Анализ психологических нарушений у больных местно-распространенным раком предстательной железы | Солодкий В.А., Павлов А.Ю., Цыбульский А.Д., Дзидзария А.Г., Гафанов Р.А., Пчелинцев А.С.

   Введение 

    На современном этапе представляется важным при изучении качества жизни (КЖ) больных оценивать не только степень сохранности их физических функций и способность к активности, но социально-психологические аспекты КЖ. В настоящее время в системе здравоохранения специальные учреждения, оказывающие помощь онкологическим больным, по ряду причин не способны осуществлять комплексную 
реабилитацию.
    Одной из важных психологических проблем в онкологической клинике является проблема реакции личности на болезнь. От учета этих реакций во многом зависит общий успех лечения. Вместе с тем существует достаточно глубокий разрыв между современными, постоянно усложняющимися методами специального лечения, поставленными на строго научную основу, и уровнем знаний практикующих врачей об особенностях психического состояния онкологических больных. Такой разрыв оказывает влияние на характер, течение, эффективность лечения, на психическую активность больных, возможности их социально-трудовой реабилитации и в конечном итоге на продолжительность их жизни [1].
    Онкологические заболевания приводят не только к функциональным и органическим нарушениям. Их особенностью, очень важной для восстановительного лечения, является то, что они ставят перед больным сложные психологические проблемы. Диагноз «рак» или даже просто госпитализация в онкологическую клинику являются сильнейшей психологической травмой. Онкологического больного следует рассматривать как человека, находящегося в серьезной стрессовой ситуации. Длительное тяжелое соматическое заболевание, госпитализация, отрыв от привычного окружения, потеря социального статуса, возможность калечащей операции, приводящей к инвалидности, угроза смерти — все это разрушает привычные стереотипы поведения, выработанные в течение всей жизни, изменяют систему ценностей и эталонов, существенно перестраивая личность больного, и ставят его перед проблемой адаптации к новым условиям жизни. Хотя значимость подобных вопросов и ясна, необходимо еще много усилий, чтобы врачи осознали, что вопрос о том, какую жизнь больной будет вести после лечения, не менее важен, чем то, каковы будут результаты самого лечения [1, 2].
    В Российском научном центре рентгенорадиологии при изучении проблемы влияния комплексного лечения на качество жизни больных местно-распространенным раком предстательной железы (РПЖ) одна из поставленных задач заключалась в определении влияния основного заболевания на частоту и выраженность психоэмоциональных нарушений.
    При лечении местно-распространенного РПЖ, при котором опухоль прорастает за пределы капсулы железы, предпочтение отдается комплексной терапии, которая предусматривает методы лучевого воздействия в сочетании с гормонотерапией. Существуют две общепризнанные методики лучевой терапии: дистанционная лучевая терапия и сочетанная лучевая терапия (СЛТ) — брахитерапия с дистанционной лучевой терапией.
    Следствием лучевой терапии являются постлучевые циститы, ректиты, имеющие соответственную симптоматику в виде дизурических явлений, запоров. От 30 до 60% пациентов лишаются потенции. Недержание мочи, стриктура уретры встречаются у 5–10% мужчин. Кроме того, возможны ректальные кровотечения и гематурия, ректоуретральные, ректовезикальные свищи, нарушения мочеиспускания.
    Лучевая терапия нередко вызывает повышенную утомляемость, которая может усиливаться в процессе облучения. Важно знать о том, что облучение может сопровождаться эмоциональными нарушениями в виде сниженного настроения, тревоги, раздражительности, страхов, чувства одиночества и безнадежности [3, 4]. Эти явления временные и проходят самостоятельно, однако в некоторых случаях может потребоваться врачебная или психологическая помощь.
   Цель исследования: провести оценку степени выраженности психологических изменений у больных местно-распространенным РПЖ на фоне лечения.

   Материал и методы

    Больные местно-распространенным РПЖ, находящиеся на лечении в ФГБУ «РНЦРР» Минздрава России, были распределены на 2 группы: 1-я группа — 58 пациентов, получивших лечение в объеме стандартного 6-польного фотонного облучения с уровнем очаговых доз на весь объем малого таза и локальными дозами в диапазоне 68–72 Гр; 2-я группа — 49 пациентов, получивших лечение в объеме СЛТ (брахитерапия суммарной очаговой дозой (СОД) 110 Гр, с последующей фотонной лучевой терапией СОД 44–46 Гр).
    Психопатологические нарушения определялись с помощью самостоятельного заполнения пациентами опросника-самоотчета AMS (Опросник симптомов старения мужчины — Aging Males’ Symptoms). Для оценки динамики изменения психологических нарушений в 1-й и 2-й группах до и после комплексного лечения все пациенты заполняли самоопросники AMS на 3, 6, 12 мес. после проведенного комплексного лечения.

