Основные направления патогенетической терапии мастопатий

Н. И. Рожкова*, доктор медицинских наук, профессор
В. П. Сметник**, доктор медицинских наук, профессор
Е. В. Меских*, кандидат медицинских наук
*Российский научный центр рентгенорадиологии, **НЦГАиП, Москва

Диффузные доброкачественные заболевания молочных желез (мастопатии) относятся к наиболее распространенным у женщин репродуктивного возраста. Проявляются различными процессами по клиническим, морфологическим и этиологическим признакам.

По классификации ВОЗ мастопатия определяется как фиброзно-кистозная болезнь, характеризующаяся широким спектром пролиферативных и регрессивных изменений тканей молочной железы. Частота встречаемости этого заболевания колеблется от 30% до 50%.

Симптоматика весьма вариабельна. Чаще всего больные жалуются на боли в молочных железах, чувство распирания, увеличение объема, повышение плотности и неоднородности структур молочных желез. Все симптомы, как правило, появляются во вторую фазу менструального цикла. Эти симптомы могут сочетаться с наличием уплотнений и узловых образований, с различного рода выделениями из сосков, раздражительностью, повышенной не­адекватной нервной возбудимостью, чувством страха.

Степень выраженности клинических проявлений весьма разнообразна — от невыраженного предменструального напряжения до резко выраженного болевого синдрома, сопровождающегося увеличением объема и плотности желез с формированием узловых пролифератов и кист.

Мастопатии представляют собой группу гетерогенных заболеваний, имеющих сложную клиническую, рентгенологическую и гистологическую картину, что весьма затрудняет не только диагностику, но и терминологическое обозначение диффузных процессов.

Эти обстоятельства нередко приводят к тому, что в широкой клинической практике все возможные формы мастозов (банальную масталгию, нарушения развития и функции желез, развитую железистую ткань молодых женщин, болезненные проявления, связанные с остеохондрозом, миозитом, плекситом и др.) относят к фиброзно-кистозной болезни. Отсутствие представлений об основных этиологических аспектах тех или иных изменений молочных желез, необъективная диагностика приводят к неадекватному терапевтическому ведению больных. Поэтому мастопатии относятся не только к наиболее распространенным заболеваниям, но и к трудно поддающимся лечению.

Согласно современным концепциям молочные железы находятся под многофакторным гормональным влиянием. Основными регулирующими гормонами являются гормоны гипофиза, половые стероидные гормоны, гормоны щитовидной, поджелудочной железы и надпочечников.

Наиболее часто фиброзно-кистозная болезнь проявляется у больных с нейроэндокринными заболеваниями, особенно гинекологическими. Нарушения менструальной функции — нерегулярный менструальный цикл, дисфункциональные маточные кровотечения, недостаточность лютеиновой фазы, ановуляция — обычно сопровождаются болями в молочных железах и уплотнением их тканей. Это связано с тем, что молочная железа, как и матка, является органом-мишенью для половых стероидных гормонов.

Большая роль в развитии и становлении молочных желез принадлежит пролактину, который совместно с эстрогенами и прогестероном контролирует весь процесс маммогенеза. Пролактин, участвуя в процессе маммогенеза, обеспечивает рост эпителиальных клеток, совместно с эстрогенами и прогестероном, и активизирует процессы физиологической пролиферации тканей молочных желез, способствует дифференцировке тканей желез во время беременности.

Поэтому основные принципы преду­преждения развития заболеваний состоят из включения иммунокоррегирующей терапии в комплексе с природными средствами с направленным антиоксидантным воздействием, где действующим началом являются токотриенолы, каратиноиды (ликопин), витамины, стабилизирующие гормональный профиль и обмен, микро­элементы (селен, йод), участвующие во всех жизненных процессах.

При ряде заболеваний целесообразны препараты с конкурентно-эстрогенрецепторным воздействием (соевые изофлавоноиды, компоненты красного клевера, масло примулы вечерней), которые обладают эстрогенной или антиэстрогенной активностью в зависимости от количества рецепторов в тканях молочной железы.

Для сохранения психоэмоциональной устойчивости целесообразны фитопрепараты с седативным или стимулирующим эффектом в зависимости от типа темперамента женщины и особенностей условий ее проживания и производственной деятельности. Их антидепрессивное воздействие создает условия психологического комфорта. Сюда можно отнести и различные виды арт-терапии, получившие широкое распространение в настоящее время.

