Адъювантная топическая терапия при псориазе | Бакулев А.Л., Кравченя С.С., Игонина И.А., Галкина Е.М., Утц С.Р.

В статье представлены результаты оригинального исследования, посвященного оценке эффективности использования Cetaphil^® Restoraderm™ восстанавливающего кожу увлажняющего лосьона в качестве ухода за кожей при комплексной терапии больных, страдающих среднетяжелым псориазом.

     Введение

     Псориаз — это распространенное хроническое иммуноассоциированное заболевание с преимущественным поражением кожного покрова, которое может оказывать существенное неблагоприятное влияние на качество жизни пациентов в течение длительного времени [1]. В терапии больных, страдающих данной патологией, наиболее широко применяют различные лекарственные препараты системного действия (метотрексат, ароматические ретиноиды, циклоспорин, селективные ингибиторы сигнальных путей, генно-инженерные биологические препараты), методы фотолечения (фотохимиотерапия с внутренним или наружным применением фотосенсибилизаторов, узкополосная средневолновая ультрафиолетовая терапия, эксимерный свет), а также топические глюкокортикостероиды (тГКС), кальципотриол, препараты цинка, салициловой кислоты). Действуя патогенетически, данные терапевтические средства и методы оказывают цитостатическое, антипролиферативное и противовоспалительное действие [2–4].
     Несмотря на отсутствие рандомизированных клинических исследований применения увлажняющих средств при псориазе, в традициях отечественной дерматовенерологии всегда было назначать так называемые индифферентные топические средства (например, ланолиновый крем) больным псориазом, особенно в фазе прогрессирования дерматоза, что, с одной стороны, способствует смягчению кожи, уменьшению явлений сухости и зуда, а с другой — оказывает антиирритантное действие [5].
     Вместе с тем в последние годы наши представления о барьерных свойствах кожи в норме и при патологии существенно расширились. В частности, показано, что при псориазе нарушения кожного барьера характеризуются дисбалансом ключевых компонентов натурального увлажняющего фактора в виде недостаточного содержания свободных керамидов С3 и С5b, а также повышения количества связанных керамидов на фоне избытка гидрокислот и свободных керамидов С2, С3а, С4. В результате нарушаются сцепление между корнеоцитами рогового слоя эпидермиса и процессы десквамации верхних слоев эпидермиса [6, 7].
     Более того, в реальной клинической практике появилось значительное количество топических средств, содержащих фиксированные комбинации ингредиентов, обеспечивающих увлажнение кожи и восстановление ее барьерной функции путем образования окклюзионной пленки на поверхности рогового слоя, прямого увлажняющего и (или) кератолитического действия. Эмоленты ограничивают трансэпидермальную потерю воды из более глубоких слоев кожи и позволяют увлажнить верхние слои эпидермиса, поддерживая влагосвязывающую способность рогового слоя [8]. Показано, что регулярное применение данных топических средств способствует существенному уменьшению шелушения и зуда у больных
псориазом [9, 10]. Применявшиеся в качестве плацебо в различных клинических исследованиях топической терапии псориаза препараты с увлажняющим действием демонстрировали терапевтический ответ в виде снижения значений индекса распространенности и тяжести псориаза PASI (Psoriasis Area and Severity Index) от 15 до 42% [7, 11]. Кроме того, адекватное и регулярное применение средств с увлажняющим действием может способствовать отчетливому повышению эффективности тГКС за счет улучшения процесса пенетрации последних через слои кожи [7, 11, 12].
     В клинических и экспериментальных условиях было показано, что некоторые смягчающие вещества и эмоленты при нанесении их на кожу тонким слоем до процедуры облучения способны усиливать проникновение ультрафиолетового излучения, тем самым увеличивая эффективность фототерапии [13, 14]. Немаловажным обстоятельством с практической точки зрения является также то, что препараты данной группы обычно хорошо переносятся пациентами при длительном их использовании, лишены каких-либо системных и местных нежелательных явлений кроме индивидуальной непереносимости компонентов [15].
     В этой связи представляется весьма целесообразным оценить, во-первых, применение современного увлажняющего средства с фиксированной комбинацией ингредиентов на клинические проявления псориаза и, во-вторых, динамику эластичности и увлажненности кожи в процессе использования топического средства с увлажняющим действием.
     Целью нашего исследования явилась оценка эффективности использования лосьона Cetaphil^® Restoraderm™ в комплексной терапии больных, страдающих среднетяжелым псориазом в фазе прогрессирования процесса.