   Результаты и обсуждение

    Психопатологические нарушения определены у больных, поступивших без какого-либо лечения. Многие больные при поступлении не знали своего диагноза. Больные, которые обследовались ретроспективно, не могли четко определить свое психологическое состояние непосредственно в дооперационном периоде и поэтому не были включены в таблицу 1.

    Как видно из таблицы 1, у пациентов наиболее часто встречались нервозность и депрессивная симптоматика. Тревожные и депрессивные реакции являются самыми распространенными эмоциональными реакциями на стрессовые события, разочарования и утраты в жизни. Неудивительно поэтому, что они часто встречаются вместе, хотя в феноменологическом и филогенетическом отношениях представляют собой совершенно разные явления. Тревога отражает состояние повышенной готовности организма к быстрому ответу на возможные внешние стрессовые факторы; депрессия — состояние подавленности, угнетения, часто вследствие осознания безвыходности ситуации, разочарования в жизни. Нередко депрессия развивается вторично, после длительного состояния тревоги, когда адаптационные резервы человека исчерпываются и наступает состояние декомпенсации. Психические реакции на стрессовые события и расстройства невротического уровня, развивающиеся в ответ на длительно сохраняющуюся стрессовую ситуацию, следует отличать от более тяжелых психопатологических расстройств, таких как, например, рекуррентная депрессия, паническое расстройство и т. д. При развитии хронических заболеваний рецидивирующего характера у пациентов, как правило, развиваются нарушения в виде тревожно-депрессивных реакций и расстройств невротического круга, которые проявляются сниженным, угнетенным настроением, чувством постоянного беспокойства, напряжения. В исследованиях было показано, что тревожно-депрессивные расстройства как пограничная психическая патология большей частью наблюдаются в общемедицинской практике, где распознаются далеко не всегда [4–7]. Кроме того, тревога и депрессия принимают участие в патогенезе многих соматических расстройств (например, гипертонической болезни, стенокардии, инфаркта миокарда, бронхиальной астмы и др.) и оказывают существенное влияние на эффективность лечения и прогноз заболевания [6, 8].
    Выраженность психологических симптомов у больных при поступлении в стационар представлена на рисунке 1.

    Анализ психологических нарушений у больных при поступлении в клинику показал, что количество пациентов с симптомами раздражительности и депрессии достигало 50%. Еще чаще (75% случаев) отмечалась нервозность (тревожность) — внутреннее напряжение, суетливость, беспокойство.
    Динамика изменения психологических нарушений в 1-й и 2-й группах через 3, 6 и 12 мес. после комплексного лечения представлена в таблице 2.

    Из таблицы 2 видно, что после проведения комплексного лечения выраженность психопатологических симптомов возросла в обеих группах. Это связано с агрессивностью лучевого лечения, возникновением ранних лучевых осложнений и неуверенностью больных в радикальности проведенного лечения.
    При количественной оценке симптомов психологических нарушений спустя 6 мес. после комплексного лечения отмечено, что раздражительность была одинаковой в обеих группах, нервозность встречалась чаще в 1-й группе (55,2%). Тревожность также чаще встречалась в 1-й группе, чем во 2-й — 32,7% и 18,4% соответственно (р
    Спустя 12 мес. после комплексного лечения нами была проведена количественная оценка, отражающая встречаемость психологических нарушений у больных в обеих группах после лечения осложнений комплексной терапии 
(табл. 2). После оценки психопатологических нарушений отмечено, что в 1-й и 2-й группах симптомы раздражительности достоверно не отличались и составляли 20,6% и 20,4% соответственно. Симптомы нервозности, тревожности и депрессии встречались достоверно чаще в 1-й группе больных в течение всего периода наблюдения (p

   Заключение

    Более чем у половины онкологических больных еще при поступлении в онкологический стационар встречаются психопатологические нарушения различной степени выраженности. В дальнейшем у больных местно-распространенным РПЖ после лучевого лечения отмечается снижение качества жизни за счет возникновения ранних и поздних лучевых изменений мочеполовой системы и ректосигмоидного отдела толстой кишки, что, в свою очередь, усугубляет психоэмоциональное состояние больных, приводя к тяжелым психопатологическим нарушениям, ухудшая течение различных сопутствующих заболеваний.
    Врачам общей клинической практики необходимо обратить внимание на проблему психического состояния онкологических больных после радикального лечения. Реабилитация таких больных должна включать в себя не только комплекс мероприятий, направленных на устранение функциональных изменений, но и консультации клинических психологов с целью выявления и своевременной коррекции психических и психосоматических нарушений.