Современный подход к терапии патологии кожи, связанной с венозной недостаточностью | Петрова К.С., Немирова С.В., Петрова Г.А., Смирнова Д.В., Исламов Р.А.

В статье приведен современный подход к терапии патологии кожи при венозной недостаточности

    Введение
    Хроническая венозная недостаточность (ХВН) относится к одним из самых распространенных сосудистых заболеваний, наблюдается, по данным эпидемиологических исследований, у 60–77% взрослого населения [1]. На основании серии крупных исследований факторами риска формирования ХВН признаны пол, ожирение, длительный постельный режим, перенесенный ранее тромбоз глубоких вен, операции на органах брюшной полости, малого таза и вблизи прохождения крупных венозных магистралей, беременность, а также возраст пациента [2]. Неотъемлемой частью ХВН и, нередко, первой жалобой при данном заболевании являются кожные проявления, которые положены в основу современной классификации этой патологии – СЕАР. Согласно CEAP в качестве трофических нарушений выделены гиперпигментация, венозная экзема, липодерматосклероз, белая атрофия кожи, открытые и зажившие венозные язвы [3]. Появление этих симптомов, наряду с выраженной полиморфностью клинической картины заболевания и при отсутствии видимых варикозных изменений подкожных вен, заставляет пациента впервые обратиться к дерматологу.

    Жалобы
    Основные жалобы пациента при трофических нарушениях венозной этиологии: отечность нижних конечностей, болезненность кожи голеней, наличие петехиальных элементов и изменение цвета кожи на красновато-коричневый, что происходит в результате распада гемоглобина в петехиальных элементах и преобразования оставшегося железа в гемосидерин. Кроме того, пациенты достаточно часто предъявляют жалобы на наличие пузырьков, мокнутия, эрозивных и язвенных дефектов кожи, эритемы – признака хронического дерматита.

    Осмотр
    При осмотре специалист-дерматолог выявляет у таких пациентов определенный комплекс патологических процессов кожи, типичных для ХВН. К ним относятся такие проявления статического дерматита (вызванного непосредственным нарушением микроциркуляции в сосудистом русле кожи), как отек, гиперемия, отсутствие волос, липодерматосклероз и изъязвления [4]. Часто отмечаются гемосидероз кожи, проявления гиперкератоза в виде шелушения, нумулярная экзема, контактный дерматит (вследствие применения различных нефизиологичных повязок, пластырей и раздражающих лекарственных средств), эрозивные и язвенные дефекты кожи, дистрофические изменения ногтевых пластинок и явления онихомикоза, панникулит [5].

    Тактика ведения
    При определении тактики ведения таких больных необходимо учитывать, что пациент с патологией кожи на фоне ХВН нуждается в комплексном, всестороннем обследовании состояния кожных покровов, выявлении патологии сосудистого русла и сопутствующих заболеваний, оценке эндокринологического статуса. Так, наличие недиагностированной декомпенсированной гипергликемии будет сводить на нет эффект от применения самых современных топических средств, не считая времени и средств, потраченных на неадекватную терапию.
    Однако даже в рамках одного класса клинических проявлений тяжесть данного заболевания обусловлена наличием инфицирования зоны трофических нарушений, в частности микробной экземы, сопровождающейся вторичным инфицированием дефектов кожи. Бактериальная контаминация значительно изменяет симптоматику заболевания, утяжеляет его течение, затрудняет выбор тактики ведения пациента и становится причиной рецидивов и присоединения других заболеваний, включая лимфостаз и рожистое воспаление [5].

    Диагностические мероприятия
    В соответствии со стандартами, помимо выявления жалоб, сбора анамнеза и клинического обследования, пациенту показано ультразвуковое исследование вен в объеме дуплексного или триплексного ангиосканирования глубоких, поверхностных, подкожных и перфорантных вен с определением анатомических особенностей строения и хода сосудов, проходимости их просвета и характеристик кровотока. Далее показана консультация хирурга, который, при наличии показаний, определяет тактику дальнейшего обследования, консервативного и оперативного лечения [6]. Подчеркиваем, что при наличии тяжелой хронической патологии глубоких магистральных вен только совместные, согласованные действия хирурга и дерматолога могут обеспечить успешное лечение больного и профилактику возможных осложнений и хронизации процесса с резким снижением качества жизни пациента.

