Ведение пациентов с ишемической болезнью сердца и высоким риском кровотечений | Филиппов Е.В.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) стала одной из ведущих причин смертности в РФ. Так, по данным Росстата, в 2018 г. по причине ИБС умерло 461 786 человек, из них 58 712 пациентов имели острый или повторный инфаркт миокарда [1]. В 2010 г. в США главной причиной смерти среди всех сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) стала ИБС (каждая шестая смерть) [2].

Лечение ИБС только в США ежегодно оценивается в 204,4 млрд долларов [2]. По данным исследования А.В. Концевой с соавт., прямые затраты на ИБС в РФ составляют 96,6 млрд рублей каждый год, а потери от заболеваемости, смертности и инвалидности (непрямые потери) — 991,0 млрд рублей [3]. При этом вклад инфаркта миокарда в экономические потери составил всего 19,6% (213,2 млрд рублей) [3].

Несмотря на устойчивое снижение уровня смертности от ИБС во всем мире в старших возрастных группах, это заболевание остается одной из основных причин летальности. Благодаря прилагаемым усилиям в ближайшие несколько десятилетий бремя ИБС будет снижаться, а показатель смертности — расти. По оценкам Всемирной организации здравоохранения, к 2020 г. число смертей от ИБС в мире должно достичь 11 млн [4].

Исследование Framingham Heart Study показало, что после 40 лет риск развития ИБС увеличивается на 49% у мужчин и на 39% у женщин [2]. Основными факторами, влияющими на развитие данной патологии, являются не только ожирение или сахарный диабет, но и артериальная гипертензия [5]. Частота этих факторов риска в популяции растет, что требует изменения традиционных подходов к профилактике ССЗ [6, 7].

Терапия ИБС

В последних Европейских рекомендациях по лечению стабильной ИБС (2013) предложен алгоритм, разделяющий терапию на 2 составляющие части [8]:

использование лекарственных препаратов с целью устранения симптомов;

использование лекарственных препаратов с целью снижения риска осложнений.

С целью устранения симптомов в качестве препаратов первой линии рекомендованы бета-блокаторы (ББ) и блокаторы кальциевых каналов (БКК). Возможно совместное использование ББ и дигидропиридиновых БКК при стенокардии выше 2 функционального класса (ФК). При их недостаточной эффективности терапия модифицируется с использованием препаратов второй линии (ивабрадин, пролонгированные нитраты, никорандил, ранолазин, триметазидин). В ряде случаев эти препараты могут назначаться в качестве терапии первой линии [8].

К препаратам, которые следует принимать большинству пациентов с ИБС, поскольку они снижают риск смерти и осложнений, относятся: ацетилсалициловая кислота (АСК) (при ее непереносимости клопидогрел) и статины. Врачу следует рассмотреть возможность назначения с этой целью ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) или блокаторов ренин-ангиотензиновой системы (БРА) [8]. Пациенты должны принимать препараты всех трех групп
постоянно, без перерывов и под контролем лечащего врача.

Важными составляющими терапии пациентов с ИБС являются модификация образа жизни, контроль факторов риска и обучение пациентов в Коронарных клубах или Школах ИБС. Так, The North Karelia Project показал, что активное внедрение профилактических мероприятий в популяции позволило снизить кардиоваскулярную смертность на 68%, а смертность от ИБС — на 73% (за 25 лет —
с 1970 по 1995 г.) [9]. Изменение профиля факторов риска у мужчин и женщин позволяет уменьшить количество ишемических событий и инсультов на 79–82% [10].
Например, по данным исследования в Массачусетсе (2010), влияние на ряд факторов риска (снижение уровня общего холестерина крови, систолического АД, распространенности курения, увеличение физической активности) позволило с 1980 по 2000 г. снизить смертность от ИБС на 67% [11]. Более чем в 40 исследованиях доказано влияние повышения физической активности на снижение смертности во всех возрастных группах пациентов (особенно старших). Показано, что на каждый доллар, вложенный в формирование здорового образа жизни, в течение 5 лет сохраняется 5,6 доллара [12]. Таким образом, рекомендации по формированию здорового образа жизни не должны оттесняться возможностями медикаментозной коррекции факторов ри­ска; такие рекомендации необходимо давать всем пациентам. С точки зрения практикующего врача, в профилактике ССЗ внимание необходимо уделять пациентам всех возрастов, но особенно пациентам старших возрастных групп, поскольку у них, как правило, есть целый ряд заболеваний, которые могут повысить риск смерти и снизить качество жизни.