    Материал и методы

    

Под нашим наблюдением находились 60 пациентов, страдающих среднетяжелым псориазом в фазе прогрессирования (25 мужчин и 35 женщин). Возраст пациентов варьировал от 19 до 55 лет; длительность заболевания — от 1 года до 10 лет. Длительность текущего обострения у 10 пациентов составляла до 4 нед., у 20 — до 1 мес., у 10 — до 3-х месяцев, у 20 — до 6 мес.
     Критериями включения в данное исследование были: наличие установленного диагноза среднетяжелого псориаза; фаза прогрессирования дерматоза; наличие показаний и отсутствие противопоказаний к назначению системной цитостатической терапии; подписанное пациентом информированное согласие на участие в данном исследовании; возраст пациентов старше 18 лет.
     Критерии исключения: применение системных кортикостероидов в течение последних 6 мес.; применение системной и топической иммуносупрессивной терапии в течение последних 6 мес.; применение биологических препаратов в течение последних 6 мес; возраст менее 18 лет.
     Все пациенты получали метотрексат в дозе 20 мг/нед. внутримышечно в течение 28 дней.
     Первая группа (20 больных) получала комбинированную топическую терапию с использованием тГКС для наружного применения — 0,05% крем бетаметазона дипропионат и лосьон Cetaphil^® Restoraderm™ (компания «Галдерма»).
В соответствии с инструкцией по применению лосьон наносили на кожу в очагах поражения 1 р./сут в утренние часы, не затрагивая область вокруг глаз (курс — 28 дней).
     Вторая группа (20 пациентов) получала 0,05% крем бетаметазона дипропионат 1 р./сут в течение 28 дней.
     Третья группа (20 человек) использовала тГКС — 0,05% крем бетаметазона дипропионат 1 р./сут на протяжении 14 дней, а затем к данному лечению добавлялось применение лосьона Cetaphil® Restoraderm™ 1 р./сут в течение 14 дней.
     Группу контроля составили 20 здоровых лиц (средний возраст 46±1,5 года).
     В качестве клинического критерия оценки тяжести псориаза и эффективности проведенной терапии рассчитывался индекс PASI.
     Качество жизни пациентов оценивали с помощью опросника DLQI (Dermatology Life Quality Index — индекс качества жизни, связанный с дерматологическим заболеванием).
     Для оценки зуда кожи использовали балльную шкалу. За 0 баллов принимали отсутствие симптома, за 1 балл — незначительный зуд, за 2 балла — зуд умеренной выраженности, за 3 балла — интенсивный зуд. Абсолютные значения данного показателя у пациентов в среднем составили 2,1±0,2 балла.
     Динамическую эффективность проведенной терапии оценивали с помощью оригинальной аппаратной системы объективной мультипараметрической оценки функциональных и морфологических параметров кожи и волос SOFT PLUS TOP (Callegari, Италия); для определения жирности, увлажненности и эластичности кожи проводили себуметрию, корнеометрию и эластометрию на разгибательных поверхностях кожи плеч в нижней трети. Эффективность терапии оценивали на 14-й и 28-й дни лечения.
     Статистическая обработка материала проводилась с помощью программы Microsoft Office Excel 365. Использовался параметрический t-критерий Стьюдента.

    Результаты

     Во всех трех группах индекс PASI до лечения составил соответственно 26,8±0,2; 28,1±0,4; 27,3±0,3. К 14-му дню терапии у пациентов всех групп отмечена положительная динамика со стороны кожного процесса, наиболее выраженная у пациентов, применявших на протяжении всего курса терапии в качестве топических средств бетаметазона дипропионат и увлажняющий лосьон Cetaphil^® Restoraderm™, что сопровождалось более отчетливым, статистически значимым уменьшением индекса PASI (р
28 дней, так и в группе применявших с 14-го по 28-й день

бетаметазона дипропионат и увлажняющий лосьон Cetaphil^® Restoraderm™. Таким образом, цитостатическая терапия на фоне сочетанного применения кортикостероидных и увлажняющих средств способствует наступлению более раннего эффекта и значительно сокращает сроки лечения пациентов, страдающих псориазом.

     У всех больных псориазом до лечения нами зафиксированы высокие значения индекса DLQI, указывающие на снижение качества жизни данной категории пациентов. Применение увлажняющего лосьона Cetaphil^® Restoraderm™ в течение всего курса комплексной терапии позволило уже

к 14-му дню добиться выраженного, статистически достоверного снижения этого индекса как в сравнении с его значениями до лечения в данной терапевтической группе (р<0,005), так и со значениями, зарегистрированными в других группах. При изолированном применении тГКС или при их последовательной комбинации с увлажняющим средством Cetaphil^® Restoraderm™ снижение данного индекса на 14-й день терапии хотя и было достоверным, однако менее выраженным (р<0,05). При этом лишь на 28-й день терапии абсолютные значения DLQI во всех группах оказались сопоставимыми между собой (р>0,05) (табл. 2).

     Умеренный зуд в очагах поражения зарегистрирован нами у всех пациентов 1, 2, 3-й групп до лечения (2,4±0,2 балла; 2,7±0,1 балла и 2,6±0,1 балла соответственно). К 14-му дню терапии незначительный зуд наблюдался у пациентов, применявших топическую монотерапию бетаметазона дипропионатом, в то время как его комбинация с увлажняющим лосьоном Cetaphil^® Restoraderm™ позволила добиться полного прекращения зуда (р<0,05). К 28-му дню лечения во всех изучаемых группах зуд не наблюдался (табл. 3).

     Средний показатель увлажненности кожи у здоровых лиц соответствовал 76±0,2 ед. (рис. 1). У пациентов трех исследуемых групп до лечения этот показатель составлял 27±0,4; 29±0,6 и 28±0,5 ед. соответственно, что свидетельствовало о значительном снижении влажности кожи у пациентов всех трех групп (р<0,001). На 14-й день терапии у больных второй и третьей групп, получавших бетаметазона дипропионат, существенной статистически значимой динамики данного показателя в сравнении с его значениями до лечения не зарегистрировано (р>0,05), в то время как у пациентов, применявших увлажняющий лосьон Cetaphil^® Restoraderm™, исследуемый показатель значительно повышался (44±0,5 ед.; р<0,001). Использование лосьона Cetaphil^® Restoraderm™ с 1-го по 28-й день лечения приводило к полной нормализации показателя увлажненности кожи к моменту окончания терапии (75±0,8 ед.) как в сравнении с исходными значениями в данной группе, так и с абсолютной величиной показателя в контроле (р>0,05). Включение в топическую терапию лосьона Cetaphil^® Restoraderm™ с 14-го дня лечения способствовало отчетливому повышению увлажненности кожи к моменту окончания комплексной терапии до 58±0,3 ед. (р<0,001). У пациентов, лечившихся только бетаметазона дипропионатом, значение данного показателя к концу терапии в сравнении с исходными его значениями существенно не менялась (р>0,05).

     Индекс жирности кожи в контрольной группе составил в среднем 44±0,3 ед. (рис. 2). Согласно данным проведенной нами себуметрии, у пациентов всех трех групп до лечения кожа была сухой, что выражалось в значительном снижении индекса жирности. Достоверное уменьшение сухости кожи к моменту окончания лечения отмечено у больных третьей группы, с 14-го дня терапии дополнительно использовавших лосьон Cetaphil^® Restoraderm™ (33±0,2 ед.; р<0,005). Величина показателя не менялась в данной группе с 1-го по 14-й день лечения (р>0,05).

     У пациентов, применявших увлажняющий лосьон Cetaphil^® Restoraderm™ на всем протяжении лечения, показатель жирности кожи статистически значимо повышался на 14-й (29±0,1 ед., р^® Restoraderm™ в течение всего курса лечения (р>0,05). В группе применявших только бетаметазона дипропионат выраженная сухость кожи сохранялась на 14-й и 28-й дни наблюдения как в сравнении с исходным показателем в данной группе, так и с показателем в контрольной группе (р
     У здоровых лиц показатель эластичности кожи соответствовал 49±0,8 ед. До лечения у больных псориазом во всех группах абсолютные значения эластичности были значительно снижены. На фоне проводимой терапии мы констатировали разнонаправленные изменения эластичности кожи в исследуемых группах. У больных, на протяжении всего курса лечения использовавших в составе комплексной терапии Cetaphil^® Restoraderm™, зарегистрировали статистически значимое увеличение показателя эластичности кожи в очагах на 14-й и 28-й дни лечения (соответственно 35±0,4 ед.; р

р<0,005). У больных, применявших данный лосьон с 14-го дня лечения, отмечалась лишь тенденция к нормализации эластических свойств кожи, однако статистически достоверных данных на 14-й и 28-й дни наблюдения не получено (соответственно 30±0,4 ед.; р>0,05 и 31±1,2 ед.; р>0,05). Напротив, у пациентов, применявших на протяжении всего курса терапии наружно только бетаметазона дипропионат, эластометрия показала отрицательную динамику: с 14-го дня и до конца лечения абсолютные значения показателя эластичности снижались (р<0,005) (рис. 3).

    Обсуждение

     В доступной литературе отсутствуют публикации по применению увлажняющих средств у больных псориазом в рамках рандомизированных клинических исследований. Вместе с тем в рамках подобного исследования применения лосьона Cetaphil^® Restoraderm™ при атопическом дерматите было продемонстрировано, что лосьон способен достоверно увеличивать гидратацию кожи и содержание в ней керамидов, а также существенно уменьшать трансэпидермальную потерю влаги при данном дерматозе, что способствовало существенному уменьшению зуда, а также явлений эритемы и сухости кожи в очагах у наблюдавшихся пациентов [16, 17]. Полученные нами в ходе проведенного исследования данные свидетельствуют о том, что дополнительное увлажнение кожи в процессе курсовой цитостатической терапии метотрексатом и топического применения сильных тГКС способствует уменьшению тяжести и распространенности псориатического процесса на коже, улучшению качества жизни пациентов.

     Выводы

     1. Включение увлажняющего лосьона Cetaphil^® Restoraderm™ в состав комплексной цитостатической и наружной тГКС-терапии больных среднетяжелым бляшечным псориазом способствует более раннему началу стабилизации и регрессу псориатического процесса, купированию субъективных расстройств, повышению качества жизни данной категории пациентов.
     2. Использование топического увлажняющего средства приводит к отчетливому уменьшению сухости кожи с нормализацией показателей ее увлажненности и эластичности даже на фоне проводимой агрессивной цитостатической и топической тГКС-терапии. Комплексное применение топического средства у больных среднетяжелым бляшечным псориазом в фазе прогрессирования дерматоза оказывает выраженное себорегулирующее, эластогенное и увлажняющее действие.

Поделитесь статьей в социальных сетях