Значение определения овариального резерва у пациенток с миомой матки после эмболизации маточных артерий | Е.Ю. Антропова

    Введение

    Женское бесплодие является актуальной проблемой современной медицины, а восстановление репродуктивной функции — основной задачей клинической практики [1–3].
    В настоящее время скрининг на овариальный резерв (ОР) применяется как фундаментальная часть первоначальной оценки бесплодия у женщин любого возраста. Термин «овариальный резерв» обозначает текущий запас яйцеклеток у женщин, тесно связан с понятием репродуктивного потенциала, используется для описания количества и качества ооцитов в яичниках. Прямое измерение пула примордиальных фолликулов невозможно. Биопсия ткани яичника в сочетании с компьютерным подсчетом дают оценку ОР, но не числа ооцитов, т. к. фолликулы распределяются в яичниках неравномерно [1, 2].
    На данный момент существует три группы методов, на основании которых можно получить достаточную информацию о функциональном состоянии яичников: пассивные, функциональные и инструментальные [4, 5].
    В опубликованном информативном письме «Овариальный резерв и фертильность: сложности XXI века» под редакцией В.Е. Радзинского (2015) определены категории женщин, которым необходима оценка ОР: в возрасте 30 лет и старше; с операциями на органах малого таза в анамнезе (резекция, овариэктомия, удаление или перевязка маточных труб); с бесплодием неясного генеза; с отягощенным семейным анамнезом (ранняя менопауза у матери); перенесшие химиотерапию и/или лучевую терапию в прошлом; нуждающиеся во вспомогательных репродуктивных технологиях; заядлые курильщицы; подвергшиеся воздействию профессиональных вредностей [6].

    Методы оценки овариального резерва

    Для определения функциональной активности яичников в современной практике используются следующие показатели и методы: концентрация фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и/или лютеинизирующего гормона в сыворотке крови; содержание в крови антимюллерова гормона (АМГ, Mullerian-inhibiting substance); сывороточный уровень эстрадиола; активность ингибина B; ультразвуковое определение объема яичников, подсчет антральных фолликулов; динамические тесты с кломифена цитратом или агонистами гонадотропных рилизинг-гормонов [7, 8].
    Общепризнанный мировой стандарт оценки функционального ОР включает:
    определение концентрации АМГ в крови;
    подсчет количества и оценку диаметра антральных фолликулов при УЗИ;
    определение объема яичников методом трансвагинального УЗИ [9, 10].
    В последнее время для оценки ОР широко используют маркеры — ингибин В и АМГ.
    Ингибин В — гормон яичника, который ингибирует высвобождение ФСГ (присутствует у овулирующих женщин и не встречается у женщин в постменопаузе) [11]. Уже в 1932 г. исследователи предположили, что может существовать нестероидный регулятор секреции ФСГ, но только в 1976 г. эта гипотеза была подтверждена [12].
    К сожалению, первоначальный энтузиазм в отношении ингибина B как инструмента для проверки ОР снизился из-за отсутствия удовлетворительного способа его изучения. При измерении стандартными методами высвобождения ФСГ в сыворотке крови обнаружено более семи активных форм ингибина, а также его неактивных компонентов [13].
    Оценка содержания АМГ является инновационным методом определения ОР. В многочисленных исследованиях было показано, что существует корреляция между АМГ, возрастом женщины и количеством антральных фолликулов [14].
    АМГ секретируется клетками гранулезы яичниковых фолликулов и отвечает за переход примордиальных фолликулов, находящихся в состоянии покоя, в фазу активного роста, а также, возможно, за выбор чувствительных к ФСГ фолликулов на ранней антральной стадии. Концентрация АМГ прямо коррелирует с объемом яичников и с числом антральных фолликулов и находится в обратной корреляции с концентрацией ФСГ на 2–3-й день менструального цикла.
    Причинами сниженного ОР могут быть как физиологические изменения, так и патологические состояния. К патологическим причинам снижения ОР относятся воспалительные и инфекционные заболевания, кисты яичников и оперативные вмешательства на яичниках, эмболизация маточных артерий (ЭМА), интоксикации различной этиологии. Потенциально обратимые причины низкого ОР должны быть устранены, особенно у молодых женщин. Для сохранности ОР у пациенток, требующих оперативного вмешательства, целесообразно максимально сохранить здоровую ткань яичника в любом объеме, отказаться от использования моно- и биполярной коагуляции, вызывающей наиболее глубокую деструкцию овариальной ткани [15].
    Согласно приказу Минздрава России от 30 августа 2012 г. № 107н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению» перед экстракорпоральным оплодотворением (ЭКО) не рекомендуется проведение ЭМА из-за риска «бедного ответа» [16].