Работа школ для пациентов с ИБС также доказала свою эффективность [8]. Однако количество пациентов, прошедших в них обучение, все еще остается небольшим. Так, в 2018 г. в Рязанской области обучение в таких школах прошли 32,6% пациентов, состоящих на диспансерном наблюдении в медицинских организациях региона.

ИБС и риск кровотечений

С учетом того, что клинический профиль пациента с ИБС меняется, требуются новые подходы к оценке риска кровотечений у пациентов. Так, с 1995 по 2014 г. количество пациентов с полиморбидностью значительно возросло, прежде всего за счет хронической болезни почек, хронических заболеваний легких и злокачественных новообразований [13]. Кроме того, меняется и «набор» факторов риска у пациентов.

В настоящее время известно, что модифицируемые факторы риска также повышают шансы развития кровотечений, в т. ч. у пациентов с ИБС. Таким образом, модификация образа жизни должна снижать риск не только ишемических осложнений, но и кровотечений. Одним из основных условий снижения риска кровотечений является контроль артериального давления и отсутствие неконтролируемой артериальной гипертензии [14].

Исследования DAPT и PRECISE-DAPT продемонстрировали, что на риск кровотечения у пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС), подвергшихся чрескожному коронарному вмешательству (ЧКВ), при назначении двойной антитромбоцитарной терапии (ДАТТ) влияют такие факторы, как: кровотечение в анамнезе, курение в настоящее время, сахарный диабет, инфаркт миокарда в анамнезе или инфаркт миокарда в настоящее время, возраст старше 65 лет, скорость клубочковой фильтрации и т. д. (табл. 1). Все эти факторы вошли в соответствующие шкалы (DAPT Score и PRECISE-DAPT Score), которые были валидизированы для определения длительности ДАТТ в зависимости от риска кровотечения (рис. 1 и 2) [14].

Как правило, риск кровотечения при назначении антитромбоцитарных препаратов в любом случае увеличивается, однако контроль факторов риска позволяет их минимизировать. Как показало исследование F. Costa et al., при низком риске кровотечений по шкале PRECISE-DAPT Score у пациентов, перенесших ЧКВ различной сложности, увеличивается риск кровотечений на 0,12–0,28%, но, кроме того, наблюдается и уменьшение частоты ишемических событий на 1,14–3,86% [15].

Следует отметить, что даже использование АСК в низких дозах увеличивает риск значимых желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК) в течение 60 мес. использования на 6% [16]. С учетом повышения частоты кровотечений при использовании ДАТТ необходима регулярная оценка риска их развития (в идеале на каждом визите к врачу в рамках диспансерного наблюдения).

Снижение риска кровотечений у пациентов
с ИБС

Кроме контроля факторов риска ССЗ практикующему врачу следует уделять особое внимание таким факторам, как наличие диспепсии, язвенной болезни желудка (как осложненной, так и нет) и желудочно-кишеч­ные кровотечения (ЖКК) в анамнезе. Исследования показывают, что перенесенное ЖКК значительно ухудшает прогноз пациентов в течение 12 мес. Так, в течение этого периода смертность от всех причин у лиц с ЖКК по сравнению с когортой без ЖКК составила 21,9% против 3,9% соответственно. Частота комбинированных ишемических исходов также увеличилась и составила 34,7% против 16,3% во второй группе [17].

Рекомендации по ведению пациентов с данной патологией определены, и в случае высокого риска ЖКК им рекомендован прием ингибиторов протонной помпы (ИПП). Применение этой группы препаратов значимо снижает риск кровотечений. Так, в одном из последних мета­анализов с клопидогрелом было показано, что прием ИПП ассоциировался с уменьшением ЖКК (отношение шансов — 0,24, при 95% доверительном интервале (ДИ) 0,09–0,62, р=0,003) [18].

Однако пациентам с высоким риском кровотечений необходимо еще и рутинное проведение эзофагогастроскопии с целью выявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, обострения язвенной болезни и выявления впервые язвы желудка. Целесообразным представляется обследование пациента на наличие Helicobacter pylori [14].