Цель психологической помощи — выработка индивидуального подхода к пациенткам на диагностическом, лечебном и реабилитационном этапах, создание благотворного психологического климата, предотвращение ятрогений, реализация психологической поддержки пациентки на всех этапах работы, проведение при необходимости реконструктивной психотерапии, направленной на расширение возможностей психологической адаптации.

Как для профилактики заболеваний, так и в процессе восстановительного лечения положительное воздействие оказывают такие санаторно-курортные факторы, как климатоландшафтотерапия, лечение минеральными водами, индифферентными изотермическими ваннами, лечебная физкультура в комплексе с диетотерапией, способствующие улучшению общего состояния больной, купированию метаболического синдрома, а также лечению сопутствующих заболеваний.

Одним из эффективных средств лечения предменструального синдрома и фиброзно-кистозной болезни является препарат Мастодинон. Основным действующим началом препарата является Vitex agnus-castus (витекс священный). Мастодинон способствует снижению уровня пролактина посредством реализации дофаминэргического эффекта на лактотрофные клетки гипофиза. В результате устраняется дисбаланс между эстрогенами и прогестероном за счет улучшения функции желтых тел, нормализуется менструальная функция, овуляция. Реализация этих механизмов приводит к устранению предменструальных болей в молочных железах, снижению объема молозивных выделений из сосков и последующему их исчезновению. Мастодинон рекомендуется принимать по 30 капель (или 1 таблетке) два раза в день на протяжении трех месяцев без перерыва независимо от менструального цикла. При выраженных болевых проявлениях лечение должно быть регулярным, с периодическим повтором курса приема препарата и более длительным. При мастодинии без выраженных органических изменений молочных желез устранение болевого синдрома наблюдается у 78–80% больных. У пациенток с умеренно выраженной формой фиброзно-кистозной болезни эффективность препарата составляет 72%. При выраженной форме мастопатии позитивный результат достигается у более 50% больных.

Мастодинон хорошо согласуется с другими препаратами, направленными на снижение пролиферативной активности доброкачественных процессов.

Другой препарат — Циклодинон, в отличие от Мастодинона, представляет собой монопрепарат из экстракта прутняка (Vitex agnus-castus). В Циклодиноне концентрация прутняка выше, чем в Мастодиноне. Препарат способствует нормализации уровня пролактина и приводит к обратному развитию патологических процессов.

Повышенная концентрация пролактина нередко приводит к изменению секреции гонадотропинов, что вызывает нарушение созревания фолликулов и овуляции. На этом фоне возникает дисбаланс между эстрадиолом и прогестероном, который приводит к нарушениям менструальной функции и развитию мастодинии и мастопатии. Препарат Циклодинон оказывает нормализующее действие на уровень половых гормонов, корректирует нарушения менструальной функции, связанной с недостаточностью второй фазы менструального цикла, устраняет боли внизу живота, купирует предменструальный синдром, мастодинию. Прием препарата производится ежедневно на протяжении 3–4 месяцев по 40 капель (1 таблетке) один раз в день, без перерыва. Непереносимость препарата встречается крайне редко.

Болевые ощущения в молочных железах, дискомфорт, диффузное уплотнение тканей, выделения из сосков у многих пациенток вызывают чувство страха, настороженность, бессонницу, которые усиливаются в предменструальный период. Сам факт психологического напряжения индуцирует развитие болевых ощущений. Нередко произведенное обследование молочных желез, не обнаружившее причин для серьезного беспокойства, автоматически снимает не только стресс, но и спровоцированные им негативные ощущения в молочных железах.

Для лечения легких и умеренно выраженных депрессивных расстройств, которые обычно наблюдаются у женщин, страдающих предменструальным синдромом, успешно применяется препарат Гелариум. Действующим началом препарата является экстракт зверобоя. Рекомендуемый режим приема Гелариума — 1 драже 3 раза в день, курс лечения — не менее 3–6 недель.

Клиническая эффективность заключается в повышении настроения, нормализации работоспособности, повышении психической и эмоциональной устойчивости, нормализации сна, аппетита. Седативное действие отсутствует.

При использовании препарата в течение непродолжительного времени побочные эффекты встречаются редко, степень их выраженности значительно ниже по сравнению с традиционными антидепрессантами.