    Лечение
    Общие мероприятия
    Вне зависимости от характера жалоб больного любой специалист должен мотивировать пациента к определенному стилю жизни, соответствующему его состоянию. Так, необходимо минимизировать периоды гиподинамии, статические нагрузки, подъем тяжестей, исключить воздействие высоких температур, нормализовать массу тела, соблюдать диету, способствующую нормализации веса и адекватной моторике кишечника, носить удобную одежду, обувь выполнять режим двигательной активности. В большинстве случаев фактором, предрасполагающим к развитию эрозивного или язвенного дефекта кожи при ХВН, является травма, часто очень незначительная. В этой связи мы считаем очень важным ношение компрессионного трикотажа не только как средства, купирующего явления флебогипертензии, но и как защиты, предохраняющей компрометированную кожу от нежелательного механического воздействия. К сожалению, пациенты воспринимают рекомендации по ношению компрессионного трикотажа как нечто вспомогательное, не имеющее большого значения для лечения, часто предъявляют жалобы на то, что его «трудно надевать» или «в нем очень жарко». Поэтому задача и хирурга и дерматолога состоит в подборе качественного компрессионного изделия с четким соблюдением размеров и показаний к применению того или иного класса компрессии и модели трикотажа, а также подробном разъяснении рисков, появляющихся при отказе от ношения компрессионного трикотажа.

