Индивидуализированный подход к обследованию пожилого пациента с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью | Денисова О.А., Ливзан М.А., Денисов А.П., Кун О.А.

Актуальность проблемы

Представители старшего поколения с медицинской и с социальной позиции являются плохо защищенной группой населения. Они в наибольшей мере подвержены воздействию многочисленных негативных факторов окружающей среды (социальная изолированность и др.), сочетанное влияние которых во многих случаях осложняет течение заболеваний внутренних органов [1–4].

Одним из наиболее распространенных заболеваний желудочно-кишечного тракта является гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). Проблемы увеличения частоты гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) практически во всех возрастных группах вызваны разными причинами: увеличением среднего возраста населения и, соответственно, возрастанием площади кислотопродуцирующей зоны желудка, изменением характера питания, увеличением массы тела, снижением физической активности и др.

Однако, невзирая на значительное число современных научных трудов по данной тематике [5–11], до сих пор не разработано общих подходов к диагностике данного заболевания, принимающих во внимание специфичность возрастных особенностей у этой категории пациентов.

В большей части публикаций делается акцент на численном перевесе тяжелых форм эзофагитов [9, 10, 12–15], высокой встречаемости осложненного течения ГЭРБ у лиц пожилого возраста, утяжелении ассоциированной патологии ЛОР-органов и дыхательной системы, что вызвано, по мнению авторов, возрастными дегенеративными процессами, значительной изменчивостью клинических симптомов, поздним визитом к врачу и другими причинами [16]. Общее значение осложнений в сумме находится на уровне 14,5%, что в 2,5 раза превышает аналогичный показатель у пациентов моложе 60 лет (отношение шансов [ОШ] 2,77; 95% доверительный интервал: 1,60–3,94, р<0,001) [9].

Осложненное течение ГЭРБ закономерно сопровождается интенсивным падением уровня качества жизни и выраженным увеличением затраченных финансовых ресурсов, сокращением продолжительности жизни [17, 18]. Одновременно с этим в разных возрастных группах на первый план выходят особенности течения любой патологии.

С учетом всего вышесказанного большое значение для предупреждения развития осложнений у лиц старше 60 лет приобретает раннее распознавание ГЭРБ. Так, нарушение способности слизистой оболочки пищевода к репарации обусловливает вялую эпителизацию эрозивно-язвенных повреждений, которые могут привести к возникновению жизненно опасных кровотечений [8]. Наряду с этим к наиболее важным осложнениям данного заболевания относят пищевод Барретта [19–21], аденокарциному [22] и ассоциированные психосоматические расстройства [11] на фоне длительного рецидивирующего течения ГЭРБ.

Целью исследования явилась оптимизация тактики ведения пациентов пожилого возраста с ГЭРБ на основе разработки индивидуализированного подхода к диагностике.

Материал и методы

Все пациенты, включенные в исследование, соответствовали следующим критериям включения:

установленный диагноз ГЭРБ;

подписанное информированное согласие;

для женщин репродуктивного возраста — адекватная контрацепция.

Критериями исключения являлись:

обострение язвенной болезни;

злокачественное новообразование независимо от локализации;

пищевод Барретта, стеноз пищевода;

повышенная чувствительность или невосприимчивость к приему омепразола;

низкая комплаентность;

прием Н₂-блокаторов, ингибиторов протонной помпы, прокинетиков за 10 дней до начала исследования;

беременность.

В открытое когортное проспективное контролируемое исследование были включены 120 пациентов с ГЭРБ, распределенные на две идентичные по численности группы. В основную группу входили пожилые лица в возрасте 60–86 лет (58,0% мужчин, 42,0% женщин), в группу сравнения — лица молодого и зрелого возраста в возрасте от 25 до 59 лет (88,0% мужчин, 12,0% женщин). Средний возраст пожилых пациентов составил 68,2±2,7 года, пациентов молодого и зрелого возраста – 46,68±2,4 года.

Все пациенты, включенные в исследование, прошли развернутое обследование для подтверждения диагноза ГЭРБ. Алгоритм обследования представлен в таблице 1.

Диагноз ГЭРБ ставили на основании клинических данных, результатов эндоскопии, а также показателей суточной рН-метрии согласно Монреальским критериям диагностики и лечения заболевания [23], «Стандартам специализированной медицинской помощи при ГЭРБ», утвержденным приказом Минздрава России № 722н от 09.11.2012 г. [24], «Стандарту диагностики и терапии кислотозависимых заболеваний, в том числе ассоциированных с Helicobacter pylori» [25].