У женщин пре- и постменопаузального возраста соматическое состояние нередко ухудшается в связи с появлением вегетососудистых нарушений (приливы, чувство жара, раздражительность, потливость, неадекватная нервная возбудимость, страх). Нередко к ним присоединяются урогенитальные расстройства, активное развитие атеросклероза, остеопороза, дряблость кожи, дискомфорт в молочных железах, нарушения сердечно-сосудистой системы. Такой симптомокомплекс обозначается как климактерический синдром. Развитие климактерических нарушений начинает проявляться в возрасте от 45–50 лет. Основой развития климактерических расстройств является угнетение функции яичников, нарушение гормонального баланса за счет повышения лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов на фоне резкого снижения продукции эстрогенов. В связи с этим патогенетическая коррекция должна основываться на подавлении лютеинизирующего гормона с помощью заместительной гормонотерапии эстрогенами или препаратами, обладающими эстрогеноподобным действием.

Для этих целей можно использовать фитопрепарат Климадинон. Препарат представляет собой эстрогенорецепторный модулятор. Основой Климадинона является экстракт корневища цемицифуги, обладающий дофаминэргическим действием, способностью стимулировать экспрессию эстрогеновых рецепторов в ЦНС, подавлять избыточную секрецию лютеинизирующего гормона.

Климадинон устраняет комплекс вегетативных расстройств, способствует восстановлению костных структур, эпителия влагалища. Климадинон несколько уступает лечебной результативности гормональной терапии в коррекции вегетативно-сосудистых расстройств. Вместе с тем высокая эффективность препарата, его хорошая переносимость, отсутствие пролиферативного действия на матку и молочные железы дают полное основание рассматривать его в качестве альтернативного терапевтического средства при климактерических расстройствах и рекомендовать для широкого использования. Побочного действия в отличие от заместительной гормонотерапии не оказывает. Принимают препарат по 30 капель (1 таблетке) два раза в день на протяжении 6 месяцев.

Фемигландин GLA+E — природный комплексный препарат, в состав которого входят масло вечерней примулы холодного прессования (99,2%), альфа-токоферол (0,8%), содержится в натуральных капсулах, изготовленных по новейшей технологии на основе бурых морских водорослей. Основное действующее вещество — гамма-линоленовая полиненасыщенная жирная кислота в составе масла энотеры. Биологическое действие — мембранопротекторное, ангиопротекторное, антиатеросклеротическое, регулирующее функции половых желез и надпочечников, нормализующее реологические свойства крови, иммуномодулирующее, противовоспалительное, обезболивающее, ранозаживляющее, язвозаживляющее, улучшающее метаболизм мозга, седативное, дерматотропное. Основное применение — купирует масталгию и проявления предменструального синдрома, позитивно влияет на течение мастопатии. Применяется по 2 капсулы 2 раза в день в течение 3 месяцев.

Фемивелл — препарат, созданный для женщин, содержит изофлавоноиды сои, экстракт красного клевера и витамин Е. Изофлавоноиды, выделенные из сои, представлены целым рядом соединений: даидзин, даидзеин, глицитин, глицитеин, генистрин, генистеин и пр., которые обладают гормоноподобным действием, избирательно проявляя как эстрогенную, так и антиэстрогенную активность в зависимости от количества содержащихся в крови женщины собственных эстрогенов. Изофлавоноиды способствуют повышению продолжительности фолликулярной фазы, замедляя достижение прогестерон-пика. Показаны при недоразвитии молочных желез, в мено- и постменопаузе для лечения климактерического синдрома, при дисфункции яичников, для лечения и профилактики остеопороза, при дисгормональных нарушениях, для профилактики онкологических заболеваний молочной железы. Витамин Е как сильный антиоксидант предохраняет клетки от повреждающего действия свободных перекисных радикалов, применяется для профилактики онкологических заболеваний. Дозировка — по 1 таблетке в день в течение 2 месяцев.

Индинол — фитопрепарат из семейства крестоцветных, содержит высокоочищенный индол-3 карбинол. Противоопухолевый и противовирусный препарат, обладает выраженной антиэстрогенной активностью, нормализует метаболизм эстрадиола и ингибирует синтез 16 альфа-гидроксиэстрона, обладающего выраженным канцерогенным свойством, ингибирует образование эстрогеновых рецепторов, снижая их количество на тканях-мишенях, подавляет рост эстрогензависимых и эстрогеннезависимых опухолей женской репродуктивной системы, блокирует синтез онкобелка Е7 в эпителиальных клетках, инфицированных вирусом папилломы человека, индуцирует избирательный апоптоз опухолевых клеток, нейтрализует действие ростковых факторов, стимулирующих развитие опухоли. Оказывает положительное влияние при предменструальном синдроме и масталгиях. Назначать по 2 капсулы (200–300 мг) 2 раза в день в течение 3 месяцев (более эффективен прием в течение 6 месяцев).

