие избежать этих нежелательных явлений.

Так как в большинстве случаев анестезия проводится с использованием ингаляционных анестетиков, широкое распространение получило мониторирование концентрации выдыхаемого анестетика. Минимальная альвеолярная концентрация (МАК) – это концентрация вдыхаемого ингаляционного анестетика, которая требуется для того, чтобы предотвратить ответ пациентов на болевой стимул. Если концентрация ингаляционного анестетика в конце выдоха (ETAG) приблизительно в три раза меньше МАК, то 50% больных не пробуждаются. Поддержание ETAG свыше 0,7 МАК может значимо снизить вероятность пробуждения во время анестезии.

Для оценки глубины анестезии были специально разработаны несколько мониторов функции мозга, основанных на регистрации электроэнцефалограммы или вызванных потенциалов. Наиболее широко используется для этих целей монитор биспектрального индекса ( bispectral index, BIS). BIS-монитор регистрирует фронтальный электроэнцефалографический сигнал и позволяет количественно оценить уровень сознания больного. Значения BIS от 0 до 100 отражают уровень сознания соответственно от отсутствия активности мозга до полного пробуждения. Принято считать, что ведение пациента во время анестезии в рамках значений BIS от 40 до 60 предотвращает пробуждение, позволяя снизить расход общего анестетика. Несмотря на недостаточные доказательства клинической ценности, BIS-мониторинг получил широкое распространение и многие врачи используют его в рутинной практике для предупреждения пробуждения во время анестезии.

Группа исследователей из США, во главе с Michael S. Avidan запланировали и провели исследование «B-Unaware» для того, чтобы выявить, снижается ли частота пробуждения во время анестезии у пациентов, которых ведут по BIS-контролируемому протоколу, по сравнению с пациентами, которых ведут по ETAG-контролируемому протоколу.

Методы и ход исследования.

В проспективное рандомизированное исследование были включены пациенты одного госпиталя в Вашингтоне в возрасте старше 18 лет, с высоким риском пробуждения во время анестезии, которым должна была быть выполнена операция под общей анестезией с использованием ингаляционных анестетиков. Критерии для выявления пациентов группы риска были основаны на данных ранее опубликованных исследований, обзоров и руководств. Основными критериями были: длительное использование антиконвульсантов до операции, опиатов, бензодиазепинов или кокаина; фракция выброса сердца менее 40%; пробуждение во время анестезии в анамнезе; трудная интубация в анамнезе; индекс здоровья по шкале Американского Общества Анестезиологов (ASA) 4 (пациенты с системными заболеваниями, представляющими угрозу для жизни) или класса 5 (жизнеспасающая операция); аортальный стеноз; декомпенсированные заболевания легких; значительно сниженная переносимость физической нагрузи, не связанная с дисфункцией скелетных мышц; легочная гипертензия; планируемая операция на открытом сердце и ежедневное злоупотребление алкоголем. Малыми критериями были: прием больным бета-блокаторов до операции; хроническое обструктивное заболевание легких, умеренно сниженная переносимость физической нагрузки, не связанная с дисфункцией скелетных мышц, курение более 2 пачек сигарет в день и выраженное ожирение (повышение индекса массы тела более, м/см2 более 30). Повышенный риск пробуждения определялся наличием, по крайней мере, одного основного или двух малых критериев.

Все включенные в исследование пациенты были рандомизированы на две равные группы, в одной из которых пациенты велись во время анестезии по BIS-контролируемому протоколу с с целевыми значениями от 40 до 60, а в другой — по ETAG-контролируемому протоколу с поддержанием ETAG-концентрации анестетика от 0,7 до 1,3 МАК. Анестезиологи, проводившие анестезию, знали о том, по какому протоколу ведется больной, а сам пациент, исследователи, интервьюирующие его после операции, наблюдающие эксперты и проводившие статистическую обработку — не знали.

Пробуждение во время анестезии устанавливалось с помощью специального опросника, который заполнялся координатором исследования через 24, 72 часа и через 30 дней после экстубации. Кроме того, координатор контактировал с пациентами, сообщившими о наличии у них воспоминаний в период между «засыпанием» и «окончательным пробуждением» и старался получить от них какую-либо дополнительную информацию.

Основным исходом, который оценивался в исследовании, была частота достоверного пробуждения во время анестезии.

Результаты.