Пациенты, включенные в исследование, наряду с ГЭРБ страдали разнообразными заболеваниями дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварительной систем: ХОБЛ (в основной группе — 39,3%, в группе сравнения — 29%), ИБС (65% и 10% соответственно), артериальной гипертензией (68,3% и 41,7%), желчнокаменной болезнью (28,3% и 13,3%), стеатозом печени (15% и 15%), хроническим панкреатитом (58,3% и 35%), язвенной болезнью (31,7% и 26,7%) и др.

Для лечения сопутствующих заболеваний пациенты старше 60 лет получали комплексную терапию, включающую: нитраты (29,3%), блокаторы медленных кальциевых каналов (20,1%), β-блокаторы (35,3%), иАПФ (40,0%), статины (26,8%), антиагреганты (60,4%).

Для осуществления сравнительного анализа и уточнения основных закономерностей по основным показателям применялись критерий t Стьюдента, критерий соответствия χ² (хи-квадрат) Пирсона [26]. В качестве статистически значимых признаков выделялись те, по которым различия в исследуемых группах не превышали р<0,05.

Результаты исследования

В ходе исследования были получены новые сведения о значении влияния возраста на формирование и течение ГЭРБ. Мы установили, что у пожилых пациентов присутствуют клинические симптомы, как обусловленные принадлежностью к данной возрастной группе, так и не зависящие от возраста (табл. 2). Основные симптомы ГЭРБ — изжога (60,2% в основной группе и 76,6% в группе сравнения), регургитация (79,0% и 76,6% в основной группе и в группе сравнения соответственно) и отрыжка (74,1% в основной группе и 73,5% в группе сравнения) беспокоили пациентов во всех возрастных группах, что согласуется с научными данными [27–29].

Установлено статистически значимое уменьшение количества пациентов старше 60 лет с изжогой (р<0,05) при одновременном увеличении лиц с ретростернальной болью (с 7,1% у молодых до 44,2% у пожилых; р<0,001), кашлем (с 12,5% до 56,1% соответственно; р<0,001) и дисфагией (с 3,9% до 16,8% соответственно; р<0,05).

Оказалось, что длительное рецидивирующее течение ГЭРБ у большей части лиц пожилого возраста способствует появлению множества разнообразных жалоб со стороны практически всех органов и систем: неприятные ощущения со стороны сердца (в основной группе — 85,2%, в группе сравнения — 41,2%; р<0,001), расстройства сна (в основной группе — 69,5% и в группе сравнения — 21,1%; р<0,001), головная боль (72,7% в основной группе и 37,2% в группе сравнения; р<0,05), слабость (67,6% в основной группе и 34,4% в группе сравнения; р<0,05).

Из потенциальных факторов, располагающих к формированию и прогрессированию ГЭРБ, стоит выделить курение (в основной группе — 64,2%, в группе сравнения — 38,9%), ожирение (49,7% в основной группе и 56,3% в группе сравнения), недостаточность кардиального сфинктера (60,4% в основной группе и 50,9% в группе сравнения), грыжу пищеводного отверстия диафрагмы (32,2% и 27,2% у пациентов основной группы и группы сравнения соответственно).

Статистически значимое увеличение продолжительности наиболее длительного рефлюкса (c²= 4,6; p<0,05) у 41,5% пациентов старше 60 лет сопровождалось более значительным по времени контактом рефлюксата со слизистой оболочкой пищевода, что субъективно выражалось появлением ретростернальной боли (r_xy=0,742; p<0,05), аритмии и тошноты (r_xy =0,461; p<0,05).

Таким образом, полученные статистические данные убедительно показывают, что у пациентов пожилого возраста на фоне процессов старения изменяется типичная клиническая картина, а также кислотосекреторная функция желудка, что в конечном итоге сопровождается утяжелением течения ГЭРБ, препятствует стандартному алгоритму обследования.

Поэтому следующим шагом нашего исследования было проведение модификации стандартных подходов к диагностике ГЭРБ с учетом выявленных возрастных особенностей пожилых пациентов и создание индивидуализированной программы для данного контингента.

Первая ступень предложенного подхода — тщательный опрос пациента с уточнением характера жалоб и анамнеза с обязательным исключением следующих тревожных признаков: дисфагии, похудания, анемии, рвоты с примесью крови, мелены, ускорения СОЭ, лихорадки, которые требуют незамедлительного уточняющего обследования на предмет причины их появления.

Затем следует подробный анализ симптомов с упором на потенциальные внепищеводные проявления ГЭРБ. Как считает большая часть современных исследователей, они довольно часто тревожат пациентов старших возрастных групп [10, 30–32], их появление во многих случаях становится причиной визита к врачу, что в полной мере подтверждается полученными данными.