Мультифакторность патогенеза заболевания не позволяет выработать единого стандарта лечения мастопатии. С учетом этого терапия должна быть патогенетической, индивидуализированной в зависимости от возраста женщины, характера менструального цикла (овуляторного или ановуляторного), функции яичников, сопутствующих гинекологических заболеваний (эндометриоз, миома матки, гиперплазия эндометрия, поликистоз яичников), а также от психоэмоционального статуса и гиповитаминоза.

При лечении молодых женщин важно учитывать полноценность функции желтого тела. Гипофункция желтого тела проявляется недостаточностью лютеиновой фазы цикла (НЛФ с нарушением соотношения уровней гормонов в пользу относительной гипер­эстрогении во второй фазе цикла. Важно учитывать наличие возможной гиперпролактинемии (32,1%), гипофункции щитовидной железы (9–12%).

В связи с этим для лечения мастопатий нередко используются гормональные препараты. При сочетании гипофункции желтого тела и мастопатии особого внимания заслуживает местное трансдермальное применение гестагена — 1 %-ного геля Прожестожель. Прогестерон, активное вещество препарата Прожестожель, является гормоном желтого тела. При нанесении на кожу не всасывается в кровоток молочной железы, достигает органа-мишени без метаболизма в печени. Абсорбция прогестерона при накожном применении составляет 10% дозы. В тканях молочной железы прогестерон уменьшает проницаемость капилляров и интенсивность циклического отека соединительнотканной стромы, предотвращает пролиферацию и митотическую активность эпителия протоков. Одну дозу (2,5 г геля) наносят на кожу каждой молочной железы до полного впитывания 2 раза в сутки (во вторую фазу цикла, в дни менструации). Курс лечения составляет от 3 до 6 месяцев.

При мастопатии и функциональной циклической гиперпролактинемии показано лечение агонистами дофамина: бромокриптин (Парлодел) в непрерывном или циклическом режиме по 1,25–2,5 мг/сут 5–6 циклов, начиная с низких доз. Бромокриптин — производное алкалоида спорыньи — является стимулятором центральных и периферических дофаминовых D2 рецепторов, уменьшает секрецию пролактина, соматотропного гормона, не влияя на нормальные уровни других гормонов гипофиза. Он способствует нормализации менструальной функции, уменьшает размеры и количество кист в молочной железе (за счет устранения дисбаланса между прогестероном и эстрогенами).

Каберголин (Достинекс) — синтетическое производное эргомина с селективным пролонгированным действием на дофаминовые рецепторы лактотрофов. Механизм действия связан с прямой стимуляцией дофаминовых D2 рецепторов лактотропных клеток гипофиза. В более высоких дозах, чем требуется для подавления секреции пролактина, вызывает центральный дофаминергический эффект, обусловленный стимуляцией дофаминовых D2 рецепторов. Снижение уровня пролактина в плазме отмечается через 3 часа после приема Достинекса и сохраняется в течение 7–28 дней у пациенток с гиперпролактинемией. Ингибирующее влияние на секрецию пролактина является дозозависимым как в отношении выраженности, так и длительности терапии. Каберголин обладает строго избирательным действием и, следовательно, не оказывает влияния на базальную секрецию других гормонов гипофиза. Подбор дозы каберголина должен быть индивидуальным. Препарат назначают в дозе 0,5 мг в неделю в 1 или 2 приема (по 1/2 таблетки, например, в понедельник и четверг), повышение недельной дозы следует проводить постепенно — на 0,5 мг с интервалом в 1 месяц до достижения оптимального терапевтического эффекта. Средняя терапевтическая доза составляет 1 мг в неделю, но может колебаться в диапазоне от 0,25 до 2 мг в неделю. Из побочных эффектов отмечают снижение артериального давления, головокружение, тошноту, рвоту, головную боль.

При повышении уровня тиреотропного гормона (ТТГ) и гиперпролактинемии показано лечение L-тироксином по 25–50 мг/сут в течение 3–6 месяцев под контролем ТТГ.

При мастопатии (масталгии) в сочетании с тяжелым генитальным эндометриозом, сопровождающимся болевым синдромом и/или менометроррагиями, показано применение агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона — Золадекса, Бусерелина и др. Эти препараты конкурентно связываются с рецепторами клеток передней доли гипофиза, вызывая кратковременное повышение уровня половых гормонов в плазме крови. Применение в терапевтических дозах в течение 12–14 дней приводит к полной блокаде гонадотропной функции гипофиза, ингибируя, таким образом, выделение лютеинизирующего гормона (ЛГ) и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ). Курс лечения составляет 3–6 месяцев. В результате происходит подавление синтеза половых гормонов, что проявляется снижением концентрации эстрадиола в плазме крови до постклимактерических значений и развитием обратимой менопаузы. Из побочных эффектов возможно появление приливов, повышенной потливости, нарушения сна, деминерализации костей при приеме более 6 месяцев и т. д. Для коррекции возникшего эстрогенодефицита целесообразно назначение низких доз препаратов для заместительной гормонотерапии, например, ливиал по 1,25 мг/сут.