При необходимости приема пациентом нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) или глюкокортикостероидов также следует рассмотреть необходимость
гастропротекции. Кроме того, следует исключить бесконтрольный прием НПВС пациентами.

При использовании ДАТТ у пациентов с ОКС также следует уделять внимание наличию симптомов высокого риска кровотечений. Для определения лиц, имеющих высокий риск, в настоящее время следует использовать шкалу DAPT и PRECISE-DAPT (табл. 1) [14].

При сумме баллов по шкале DAPT менее 2 (по шкале PRECISE-DAPT более 25 баллов) рекомендована стандартная длительность ДАТТ из-за высокого риска кровотечений. В случае развития кровотечения у пациента, перенесшего ОКС и принимающего ДАТТ, необходимо срочно определить статус пациента, наметить пути лечения и профилактики будущих кровотечений. Алгоритм ведения пациентов в зависимости от тяжести кровотечения представлен на рисунках 1 и 2 [14].

При необходимости использования оральных антикоагулянтов (ОАК) у пациентов, принимающих антиагреганты, необходимо также предварительно оценивать риск крово­течений. Факторами риска развития ЖКК у этих пациентов являются: возраст, кровотечение в анамнезе, злокачественные новообразования, хроническая почечная/печеночная недостаточность, перенесенный инсульт, тромбоцитопения, сахарный диабет, анемия, необходимость приема антиагрегантов, НПВС, полиморбидность, неконтролируемые падения, хирургическое вмешательство, плохой контроль приема и эффективности ОАК, злоупотребление алкоголем [19]. У пациентов, имеющих 2 и более факторов риска, частота кровотечений составила 12,8% в течение 30 дней, а после 3 мес. использования — более 6,5% [19].

Рекомендации по ведению пациентов при развившемся кровотечении также представлены на рисунках 1 и 2. Следует отметить, что для ряда ОАК уже имеются антидоты, которые очень быстро инактивируют препарат в крови. Назначение ИПП пациентам с диспепсией, язвенной болезнью желудка (как осложненной, так и нет) и ЖКК в анамнезе, так же как и при приеме ДАТТ, представляется необходимым [19].

В настоящее время большое количество пациентов принимают АСК. Так, по данным исследования МЕРИДИАН-РО, частота приема АСК у пациентов с ИБС / инфарктом миокарда / инсультом составила 33,8% при 95% ДИ (28,6; 48,9%) [20]. Этот препарат до сих пор остается «краеугольным камнем» профилактики артериального тромбоза. Его способность необратимо подавлять циклооксигеназу-1 тромбоцитов и, соответственно, тромбоксаны позволяет значительно снизить риск ишемических осложнений уже в дозе 75 мг/сут. Следует отметить, что при использовании этой дозы АСК риск кровотечения возрастает незначительно. Оптимальная доза с точки зрения соотношения эффективность/безопасность находится в пределах 75–150 мг/сут. Использование препарата именно в этой дозе в качестве вторичной профилактики ССЗ уменьшает относительный риск смерти от всех причин на 16%, серьезных сосудистых осложнений и инсультов — на 25%, инфаркта миокарда — на 34% [21]. Безопасность ряда препаратов АСК обеспечивается наличием в их формуле антацида гидроксида магния. Однако исследование L.A. Garcia Rodriguez et al. не продемонстрировало их преимуществ перед обычными формами препарата [22]. При длительном использовании препаратов АСК ключевым моментом является наличие кишечнорастворимой оболочки. Такие формы в 1,5 раза реже вызывают эрозии желудка, чем другие формы препаратов АСК [23].

Одним из препаратов АСК является Сановаск^® (ОАО «Авексима»). Он покрыт кишечнорастворимой пленочной оболочкой, что способствует снижению риска ЖКК и других осложнений со стороны ЖКТ. Препарат имеет дозировку 50, 75 и 100 мг. Данный препарат не содержит гидроксида магния и производится из российской субстанции высокого качества.

Всем пациентам с ИБС, принимающим АСК или другие антиагреганты, необходима регулярная оценка риска кровотечения. У пациентов с диспепсией, язвенной болезнью желудка (как с осложнениями, так и без) и ЖКК в анамнезе необходимо рассмотреть назначение ИПП.