    Медикаментозная терапия
    Комплексный подход к лечению ХВН, сопряженной с патологией кожи, может и должен включать разнонаправленные препараты, назначение которых определяется индивидуально, исходя из клинических проявлений у конкретного пациента. К ним относятся:
• препараты, улучшающие микроциркуляцию, и флеботропные лекарственные средства;
• компрессионная терапия;
• топические препараты, содержащие гепарин и диметилсульфоксид;
• местные антибиотики в различных формах;
• растворы анилиновых красителей;
• кератопластические мази;
• топические глюкокортикостероиды и их комбинации с другими средствами;
• увлажняющие средства;
• препараты, создающие защитную пленку, или физиологичные повязки, подобранные в зависимости от фазы раневого процесса;
• системные антибиотики;
• системные глюкокортикостероиды;
• поливитаминные препараты.
    Немаловажным фактором, влияющим на заживление эрозивных и язвенных дефектов, образующихся при ХВН, является открытый способ ведения раневой поверхности, обычно применяемый специалистами-дерматологами. При этом раневая поверхность остается свободной от перевязочного материала, что позволяет не нарушать образовавшийся эпителий в краевой зоне очага при перевязке. Негативное отношение к традиционной марлевой повязке связано также с довольно частыми случаями воспалительной реакции в окружающей очаг коже, как проявления контактного дерматита. Воспалительная реакция обусловлена применяемыми лекарственными средствами и механическим воздействием самой повязки (марлевой или наклеивающейся). Соответственно воспалительные изменения на участке кожи, окружающем рану, препятствуют эпителизации очага.
    В том случае, когда поверхность очага действительно необходимо закрыть, предпочтительнее использовать перевязочные средства, обладающие адсорбирующим, впитывающим эффектом, и выбирать их в зависимости от фазы раневого процесса [7].
    При выборе тактики лечения необходимо учитывать, что в условиях нарушенной гемодинамики и снижения защитных свойств кожи (снижение тургора, сухость, нарушение кератогенеза, дисбаланс микрофлоры) при нарушении целостности кожных покровов создаются благоприятные условия для вторичного инфицирования кожи [8]. Благоприятным фактором для возникновения вторичной инфекции выступает появление на поверхности кожи полостных элементов, формирующихся при экзематизации, контактном дерматите, сочетанной артериально-венозной недостаточности, возникновении «диабетических пузырей».
    Наиболее распространенными вариантами течения бактериальной инфекции являются поражения собственно кожи и подкожно-жировой клетчатки [9]. Среди возбудителей этого процесса чаще всего встречаются различные виды стафилококка и бета-гемолитический стрептококк группы А, а из анаэробных микроорганизмов чаще выявляются представители родов Clostridium, Bacteroides и Peptostreptococcus, причем последние обычно присутствуют в ассоциации с аэробными микроорганизмами [10].
    Традиционным выбором хирурга в этом случае становятся антибиотики цефалоспоринового ряда, однако практика показывает, что в последнее время складывается тенденция к уменьшению чувствительности бактериальной флоры к цефалоспоринам и положительный эффект достигается за счет увеличения дозировки препарата, что может привести к неблагоприятным последствиям.
    В дерматологической практике предпочтение в лечении бактериальных инфекций кожи в настоящее время отдается препаратам тетрациклинового ряда и макролидам, которые обладают широким спектром действия и реже применяются в рутинной хирургической практике, при этом минимизируется риск формирования микробной резистентности. К нежелательным эффектам со стороны тетрациклинов можно отнести повышение фотосенсибилизации (что исключает применение этих препаратов в летний период времени), дискомфорт со стороны ЖКТ, тератогенный эффект. Один из главных нежелательных эффектов применения макролидов – повышение перистальтики ЖКТ. Однако при лечении полусинтетическими макролидами, по сравнению с эритромицином и пероральными бета-лактамными антибиотиками, частота побочных реакций выражена гораздо меньше [11].
    Антимикробный эффект макролидов обусловлен нарушением синтеза белка на рибосомах микробной клетки. При выведении антибиотика из организма рост бактерий не возобновляется, т. е. имеет место постантибиотический эффект. Такая же особенность действия характерна для фторхинолонов, аминогликозидов и тетрациклинов. Вместе с тем антибиотики этой группы обладают иммуномодулирующей активностью и способностью активизировать деятельность фагоцитирующих клеток [12]. Еще одной немаловажной особенностью вышеуказанной группы препаратов является длительное время циркуляции в крови.
    Одним из наиболее широких спектров действия обладает рокситромицин: чувствительны к нему Streptococcus spp. группы А и В, в том числе Str. pyogenes, Str. agalactiae, Str. mitis, Str. saunguis, Str. viridans, Str. pneumoniae, а также Neisseria meningitidis, Moraxella catarrhalis, Bordetella pertussis, Listeria monocytogenes, Corynebacterium diphtheriae, Clostridium spp., Mycoplasma pneumoniae, Pasteurella multocida, Ureaplasma urealyticum, Chlamydia trachomatis, Chl. pneumoniae, Chl. psittaci, Legionella pneumophila, Campylobacter spp., Gardnerella vaginalis [13].
    В своей практике пациентам с разной степенью выраженности ХВН нижних конечностей и изменениями кожи с проявлениями вторичного инфицирования мы назначаем индивидуальную местную терапию, включающую: местные антибактериальные препараты в комбинации с топическими глюкокортикостероидами в соответствующей форме (крем, эмульсия, аэрозоль, порошок); растворы анилиновых красителей; топические препараты, содержащие гепарин и диметилсульфоксид; топические препараты серебра; кератопластические мази при выраженном шелушении, содержащие салициловую и молочную кислоту; увлажняющие средства с эпителизирующим эффектом; ангиопротекторы.
    С целью угнетения жизнедеятельности микроорганизмов, патогенетически связанных с возникновением и развитием инфицирования зоны трофических нарушений, всем пациентам рекомендуем пероральный прием рокситромицина (Эспарокси) по 150 мг 2 раза в сутки, с интервалом 12 часов или 300 мг однократно в течение 10 дней.
    У всех пациентов через неделю после начала описанной выше терапии отмечаются полное исчезновение клинических признаков бактериальной инфекции и видимое уменьшение выраженности воспалительных изменений на коже (рис. 1–3). Пациенты отмечают значительное уменьшение болезненных ощущений и зуда.

    Достигнутый эффект мы связываем с тем, что полусинтетический антибиотик группы макролидов оказывает бактериостатическое действие: связываясь с 50S субъединицей рибосом, подавляет реакции транслокации и транспептидации, процесс образования пептидных связей между аминокислотами и пептидной цепью, тормозит синтез белка рибосомами, в результате чего угнетает рост и размножение бактерий. 
    Пероральный прием антибиотика группы макролидов рокситромицина (Эспарокси) позволяет лечить данных пациентов в амбулаторно-поликлинических условиях, значительно повышая комплаентность пациента.

    Заключение
    Пациенты с патологией гемодинамики конечностей нуждаются в совместном наблюдении хирурга и дерматолога. Успех терапии зависит от четких и согласованных действий специалистов. Лечение пациента должно быть комплексным, включающим терапию не только сосудистыми средствами, но и оптимальную комбинацию топических препаратов, а также своевременную системную антибиотикотерапию. При этом в лечении вторичного инфицирования кожи и мягких тканей у пациентов с ХВН могут быть успешно использованы антибиотики группы макролидов, в т. ч. препараты рокситромицина (Эспарокси).

Поделитесь статьей в социальных сетях