Известна роль простагландинов в возникновении мастопатии, особенно предменструального отека молочных желез. Под влиянием избытка простагландинов изменяется просвет сосудов, проницаемость сосудистых стенок, нарушается гемодинамика и водно-солевое соотношение в ткани железы. Показано, что уровень простагландина Е2 в крови больных с мастопатией в 7–8 раз выше, чем у здоровых женщин. В подобных случаях показаны препараты антипростагландинового действия — диклофенак 50 мг/сут, ибупрофен и другие нестероидные противовоспалительные средства.

При мастопатии на фоне изменения психоэмоционального статуса после стрессовых ситуаций целесообразно назначение седативных средств и/или антидепрессантов, витаминов группы В, А, С, Е, усиливающих терапевтическую активность, ослабляющих побочные эффекты, укрепляющих иммунитет.

Макси-Байкал — сбалансированный поливитаминный и полиэлементный комплекс с органическим йодом, обеспечивающий организм важнейшими витаминами (А, С, D, Е, группы В, фолиевой кислотой), минералами, микроэлементами (селен, цинк, марганец, хром). Действие комплексного нутрицевтика обусловлено эффективным сочетанием присутствующего комплекса витаминов, микроэлементов, необходимых для жизнедеятельности, улучшения обмена, предупреждения возникновения онкологических заболеваний, уменьшения клинических проявлений мастопатии.

В целом эффективность вышеописанной терапии колеблется от 40% до 90%. Однако гарантировать полный успех на длительное время невозможно, так как меняется возраст, могут появляться новые болезни и обостряться старые. Поэтому курс лечения может повторяться с учетом состояния молочных желез.

В данном разделе указаны лишь основные позиции различных направлений терапевтического воздействия на состояние молочных желез: фитотерапия, лекарственное, гормональное и гомеопатическое лечение. Представлены наиболее часто используемые и лечебные препараты. Вместе с тем их применение оправдывает себя на практике, если они используются в комплексном воздействии на организм с учетом факторов питания, особенностей экологического окружения, социальной среды, психоэмоционального состояния, оздоровительного влияния лечебной физкультуры и санаторно-курортного лечения.

Литература

1. Бурдина Л. М. Диагностика и лечение доброкачественных патологических изменений молочных желез // Терапевтический архив. 1998; 10 (70): 37–41.
2. Бурдина Л. М. Лечение заболеваний молочных желез и сопутствующих нарушений менструальной функции мастодиноном // Лечащий Врач. 1999; 8: 13–16.
3. Вуттке В., Ярри Г. и соавт. Терапевтические возможности экстрактов из Авраамова дерева (Vitex agnus-castus) в гинекологической практике // Проблемы репродукции. 2009; 4: 53–58.
4. Ильин А. Б., Цвелев Ю. В., Абашин В. Г. Диагностика и лечение доброкачественных заболеваний молочных желез у женщин. Методические рекомендации. СПб, 2005, 43 с.
5. Коган И. Ю. Фиброзно-кистозные изменения молочных желез (мастопатия) и гормональная контрацепция // Российский вестник акушера-гинеколога. 2009; 3: 35–40.
6. Коновалова В. Н. Дискуссионные вопросы тактики ведения женщин с доброкачественными заболеваниями молочных желез // Эффективная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии. 2009; 6: 6–12.
7. Летягин В. П., Высоцкая И. В. Лечение диффузной фиброзно-кистозной болезни // Опухоли женской репродуктивной системы. 2007; 1–2: 47–49.
8. Мустафин Ч. К. Актуальные аспекты лечения диффузных мастопатий // Лечащий Врач. 2008; 10: 18–24.
9. Овсянникова Т. В. Дисгормональная патология молочных желез — взгляд гинеколога // Доброкачественные заболевания молочных желез. 2006: 22–38.
10. Рожкова Н. И., Меских Е. В. Оценка эффективности фитотерапии мастодиноном и гелариумом у больных с диффузными формами мастопатий // Опухоли женской репродуктивной системы. 2008; 4: 46–47.

Статья опубликована в журнале Лечащий Врач