В каких случаях нужно направить пациента к гемостазиологу?

Автор статьи: Бузян Лидия Олеговна, врач терапевт-гемостазиолог сети центров репродукции и генетики Нова Клиник

Так называемые гемостазиологи – по сути, несуществующие специалисты, так как в перечне медицинских специальностей гемостазиология на сегодняшний день отсутствует. Но, несмотря на свой призрачный статус, они ежедневно консультируют пациентов с нарушениями свертывания крови, направляемых врачами самых различных специальностей.

В общем-то, проблематика нарушений гемостаза не слишком обширна, как может показаться на первый взгляд. Что мы имеем в виде отклонений? Тромбозы, кровотечения или их сочетание у особо сложных пациентов. Однако спектр клинических проявлений настолько обширен, что столкнуться с ними может врач едва ли не любой специальности.

Назначение специфических препаратов, влияющих на свертывание крови, нередко вызывает затруднения у лечащих врачей, поскольку нужно учесть достаточно много факторов, которые могут повлиять на выбор препарата (или группы препаратов), режим дозирования и продолжительность лечения. Если комплексную оценку всех рисков и подбор терапии можно делегировать коллеге, который занимается исключительно этими вопросами каждый день, то, вероятно, у лечащего врача будет меньше поводов для тревоги.

Приведем примеры, в каких случаях гемостазиолог может быть полезен врачам других специальностей.

Сосудистая хирургия

Самый, наверное, очевидный ответ. Ведь именно ангиохирурги занимаются лечением тромбозов. И, если уважаемых хирургов обычно остро волнует вопрос скорейшей реканализации сосуда после тромбоза, то гемостазиолог будет озадачен профилактикой рецидивов тромботических событий. Как долго принимать антикоагулянты после тромбоза? Какой препарат выбрать? Что делать, если появились кровотечения или другие побочные эффекты? Какие анализы сдать, чтобы исключить наличие тромбофилии у пациента? Какие показатели крови и как часто нужно контролировать на фоне лечения? Все эти проблемы гемостазиолог поможет решить, а при необходимости будет наблюдать пациента длительно, год за годом.

Акушерство

По частоте обращаемости к гемостазиологу первое место уверенно занимают пациентки акушеров-гинекологов. Осложнения, ассоциированные с тромбофилией, многообразны. Это и невынашивание беременности (напомним, что строго обязательно консультация показана при потере трех и более подряд беременностей на сроке до 10 недель, либо хотя бы одной – на сроке более 10 недель), и неудачи ЭКО, и плацентарные осложнения (плацентарная недостаточность, отслойка плаценты, преэклампсия) в анамнезе или во время настоящей беременности. Также настоятельно рекомендовано совместное планирование и наблюдение беременности у женщин с сопутствующей патологией (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, ожирение, системные заболевания, онкология). Консультация показана женщинам с отягощенным семейным анамнезом (тромбозы у родственников в возрасте до 50 лет). И, разумеется, гемостазиолог необходим всем пациенткам, когда-либо перенесшим любые тромботические события.

Кардиология

Инфаркт миокарда – это тоже тромбоз, пусть и артериальный. Если инфаркт переносит молодой пациент, в возрасте до 45-50 лет, необходимо разобраться, почему это случилось. Вполне вероятно, что причиной может оказаться наличие тромбофилии. Также направить к гемостазиологу кардиологического пациента можно для решения вопроса о подборе антитромботической терапии после инфаркта, особенно при рецидивах на фоне приема дезагрегантов: повторных инфарктах, тромбозах стента.

Неврология

Острые нарушения мозгового кровообращения, увы, поражают даже очень молодых людей. Более того, как это ни трагично, инсульты диагностируются у новорожденных детей, и не так редко, как может показаться. В таких ситуациях необходимо исключать тромбофилические нарушения и подбирать оптимальную схему вторичной антитромботической профилактики. Из собственного опыта: молодой человек 22 лет – два ишемических инсульта подряд, гемипарез, моторная афазия. Курильщик. При обследовании был выявлен аномально высокий уровень гомоцистеина крови – около 40 мкмоль/л. При такой концентрации кровь уже похожа на вязкую мутную жидкость. Разумеется, риск повторных тромбозов колоссален. Назначением лечебных доз фолиевой кислоты удалось нормализовать гомоцистеин в течение 2 месяцев, после чего появилась, наконец, положительная динамика по моторным функциям, которая отсутствовала в течение 6 месяцев предшествующего лечения после эпизода инсульта.

Гастроэнтерология, нефрология

Не так часто, но встречаются и тромбозы атипичных локализаций: мезентериальных сосудов, почечных и других висцеральных сосудов. Если факт тромбоза подтвержден, особенно если пациент далеко не старческого возраста, то подключить к совместному ведению гемостазиолога, определенно, будет не лишним.

Офтальмология

Тромбоз сосудов сетчатки – тоже не самое редкое заболевание. Иногда так манифестирует тромбофилия, например – антифосфолипидный синдром.

Дерматология

Проявления сетчатого ливедо на коже – не что иное, как проявление системного нарушения микроциркуляции. Весьма характерен этот симптом для антифосфолипидного синдрома. Поэтому, увидев ливедо, врач любой специальности, как минимум, должен озадачиться детальным сбором анамнеза на предмет наличия акушерской или сосудистой патологии и, при необходимости, направить к гемостазиологу для уточнения диагноза и решения вопроса о целесообразности тромбопрофилактики.

Таким образом, как видно, работы у гемостазиолога всегда должно быть много, причем разной…