Острые респираторные инфекции у детей: рациональный подход к терапии | С.В. Николаева, А.В. Горелов

Острые респираторные инфекции у детей: рациональный подход к терапии

    Введение

    Острые респираторные инфекции (ОРИ) остаются одной из основных причин заболеваемости и смертности во всем мире. Около 80% среди всех заболевших приходится на детей, особенно младшего возраста. По данным государственного доклада «О состоянии санитарно эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2017 году», заболеваемость ОРИ увеличилась более чем на 9% за последние 6 лет [1]. Основными возбудителями инфекций респираторного тракта являются вирусы: различные типы и варианты вирусов гриппа А и В, вирус гриппа С, респираторно-синцитиальный вирус (РСВ), 4 типа вируса парагриппа, 32 серотипа аденовирусов, более 100 риновирусов, 3 типа реовирусов, 65 типов энтеровирусов [2]. В последние годы методы молекулярной диагностики позволили идентифицировать новые вирусные патогены как причины респираторных заболеваний: метапневмовирус, новые подтипы коронавирусов (SARS, NL63, NKU1), бокавирус (HBoV), а также показать изменения структуры инфекционной патологии в сторону увеличения доли микст-инфекций. По данным ряда авторов, микст-инфекции регистрируются с частотой от 10,2% [3] до 69,79% [4], при этом 2 вируса являются этиологическими агентами ОРИ в 13,3–36,36% случаев, 3 вируса — в 1,7–16,1%, 4 и более вирусов — в 0,2–9,5% [4, 5]. По-видимому, такая значительная разница может быть связана с используемыми методами лабораторной диагностики, сезонными колебаниями во время проводимых исследований, а также с возрастом участников, включенных в исследования. Одним из наиболее частых возбудителей микст-инфекций являются риновирусы, а наиболее частым сочетанием — риновирус + РСВ [3].
    Как показывают исследования последних лет, вирусы являются причиной заболеваний не только верхних (назофарингитов и др.), но и нижних дыхательных путей (бронхитов, пневмоний). В 2015 г. Центром по контролю и профилактике заболеваний США было проведено исследование, в котором изучали этиологию пневмонии у 2254 детей в возрасте от 1 дня до 17 лет. Возбудитель установили у 81% детей, из них у 66% детей пневмонии были вирусного генеза, в 7% случаев — вирусно-бактериального и только в 8% случаев — бактериального происхождения. Наиболее часто встречающимися этиологическими вирусными агентами, обнаруженными в этом исследовании, были РСВ (28%), риновирус (27%), метапневмовирус (13%), аденовирус (11%), вирус парагриппа (7%), вирус гриппа (7%), коронавирус (5%). Среди детей в возрасте до 5 лет чаще, чем среди детей старшего возраста, были распространены пневмонии, вызванные РСВ (37% против 8%), аденовирусами (15% против 3%) и метапневмовирусом (15% против 8%) [6]. Таким образом, в подавляющем большинстве случаев ОРИ являются вирусными, что не требует назначения антибиотиков (АБ).
    Однако иногда возможно развитие первично бактериальных или вирусно-бактериальных респираторных инфекций вследствие активизации микробной аутофлоры при нарушении барьерной функции респираторного тракта, снижении защитных свойств организма и суперинфицировании бактериальными агентами [7]. Наиболее частыми возбудителями являются Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, которые способны вызывать инфекции нижних дыхательных путей у детей раннего и дошкольного возраста [8]. S. Jain et al. (2015) установили, что Мycoplasma pneumoniae является причиной внебольничной пневмонии у 8% детей, Streptococcus pneumoniae — у 4%, Staphylococcus aureus — у 1%, Streptococcus pyogenes — у 1% [6]. Выявление бактериальных агентов при ОРИ предполагает назначение АБ.

    Системная антибиотикотерапия при ОРВИ

    В последнее время мировое медицинское сообщество обратило внимание на проблему необоснованно частого назначения АБ для системного применения. Так, в Австралии системные АБ назначаются в 4–9 раз чаще, чем это предписано терапевтическими рекомендациями: в 11% случаев гриппа, в 85% случаев острого бронхита/бронхиолита, в 94% случаев острого фарингита или тонзиллита, в 89% случаев острого отита [9]. В США при визитах детей к врачу по поводу ОРВИ в 18–36% случаев назначался АБ [10]. В Южной Корее общая доля назначения АБ при ОРИ у детей при обращении к врачу первичного звена составила 58,7% [11]. А частота назначения АБ в Сербии достигала 87–96% при ОРВИ, остром отите и остром тонзиллите [12]. В Греции за год хотя бы один курс системных АБ получили 45% детей, обратившихся за медицинской помощью по поводу острого среднего отита (27,3%), тонзиллофарингита (25,4%) и бронхита (17,8%). При фаринготонзиллитах, инфекциях мочевыводящих путей и кожи чаще всего назначали амоксициллин/клавуланат (30,5, 35,7 и 36,4% случаев соответственно), амоксициллин — при остром среднем отите и пневмонии (32,3% и 36,4% случаев соответственно), кларитромицин — при бронхите (27,7%) [13]. В России врачи назначали системные АБ при неосложненной ОРВИ в среднем в 59,6% случаев (в 8 из 18 городов, в которых проходило исследование, АБ назначали в 100% случаев). Чаще всего назначали амоксициллин, амоксициллин/клавуланат и азитромицин (32,6, 26,7 и 18,6% назначений соответственно). Частота антибактериальной терапии при остром среднем отите, остром тонзиллофарингите, остром риносинусите и остром бронхите составила 81,9, 94,5, 95,5 и 96,0% соответственно [14].
    Неадекватное назначение системных АБ (в т. ч. при ОРВИ) имеет негативные последствия в виде увеличения длительности терапии и ухудшения прогноза заболевания, повышения риска побочных явлений, а также появления антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов, что в настоящее время постепенно превращается в глобальную угрозу для здоровья человека. Поэтому необходим обоснованный дифференцированный подход к выбору АБ и способа его введения. В случаях нетяжелого течения заболевания и при отсутствии прямых показаний к назначению системных АБ для уменьшения вышеперечисленных негативных последствий целесообразно применение местных препаратов, например ингаляционно.
    Ингаляционный путь введения обеспечивает непосредственное воздействие на очаг инфекции и быстрый терапевтический эффект, создает высокую концентрацию лекарственного средства в очаге поражения при более низких концентрациях препаратов, не возникают системные побочные явления. Ингаляционная терапия в настоящее время широко применяется для лечения большинства острых и хронических заболеваний как нижних, так и верхних дыхательных путей в любом возрасте. Средством доставки препаратов являются небулайзеры — устройства, преобразующие жидкое лекарственное вещество в мелкодисперсный аэрозоль.

    Антибактериальные препараты местного действия

    К АБ местного действия можно отнести Флуимуцил^®-антибиотик ИТ, представляющий собой комбинацию АБ тиамфеникола глицинат ацетилцистеината и муколитика N-ацетилцистеина. Тиамфеникол — препарат из группы фениколов, являющийся синтетическим производным природного антибиотика хлорамфеникола (левомицетина). Тиамфеникол имеет схожую с хлорамфениколом антимикробную активность, но, в отличие от него, менее токсичен. Тиамфеникол активен в отношении наиболее частых возбудителей респираторных инфекций: многих штаммов, устойчивых к бета-лактамным антибиотикам, внутриклеточных возбудителей (Legionella, Сhlamydia, Mycoplasma), штаммов Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzaе, Moraxella catarrhalis, в связи с чем является препаратом выбора. Муколитик N-ацетилцистеин, также входящий в состав препарата Флуимуцил^®-антибиотик ИТ, оказывает прямое муколитическое действие за счет свободной сульфгидрильной группы, стимулирует секрецию менее вязких сиаломуцинов и усиливает двигательную активность ресничек дыхательного эпителия. Введение Флуимуцил^®-антибиотика ИТ с помощью небулайзера в дыхательные пути при затяжном бронхите позволяет уменьшить продолжительность лечения, а при нетяжелом бронхите в определенных случаях отказаться от системного применения АБ.
    На клинической базе Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет) было проведено открытое проспективное исследование, целью которого явилось изучение эффективности и безопасности Флуимуцил^®-антибиотика ИТ при остром бронхите у детей 3–14 лет. В исследование включили 55 пациентов, у которых на 5–7-й день болезни, несмотря на проводимую симптоматическую терапию, сохранялся интоксикационный синдром (нарушение самочувствия, субфебрильная или фебрильная лихорадка, кашель. Пациенты основной группы (34 ребенка) в качестве стартовой антибактериальной терапии получали Флуимуцил^®-антибиотик ИТ с помощью небулайзеров в дозе 250–500 мг 2 р./сут в течение 7 дней. Пациенты контрольной группы (21 ребенок) в качестве стартовой антибактериальной терапии получали системный АБ из группы макролидов. Также пациенты контрольной группы получали дополнительно N-ацетилцистеин в возрастной дозировке перорально. Исследование показало, что Флуимуцил^®-антибиотик ИТ эффективен в лечении детей с острым бронхитом: к 5-му дню лечения у 84% детей основной группы отмечено уменьшение частоты кашля и улучшение отхождения мокроты (1,42±0,19 балла по сравнению с контролем (1,85±0,16 балла) (р<0,05)). Назначение препарата Флуимуцил^®-антибиотик ИТ ингаляционно позволяет не только сократить сроки лечения больных, но и снизить частоту назначения системных АБ [7]. Эффективность Флуимуцил^®-антибиотика ИТ показана и при риносинуситах. Проведенное в Италии рандомизированное исследование, включавшее более 800 пациентов, показало его клиническую эффективность в лечении риносинуситов [15]. Флуимуцил^®-антибиотик ИТ применяют для лечения инфекционно-воспалительных заболеваний, вызванных чувствительными к препарату микроорганизмами и сопровождающихся мукостазом. Заболевания верхних дыхательных путей и ЛОР-органов: экссудативный средний отит, синусит, ларинготрахеит. Заболевания нижних дыхательных путей: острый и хронический бронхит, затяжная пневмония, абсцесс легких, эмфизема, бронхоэктатическая болезнь, муковисцидоз, бронхиолит, коклюш.

     Заключение

    Несмотря на широкую распространенность вирусных ОРИ, существует глобальная проблема нерационального, избыточного применения АБ. Причинами возникновения такой ситуации может служить определенное сходство клинической симптоматики бактериальной и вирусной инфекции, а также недостаточная доступность экспресс-диагностики, позволяющей в кратчайшие сроки установить этиологическую причину заболевания. Только персональный подход к каждому пациенту позволит избежать излишнего назначения АБ, а рациональное использование местных антибактериальных препаратов — снизить лекарственную нагрузку на пациента и, возможно, ускорить его выздоровление.

Поделитесь статьей в социальных сетях