Из 2000 включенных в исследование пациентов 1941 полностью завершили исследование (967 в группе BIS и 974 в группе ETAG). Группы были схожими по основным исходным характеристикам, наличию факторов риска пробуждения во время анестезии, структуре сопутствующей и основной патологии, однако в группе ETAG было значимо больше пациентов с сопутствующими неврологическими заболеваниями(22,0% против 17,2%, р = 0,008).

Из 16 пациентов, которые как минимум в одном из интервью сообщили о воспоминаниях периода между «засыпанием» и «окончательным пробуждением», эксперты выделили четырех пациентов, которые определенно имели эпизод пробуждения во время анестезии. Двое из этих пациентов велись по BIS-контролируемому и двое — по ETAG-контролируемому протоколу (снижение абсолютного риска 0%, 95% доверительный интервал [ДИ], -0,56 – 0,57). В целом, частота пробуждения во время анестезии составила 0,21% (95% ДИ, 0,08 – 0,53).

Пять других пациентов были расценены как возможно имевшие эпизод пробуждения во время анестезии – четыре в BIS группе (0,62%) и один в ETAG группе (0,31%) с абсолютной разницей между группами в 0,31% (95% ДИ, -0,36 – 1,07).

Частота всех возможных или определенных эпизодов пробуждения во время операции составила 0,46% (95% ДИ, 0,24 – 0,87). В BIS группе превышение значения BIS выше 60 имело место у трех из девяти пациентов с возможными или определенными эпизодами пробуждения во время анестезии, а у семи из девяти пациентов в ETAG-группе, которые также имели возможный или определенный эпизод пробуждения, имело место снижение ETAG-концентрации ниже 0,7 МАК.

Во время поддержания анестезии значения BIS не превышали 60 у 825 из 1834 пациентов (45%), а ETAG-концентрация не снижалась ниже 0,7 МАК у 438 из 1717 пациентов (25,5%). Средние (± стандартное отклонение) значения показателей BIS в течение поддержания анестезии составляли 43,1 ± 9,2 в BIS-группе и 43,4 ± 9,8 в ETAG-группе (р = 0,51; 95% ДИ разницы между группами составил от -1,2 до 0,6). Среднее значение ETAG концентрации в течение поддержания анестезии составил 0,81 ± 0,25 МАК в BIS-группе и 0,82 ± 0,23 МАК в ETAG-группе (р = 0,10; 95% ДИ разницы между группами , -0,04 – 0,01 МАК).

Выводы.

В данном исследовании использование BIS-контролируемого протокола не привело ни к более низкой частототе пробуждения во время анестезии, ни к меньшему расходу ингаляционного анестетика по сравнению с ETAG-контролируемым протоколом. У большинства пациентов в наиболее вероятный период определенного или возможного пробуждения во время анестезии, показатели BIS-мониторинга не превышали значения 60. С другой стороны, у 55,0 % пациентов во время анестезии имело место продолжительное превышение значения показателя BIS равого 60 и у 74,5 % пациентов – продолжительный эпизод снижения ETAG-концентрации менее 0,7 МАК без эпизодов пробуждения. Частое превышение пороговых значений BIS и ETAG-концентрации было связано как с объективными трудностями, так и с нежеланием части анестезиологов вести пациента по строгому протоколу. Производитель BIS-мониторов не имел отношения к исследованию и не оказывал финансовую или другую поддержку.

Исследование имеет ряд важных ограничений. Повторяющиеся в течение нескольких интервью вопросы у ряда больных могут вызвать ложные воспоминания. Кроме того, важно отметить, что результаты исследования нельзя экстраполировать на пациентов, которым проводится тотальная внутривенная анестезия, поскольку в настоящее время нет возможности проводить постоянный мониторинг концентрации анестетика в крови.

В данном исследовании, по мнению авторов, ведение пациентов во время анестезии по BIS-контролируемому протоколу не имело преимуществ по сравнению с ведением по протоколу контроля ETAG-концентрации ингаляционных анестетиков, а также не предотвращало возможность пробуждения во время анестезии. Результаты исследования не поддерживают рутинное использование BIS-мониторинга у всех пациентов, которым проводится общая анестезия.

Источник.

Avidan M. S., M.B., Zhang L., Burnside B. A. et al. Anesthesia Awareness and the Bispectral Index. N Engl J of Med 2008; 11: 1097-1108.