Так, оказалось, что 42,0% пожилых больных беспокоила ретростернальная боль, 56,1% — кашель. По данным амбулаторных карт, 39,1% таких пациентов с ГЭРБ с загрудинными болями одновременно страдали ИБС, а 40,8% — ХОБЛ. Исходя из этого, всем пациентам с ГЭРБ и жалобами на загрудинные боли необходимо исключить ИБС (консультация кардиолога, регистрация ЭКГ покоя, ЭКГ во время проб с физической нагрузкой и т. д.) в связи с достаточно частым сочетанием ГЭРБ с данным заболеванием.

В свою очередь, при появлении кашля у пациентов с ГЭРБ следует провести дополнительное обследование для выяснения наличия или отсутствия ХОБЛ (рентгенография органов грудной клетки, спирография, консультация пульмонолога и др.), поскольку перечисленные заболевания требуют проведения специфической патогенетической терапии, а также могут являться одной из причин частых рецидивов ГЭРБ.

Дальнейшая последовательность действий предопределяется разновидностью начала ГЭРБ. Если у пациента дебют заболевания в молодом (18–44 года) или среднем возрасте (45–59 лет), то следует действовать согласно современным диагностическим стандартам [24, 25]. Однако если симптомы ГЭРБ впервые появились в возрасте 60 лет и старше, необходим особый, индивидуализированный подход, принимающий во внимание специфичность возрастных особенностей заболевания у данной категории пациентов. Лицам пожилого возраста с жалобами на изжогу на фоне обострения сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой и бронхолегочной систем затруднительно незамедлительное проведение ФГДС и суточной pH-метрии, которые являются стандартами диагностики ГЭРБ. В этом случае с целью скрининговой диагностики показано назначение альгинатного теста. Поскольку использование альгинатного теста практически не ограничено наличием противопоказаний, для его проведения не нужны особая квалификация, помещение и аппаратура, большие временные и финансовые затраты [33]. Прием препарата не сопровождается появлением системных побочных эффектов, что имеет особое значение с учетом полиморбидности большинства пациентов старших возрастных групп.

У пациентов пожилого возраста, включенных в наше исследование, положительный результат теста был получен в 78,2% случаев, у пациентов моложе 60 лет в 75,2% случаев соответственно. Все пациенты пробу перенесли удовлетворительно, непереносимости препарата не отмечалось.

Если изжога сохраняется, несмотря на прием альгината (результат пробы отрицательный), мы предлагаем проводить дальнейшее обследование с помощью опросника SF-36 и визуально-аналоговой шкалы для определения проявлений психической дезадаптации. Далее в случае подтверждения признаков психической дезадаптации необходима последующая консультация психиатра для определения показаний к должным методам лечения.

Если в результате клинического и инструментального обследования были установлены факторы высокого риска осложнений ГЭРБ, то в этом случае, невзирая на изжогу, рекомендуем незамедлительно назначить ФГДС, при наличии вероятных признаков грыжи пищеводного отверстия диафрагмы — рентгенографию пищевода и желудка.

Обсуждение

В ходе проведенного исследования с целью повышения эффективности тактики ведения пожилых пациентов с ГЭРБ были проанализированы клинические особенности течения данного заболевания в разных возрастных группах, установлены причинно-следственные отношения между наиболее значимыми факторами риска и вариантом течения данного заболевания, выявлены признаки многофакторного влияния возрастных изменений на формирование и специфику проявлений. На основе полученных данных был разработан и внедрен индивидуализированный подход к обследованию больных с ГЭРБ, учитывающий возраст, соматический статус, а также наличие возможных предикторов, усугубляющих течение патологического процесса.

Выводы

Диагностика ГЭРБ у лиц пожилого возраста является сложной многогранной проблемой, затрагивающей интересы практических специалистов различных специальностей (гастроэнтерологов, терапевтов, врачей общей практики). Не случайно в настоящее время значительно возрос интерес к исследованиям, посвященным изучению спе­цифики течения ГЭРБ в возрастном аспекте. Этот интерес в большей степени обусловлен растущей распространенностью данной патологии, объективными проблемами диагностики, не полной удовлетворенностью от результатов проведенной терапии и другими причинами [34], что заставляет вести активный поиск оптимальных подходов, учитывающих своеобразие возрастных изменений. Одним из возможных способов совершенствования тактики ведения пожилых пациентов является использование индивидуализированного подхода к обследованию данной категории пациентов.