Новые технологии в хирургическом лечении ахалазии кардии III-IV стадии

Г.К. Жерлов, И.А. Белоус, Т.Г. Жерлова
НИИ гастроэнтерологии СибГМУ, г. Северск

Актуальность. Ахалазия является наиболее распространенным нервно-мышечным заболеванием пищевода, которое характеризуется недостаточным расслаблением или отсутствием расслабления нижнего пищеводного сфинктера в ответ на глоток и отсутствием перистальтических сокращений в дистальных 2/3 тела пищевода в результате прогрессивного снижения плотности ингибиторных нейронов интрамурального нервного сплетения стенки пищевода. Заболевание преимущественно встречается у лиц молодого и среднего возраста (от 20 до 40 лет). Ахалазия пищевода составляет от 3-20% всех заболеваний пищевода. В литературе существует представление, что 1% из всех больных отделения хирургической гастроэнтерологии это пациенты с ахалазией пищевода, они составляют 4,5% всех больных с нарушениями глотания. Заболевание впервые описал Th. Willis в 1674 г. Несмотря на то, что пластическая хирургия ахалазии пищевода существует уже более ста лет, проблема восстановления или создания анатомически надежной и функционально полноценной арефлюксной кардии, а также восстановление качества жизни пациентов в отдаленные сроки после операции до настоящего времени решена не до конца. По данным отечественной и зарубежной литературы, послеоперационная летальность колеблется от 4-15 до 25-60%, в зависимости от вида оперативного вмешательства (А. С. Мамонтов, 1990; Р. Б. Мумладзе, А. А. Бакиров, 2000.).

Основными причинами летальных исходов являются: несостоятельность шейных пищеводных анастомозов при интерпозиции толстой кишки в 64,2% случаев, некроз трансплантата при пластике пищевода возникает в 17,6% до 19,7% случаев, несостоятельность швов абдоминальных соустий в 6,17% случаев. Выраженный рефлюкс кислого желудочного содержимого является основной причиной для развития послеоперационного рефлюкс-эзофагита в 3-50% случаев (Buleut S., McCal-lum M. D., 1992). Эти и другие осложнения приводят к неизбежной инвалидизации больных в 24-42% случаев (А. Ф. Черноусов, 1990), так как возникают состояния тяжелые, часто требующие повторных, еще более сложных операций, что значительно снижает качество жизни пациентов. К настоящему времени предложено уже более 60 способов оперативного лечения ахалазии пищевода, что говорит о неудовлетворенности хирургов результатами лечения этого заболевания.

Таким образом, данные обстоятельства свидетельствуют о необходимости дальнейшего поиска оптимального оперативного метода хирургического лечения ахалазии кардии IV стадии, позволяющего с одной стороны снизить число осложнений в раннем послеоперационном периоде угрожающих жизни пациента, с другой стороны позволяющего улучшить качество жизни больных в отдаленные сроки после операции.

Цель. Разработать новый способ хирургического лечения ахалазии кардии IV ст., позволяющий снизить число осложнений в раннем послеоперационном периоде, а также улучшить качество жизни больных в отдаленные сроки после операции.

Материал и методы. Объектом исследования стали 17 пациентов с диагнозом ахалазии кардии III-IV стадии, верифицированным по данным рентгенологического исследования, эзофагеальной манометрии, трансабдоминальной и эндоскопической ультрасонографии, рН-метрии. Разработан собственный метод хирургического лечения. После верхнесрединной лапаротомии формируется изоперистальтический стебель из большой кривизны желудка шириной 22-25 мм с сохранением желудочно-сальниковой артерии.

При формировании пищевода выполняется селективная проксимальная ваготомия, сохраняющая иннервацию антрального отдела желудка, что положительно сказывается на моторно-эвакуаторной функции всего трансплантата. Абдоминальный и нижнегрудной отделы пищевода пристеночно мобилизуют от окружающей клетчатки и сосудов, сохраняя блуждающие нервы. По линии резекции на уровне нижнегрудного отдела пищевода циркулярно рассекают мышечную оболочку. Ее проксимальный край берется на нити держалки, подшивается к ножкам сухожильной части диафрагмы, затем отделяют ножницами от подслизистой основы на протяжении 1,5-2 см. Выполняют цервикальный доступ к шейному отделу пищевода вдоль медиального края нижней трети левой грудиноключично–сосцевидной мышцы и в рану выводят шейный отдел пищевода. По линии резекции на шейном конце пищевода циркулярно рассекают мышечную оболочку.