    Оценка овариального резерва у пациенток  с миомой матки

    В литературе отсутствуют данные по оценке ОР при миоме матки. Из многочисленных источников можно заключить, что причиной нарушения репродуктивной функции у пациенток с миомой матки являются гормональные изменения в различных отделах функциональной системы «гипоталамус — гипофиз — яичники — матка». В связи с этим у большинства больных выявляются ановуляторные циклы с различной степенью эстрогенной насыщенности и двухфазные — с недостаточностью лютеиновой фазы [1, 17].
    В настоящее время ЭМА рассматривают как самостоятельный и достаточно эффективный метод лечения больных миомой матки [18–20]. В течение длительного времени предполагалось, что ЭМА может применяться для лечения миомы матки только у женщин с реализованной репродуктивной функцией или незаинтересованных в беременности. В основу этого мнения легли представления об отрицательном ишемическом влиянии ЭМА на состояние неизмененного миометрия, в результате которого может наступить нарушение его функциональной способности, и о риске непреднамеренной ЭМА с развитием аменореи [21].
    Исследований, касающихся влияния ЭМА на ОР, мало, и они достаточно противоречивы. При изучении базального уровня ФСГ у 63 пациенток до ЭМА и спустя 3 и 6 мес. после нее не установлено значительных изменений, но наблюдалась статистически значимая разница в разных возрастных группах. Так, для пациенток в возрасте 45 лет и старше отмечена приблизительно 15% вероятность повышения уровня ФСГ до перименопаузального [22].
    В исследовании Tropeano (2010), проведенном на пациентках моложе 40 лет, не отмечено существенного изменения содержания эстрадиола, ФСГ, АМГ в течение 5 лет после лечения, в отличие от пациенток контрольной группы [23].
    Однако, подчеркнем, существуют доказательства того, что у женщин моложе 40 лет определение ФСГ не является чувствительным методом исследования ОР и что уровень АМГ — более точный показатель [24].
    Mclucas et al. измеряли уровень АМГ до и через 6 мес. после ЭМА у пациенток моложе 40 лет и не наблюдали каких-либо существенных различий [25]. Напротив, Kim et al. сообщают о значительном снижении АМГ через 3 и 12 мес. после ЭМА [26]. Восстановление данного показателя через 12 мес. исследования наблюдали у пациенток моложе 
40 лет. Эти результаты подтверждают гипотезу о влиянии ЭМА на яичники с восстановлением их функции у молодых пациенток.
    Необходимо отметить, что ЭМА не единственный метод, который влияет на ОР и функцию яичников. Именно поэтому с практической точки зрения прямые сравнения различных методов лечения миомы матки дают наиболее важную информацию, позволяя выбрать подходящий вариант лечения в каждом конкретном случае.
    Hovsepian et al. (2006) первыми предприняли попытку изучить влияние ЭМА (в сравнении с гистерэктомией и миомэктомией) на функцию яичников. Перед вмешательством на 3-й день менструального цикла и через 6 мес. после вмешательства измерялись сывороточные уровни ФСГ и эстрадиола у 55 женщин. За полугодовой период наблюдения значимой разницы в функции яичников у пациенток не выявлено [27].
    В 2007 г. опубликованы результаты изучения снижения ОР в рандомизированном исследовании, сравнивающем ЭМА и гистерэктомию путем измерения ФСГ и АМГ. Были исследованы 177 женщин пременопаузального возраста (средний возраст составил 44,6±4,8 года) с меноррагией, вызванной миомой матки. Данное исследование показало, что оба типа вмешательств влияют на ОР и у женщин более старшего возраста приводят к менопаузе. В результате было сделано следующее заключение: применение ЭМА у женщин, которые в дальнейшем планируют беременность, должно рассматриваться только после соответствующей консультации [28].
    В сравнении с лапароскопической миомэктомией ЭМА показала более низкие значения АМГ после ее проведения. Содержание ФСГ и эстрадиола существенно не различалось между группами сравнения [29]. Mara et al. (2008) также оценили влияние ЭМА и лапароскопической миомэктомии на функцию яичников и выявили значительно большее число случаев с повышенным уровнем ФСГ после ЭМА, чем после миомэктомии [30].
    Российские исследования по данной теме немногочисленны и проведены на небольших выборках. Заслуживает внимания исследование Г.А. Грачева (2012), в котором установлено, что у больных, перенесших ЭМА, концентрация ингибина В была снижена более чем в 7,5 раза по сравнению с таковым у женщин аналогичного возраста с сохраненным ритмом менструации, а уровень АМГ — более чем в 3,5 раза. При определении содержания аутоантител к овариальному антигену данный параметр был позитивен у 81% пациенток. Полученные результаты позволили предположить наличие у пациенток, перенесших ЭМА, преждевременную недостаточность функции яичников аутоиммунного генеза [31].

    Заключение

    Миома матки занимает лидирующее место по частоте заболеваний в репродуктивном возрасте. На данный момент вопрос органосохраняющей терапии миомы матки является актуальным не только для врачей, но и для большинства пациенток. К настоящему времени имеются существенные достижения в вопросах лечения миомы матки, что представлено в работах отечественных и зарубежных авторов. В XXI в. на смену агрессивным методам лечения миомы матки приходят более щадящие: миомэктомия, гистерорезекция, ЭМА, применение которых гарантирует сохранение как менструальной, так и репродуктивной функции, а также поддержание надлежащего качества жизни пациентки. Особый интерес у гинекологов вызывает ЭМА. Дискутабельными остаются вопросы о сроках наступления беременности, состоянии репродуктивной функции после ЭМА, а также вопрос безопасности. Данный обзор литературы показывает, что, прежде чем рекомендовать применение этого метода в рутинной клинической практике, требуется проведение крупных проспективных рандомизированных исследований.

Сведения об авторе:
Антропова Елена Юрьевна — доцент кафедры акушерства и гинекологии.
КГМА — филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России. 420039, Россия, г. Казань, ул. Гагарина, д. 54.
Контактная информация: Антропова Елена Юрьевна, e-mail: antropoval@mail.ru. Прозрачность финансовой деятельности: автор не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах и методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 02.10.2018.
About the author:
Elena Yu. Antropova — MD, PhD, Associate Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology.
Kazan State Medical Academy, the branch of Russian Medical Academy of Continuing Professional Education. 54, Gagarina str., Kazan, 420039, Russian Federation.
Contact information: Elena Yu. Antropova, e-mail: 
antropoval@mail.ru. Financial Disclosure: author has no a financial or property interest in any material or method mentioned. There is no conflict of interests. Received 02.10.2018.