Дистальный край мышечной оболочки фиксируют нитями – держалками, отделяют ножницами от подслизистой основы на протяжении 1,5-2см по проксимальному краю мышечной оболочки, слизистую прошивают аппаратом УО-40. На передней стенке обнаженных слизистой и подслизистой оболочек нижнегрудного отдела пищевода формируют отверстие, через которое проводят флебэкстрактор в просвет пищевода на шею. Обнаженные слизистую и подслизистую оболочки шейного отдела пищевода фиксируют на флебэкстракторе и по краю механического шва пересекают. С помощью тракции за флебэкстрактор и фиксации мышечной оболочки шейного отдела за нити– держалки удаляют слизистую и подслизистую оболочки пищевода, выворачивая их в виде чулка в изоперистальтическом направлении. В просвет мышечного футляра пищевода вводят два крючка А. Г. Савиных, изоперистальтический желудочный стебель проводят внутри мышечного футляра на шею и накладывают эзофагогастроанастомоз. Мышечный футляр фиксируют узловыми швами над линией эзофагогастроанастомоза. Операция завершается дренированием мышечного футляра пищевода. Послеоперационное наблюдение осуществляли с помощью рентгенологического, эндоскопического, ультрасонографического и манометрического исследований.

Результаты и обсуждения. Предложенным способом в клинике прооперировано 17 пациентов, 6 мужчин и 11 женщин в возрасте от 21 до 60 лет. Среднее время пребывания больного в стационаре после операции составило 10,5±2,7 суток. Осложнений в раннем послеоперационном периоде не наблюдалось ни у одного пациента. Все пациенты осмотрены в сроки от 1,0 мес до 5 лет после операции, выполнялись рентгенологическое, эндоскопическое, манометрическое, ультрасонографическое исследования. Рецидивов заболевания не выявлено ни у одного пациента. Все пациенты трудоспособного возраста вернулись к работе по прежней специальности.

Выводы. Таким образом, предложенный способ хирургического лечения ахалазии кардии IV стадии, заключающийся в демукозации пищевода из абдоминоцервикального доступа с первичной эзофагогастропластикой изоперистальтическим желудочным стеблем, проведенном в мышечном футляре пищевода, с формированием арефлюксного эзофагогастроанастомоза, позволяет избежать послеоперационных осложнений угрожающих жизни пациента и способствует улучшению качества жизни больных в отдаленные сроки после оперативного лечения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Василенко В. Х., Суворова Т. А., Гребенев А. Л. Ахалазия кардии. М. Медицина. 1976. 280 с.

2. Жерлов Г. К., Кошель А. П., Райш Д. В. Хирургическое лечение ахалазии кардии IV степени // Хирургия. 2005. № 11. С. 42-46.

3. Оноприев В. И., Дурлештер В. М., Рябчун В. В., Клитинская И. С. Современные хирургические технологии создания арефлюксной кардии при различных формах ахалазии пищевода // Вопросы реконстр. и пласт. хирургии. 2005. № 1. С. 25-31.

4. Полубояринова Л. Т., Григорьев П. С. Случаи поздней диагностики ахалазии кардии // Кремлевская медицина. Клинический вестник. 1998. № 2. С. 34-36.

5. Черноусов А. Ф., Богопольский П. М., Курбанов Ф. С. Хирургия пищевода: Руководство для врачей. М., Медицина, 2000. 352 с.

6. Gorodner M. V., Galvani C., Fishella P. M., Patti M. G. Preoperative lover esophageal sphincter pressure has little influence on the outcome of laparoscopic Heller myotomy for achalasia // Surg. Endosc. 2004. Vol. 18. P. 774-778.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru