Гевискон в ведении больных с внепищеводными проявлениями гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

А.Н. Калягин, Т.В. Аснер
Кафедра пропедевтики внутренних болезней Иркутского государственного медицинского университета

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) представляет собой результат повторяющихся забросов в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого, проявляющийся в виде характерных клинических (изжога, отрыжка, срыгивание, дисфагия, боль в эпигастрии) и/или морфологических (воспалительное поражение дистальной части пищевода) симптомов. ГЭРБ обнаруживается более чем у 10% лиц, подвергшихся эндоскопическому исследованию [5].

Ключевым симптомом, сопровождающим ГЭРБ, является изжога, которая представляет собой чувство ретростернального жжения, распространяющегося вверх от мечевидного отростка [4,18].

В России, по данным разных исследователей, распространенность ГЭРБ по наличию кардинального симптома изжоги колеблется от 13 до 63% и более, причем у 45-80% из них выявляется эндоскопически позитивная форма [11]. Работы по изучению распространенности изжоги в регионах России (Новосибирске, Красноярске, Иркутске, Москве, Тыве, Хакасии, Татарстане, Мордовии) суммированы в табл. 1 [3, 4, 8, 11-13, 20]. К сожалению, необходимо признать, что все они выполнялись с применением разных методологических подходов, потому не являются абсолютно сопоставимыми. Однако в целом позволяют оценить масштабность проблемы в нашей стране (см. табл. 1).

Таблица 1. Встречаемость симптома изжоги по данным разных эпидемиологических исследований на территории России

ГЭРБ: симптомы и осложнения

Значимость проблемы ГЭРБ подчеркивается тем, что в ее клинической картине наряду с пищеводными симптомами могут отмечаться и внепищеводные (атипичные) симптомы: сердечные, легочные, стоматологические, оториноларингологические, которые иногда доминируют и оказывают влияние на прогноз у конкретного пациента. Внепищеводные симптомы в соответствии с Монреальским консенсусом подразделяются на две группы: достоверно связанные с ГЭРБ (кашель, ларингит, астма и кариес) и вероятно связанные с ГЭРБ (фарингит, синусит, идиопатический легочный фиброз, рецидивирующий отит). Не стоит забывать и об осложнениях ГЭРБ: стриктура пищевода, пептическая язва, кровотечение из язв пищевода. К наиболее значимым осложнениям относятся пищевод Барретта (метаплазия желудочным или тонкокишечным эпителием дистальной трети пищевода) и аденокарцинома (табл. 2) [26].

Таблица 2. Классификация ГЭРБ

Так, ГЭРБ выявляется у 33-90% взрослых больных бронхиальной астмой (БА) [24]. Среди 118 лиц, имеющих в анамнезе или на момент обследования приступы одышки или удушья, малопродуктивный сухой кашель или кашель с трудно отделяемой вязкой мокротой, И.В. Чесноковой (2002 г.) выделено 62 (53%) человека с рефлюкс-эзофагитом [21]. При БА типичные проявления ГЭРБ могут отсутствовать и единственным признаком болезни будут именно бронхолегочные проявления, однако в большинстве случаев второстепенными жалобами будут изжога, кислая отрыжка, ощущение жжения в эпигастрии и за грудиной, чаще возникающие после еды, при наклоне туловища вперед или в ночное время. У большинства этих людей наблюдается тяжелое, инвалидизирующее течение БА, что часто приводит к формированию стероидозависимости [5]. Выявлена тесная связь ГЭРБ и с хронической обструктивной болезнью легких [6,15].

Ряд больных будут обращаться к врачу с жалобами на боли в грудной клетке стенокардитического характера, которые провоцируются физической нагрузкой. Им выставляется диагноз ишемической болезни сердца (ИБС), назначаются нитровазодилататоры. Однако при анализе болевого синдрома часто удается обнаружить, что боли не купируются, а даже увеличиваются после приема нитратов. По данным статистики, около 600 тыс. граждан США ежегодно подвергаются коронарографии, при этом в 30% случаев коронары оказываются неизмененными [16, 17]. Среди лиц с интактными коронарными сосудами 71% имеют характерные изменения пищевода [5]. В настоящее время лиц со стенокардией при непораженных венечных сосудах принято относить к кардиалгическому синдрому X [7]. При обследовании 20 таких больных в Швеции установлено, что вклад патологии пищевода в эту группу составляет порядка 25%, так как при 24-часовой рН-метрии, манометрии пищевода или тесте Бернштейна обнаруживаются признаки, подтверждающие заболевание пищевода, а имеющиеся объективные показатели ишемии по ЭКГ и сцинтиграфии с таллием могут быть ложноположительным результатом [16, 19, 22].

По данным И.В. Козловой и соавт., при фиброгастродуоденоскопии (ФГДС) 120 больных с ИБС у 40 (33,3%) выявлена ГЭРБ. Среди них преобладали мужчины (77,8%), средний возраст составил 5б±1,2 года, большей части из них (64,3%) выставлялся диагноз нестабильной стенокардии, что объяснялось ассоциацией с ГЭРБ [10]. По мнению Ю.В. Васильева, в 45-60% случаев боли в грудной клетке неясного генеза связаны с ГЭРБ. При дифференциальной диагностике им предлагается учитывать жалобы больных, данные анамнеза заболевания и результаты ФГДС верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), включая пищевод (при проведении дифференциальной диагностики с ИБС — и данные ЭКГ). Информативность тестов с ингибиторами протонной помпы (ИПП) оценивается невысоко, так как они требуют существенной затраты времени и не позволяют быстро принимать решение в острых ситуациях [9,14].

Орофарингеальная и оториноларингологическая клинические «маски» являются частой причиной диагностики хронического фаринголарингита и других заболеваний ЛОР-органов [1]. Contencin и соавт. (1992 г.) изучили влияние гастроэзофагеального рефлюкса па патогенез хронического фарингита и ларингита. С помощью 24-часового двухуровневого рН-мониторинга была продемонстрирована значимая разница в частоте выявления рефлюкса у больных с хроническим фарингитом/ларингитом и у контрольной группы. Rival и соавт. (1995 г.) считают рефлюкс важным фактором риска развития «цервикальных симптомов» — неприятных ощущений в области шеи и глотки, нечеткой локализации. В группе из 216 больных наличие ГЭРБ было выявлено у 158 (73%) пациентов. Купирование или значительное уменьшение симптомов было достигнуто у 133 (84%) пациентов, получавших лечение по поводу рефлюкса. E.Walther, C.Schmiclt (1997 г.) выявили наличие ГЭРБ у 37% больных с ощущением «кома в горле», причем у 21,5% был установлен выраженный рефлюкс-эзофагит.

По данным Kouffman, 57% его пациентов с орофарингеальной или оториноларингологической клиническими «масками» ГЭРБ не предъявляли типичных жалоб. Это свидетельствует о латентном течении заболевания. Наличие патологического рефлюкса можно заподозрить при таких жалобах, как изжога, дисфония, оталгия, болезненность при глотании, примесь крови в слюне, отрыжка, охриплость голоса, globus pharyngeus («ком в горле»), регургитация, хронический кашель, першение в горле, повышенное отхождение мокроты, латеральные шейные боли, ларингоспазм, неприятный запах изо рта и афония. По мнению Kouffman (1991 г.), самыми частыми симптомами являются: охриплость (71%), кашель (51%), globus (47%) и повышенное отхождение мокроты (42%). Важные данные по частоте симптомов ГЭРБ были получены в исследовании И.В. Горбоносова и соавт. (2002 г.), выполненном при участии 68 жителей Краснодара, имеющих ЛОР-жалобы при отсутствии и наличии объективных признаков местного воспаления слизистой оболочки глотки и миндалин [1].

Диагностика

Своевременное выявление ГЭРБ позволяет избежать осложнений, существенно улучшает качество жизни больного, облегчает его ведение врачом. В ряде случаев ГЭРБ может симулировать клинику заболеваний близко расположенных к пищеводу органов, прежде всего сердца, бронхов и легких. В связи с этим практикующим врачам очень важно помнить об этом и своевременно выявлять патологию пищевода. Для этого необходимо проводить эндоскопическое исследование и при наличии неприятных ощущений (особенно изжоги, жгучих болей) в загрудинной области, нарушениях глотания, «кома в горле», беспричинном кашле, а также упорном, не поддающемся лечению воспалительном процессе глотки и гортани — рентгеноскопию пищевода [5]. Для выявления признаков рефлюкс-эзофагита и проведения адекватного дифференцированного лечения с учетом сочетания поражения органов дыхания и пищеварения рекомендуется обязательное морфологическое исследование слизистой оболочки пищевода [5]. Наиболее чувствительным методом диагностики внепищеводных проявлений ГЭРБ считаются 24-часовой рН-мониторинг и манометрия пищевода [18, 19]- Лечение ГЭРБ способствует облегчению течения бронхолегочных, ЛОР-, стоматологических и кардиологических заболеваний.

Принципы терапии

Современные терапевтические стратегии при ГЭРБ предполагают использование антацидов и альгинатов, Н2-блокаторов и ИПП. Современные подходы к ведению ГЭРБ изложены в рекомендациях Гштадского алгоритма [25]. В соответствии с ним при выраженных клинических проявлениях ГЭРБ перечисленные препараты назначаются в адекватной дозе в постоянном режиме, акцент делается на использование ИПП. При эпизодически возникающих симптомах назначается терапия «по требованию», которая предусматривает использование половинных доз Н2-блокаторов и ИПП, а также широкое применение антацидов и альгинатов. В алгоритме широко пропагандируется самопомощь при эпизодическом возникновении изжоги или других симптомов ГЭРБ (1 раз в неделю и реже).

Важное место в ведении больных ГЭРБ занимают альгинаты.

Альгинаты — это соли альгиновой кислоты (натриевая, калиевая, магниевая, кальциевая), обладающие свойством нейтрализации соляной кислоты, обволакивающим, иммуностимулирующим и противорадиационным эффектом. Альгиновая кислота по своей структуре является длинноцепочечной полиуроновой кислотой, для нее характерно образование волокон. Волокна состоят из маннуроновой и гиалуроновой кислоты в разных пропорциях. Для альгиновой кислоты характерным является то, что она нерастворима в воде и большинстве органических растворителей. Она способна адсорбировать воду (почти в 300 раз больше собственной массы), обладает ионообменными свойствами.

Альгиновая кислота была открыта в начале XIX в. Стенфордом в составе бурых морских водорослей семейства ламинариевых. Содержание альгиновой кислоты в водорослях колеблется от 15 до 30%, во многих из них есть соли альгиновой кислоты — альгинаты калия, кальция, магния и натрия. Наиболее богаты альгиновой кислотой зеленые (Chlorophyceae), коричневые (Phodophyceae), сине-зеленые (Cyanophyceae) и красные (Rhoclophyceae) морские водоросли.

Для альгинатов характерны вязкость и способность к набуханию, а альгинаты калия и натрия в воде образуют коллоидные растворы. Ярким представителем альгинатов является препарат Гевискон. Это мятная суспензия для приема внутрь, в состав которой включены активные вещества (натрия альгинат -500 мг, натрия гидрокарбонат — 267 мг, кальция карбонат — 60 мг). Модификацией препарата является Гевискон форте, его отличительная особенность — существенное уменьшение содержания натрия. Прием внутрь Гевискона форте предотвращает дуоденогастроэзофагеальный рефлюкс (заброс содержимого двенадцатиперстной кишки в пищевод).

Попадая в ЖКТ при пероральном приеме, Гевискон и Гевискон форте энергично взаимодействуют с кислым содержимым желудка, реализуется реакция нейтрализации альгинатом натрия соляной кислоты желудочного сока — происходит вспенивание. Образующийся вязкий пенистый гель альгината препятствует воздействию соляной кислоты и пепсина на слизистую оболочку желудка, формируется своеобразная защитная пленка, получившая в литературе название «рафт», кроме того, гель вызывает остановку небольших желудочных кровотечений. На поверхности содержимого желудка образуется вязкий пенистый слой с почти нейтральным рН, затрудняющий поступление рефлюктата в пищевод. Препарат не всасывается, выводится из организма естественным путем.

При приеме Гевискона рН содержимого пищевода не изменяется, не страдает работа пищеварительных ферментов. Данные исследований указывают, что после приема Гевискона форте облегчение от изжоги наступает в среднем через 66,1 с и она купируется в среднем через 3,6 мин, отмечается отсутствие патологических рефлюксов (рН<4) в течение 3-4 ч. Быстрое наступление и значительная продолжительность антирефлюксного эффекта, а также отсутствие системного действия позволяют использовать альгинаты для монотерапии у больных ГЭРБ [25]. На сегодня также имеются убедительные данные о возможности применения Гевискона у пациентов с внепищеводными проявлениями ГЭРБ [2, 23].

Препараты Гевискон и Гевискон форте назначаются по 10-20 мл суспензии через 30-40 мин после еды 4 раза в день (последний прием препаратов — перед сном), длительность терапии зависит от выраженности пищеводных и внепищеводных проявлений ГЭРБ. Могут использоваться курсовая терапия и терапия «по требованию». Учитывая безрецептурный отпуск препаратов в аптечной сети и отсутствие всасывания в ЖКТ (показатель высокой безопасности), их можно использовать в качестве средства самопомощи. Имеются данные о перспективности использования данного лекарственного средства среди беременных, пожилых, лиц с нарушенной функцией почек.

В пилотной работе J. McGlashan и соавт. (2009 г.), проведенной в Амбулаторном медицинском центре королевы Виктории (Ноттингем, Великобритания), изучались пациенты с ларингитом, возникшим в результате высокого заброса кислоты желудка в ротовую полость, оценивалось улучшение симптомов на фоне терапии. В качестве инструмента оценки использовался индекс симптомов рефлюкса (Reflux Symptom Index — RSI) и проводилась оценка клинических данных при специальной волоконно-оптической ларингоскопии (Reflux Finding Score — RFS). В работу включались больные с RSI>10 и RFS>5.

В общей сложности 49 пациентов были рандомизированы в открытое исследование в параллельных группах: 1-я группа (24 пациента) получала по 10 мл жидкой суспензии альгината (Гевискон форте) 4 раза в день после еды и перед сном, 2-я (25 пациентов) — контрольная группа без лечения. Состояние пациентов оценивалось до начала терапии и через 2, 4 и 6 мес после лечения (рис. 1,2). Средние (SD) RSI и RFS предварительной обработки показатели были 23,9 (7,0) и 10,4 (3,6) для группы лечения и 24,6 (7,4) и 10,3 (3,3) — контрольной группы соответственно. Значительные различия между 1 и 2-й группами наблюдали в показателе RSI через 2 мес 11,2 (7,0) по сравнению с 16,8 (6,4), р=0,005; и 6 мес: 11,2 (8,1) по сравнению с 18,3 (9,4), р=0,008; а в показателе RFS через 6 мес 7,1 (2,8) против 9,5 (3,4), р=0,005. Данная работа продемонстрировала, что использование жидкой суспензии альгината (Гевискон форте) имеет выраженную эффективность у больных с высоким рефлюксом из желудка в ротовую полость [23].

Рис. 1. Значения показателя RSI у больных ларингитом в сочетании с ГЭРБ на 0, 2 и 6-м месяцах наблюдения [23]

Рис. 2. Значения показателя RFS у больных ларингитом в сочетании с ГЭРБ на 0 и 6-м месяцах наблюдения [23]

В работе Т.Д. Джамалдиновой (2010 г.) были обследованы 130 пациентов с хроническим катаральным гингивитом и хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени, протекающими на фоне ГЭРБ и без нее. Группа лечения ГЭРБ включала 48 (34,8%) человек с воспалительными заболеваниями пародонта и ГЭРБ (26 больных с хроническим катаральным гингивитом и 22 пациента с хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени). Часть пациентов- 25 человек составили подгруппу А и были пролечены с применением препарата Гевискон в виде суспензии. Препарат назначался по 20 мл суспензии через 30-40 мин после еды 4 раза в день (последний прием препарата — перед сном), длительность основного курса составляла 8 нед. Оставшиеся 23 человека были объединены в подгруппу Б, для лечения которой применялся ИПП омепразол. Пациентам назначалось по 20 мг 2 раза в сутки, курс — 8 нед. Далее больные переводились на режим поддерживающей терапии.

Приведенные данные показывают сопоставимую эффективность применения для терапии ГЭРБ в качестве основного антирефлюксного препарата ИПП омепразола и альгинатного препарата Гевискон. Устранение отрыжки и регургитации отмечено у большей части больных при лечении Гевисконом, поскольку он обладает прямым антирефлюксным действием.

Также для оценки эффективности проведенной антирефлюксной терапии был проведен анализ степени выраженности изменений слизистой оболочки пищевода при эндоскопическом исследовании. По данным контрольной эзофагогастродуоденоскопии через 8 нед терапии ГЭРБ отмечена выраженная положительная динамика: увеличение доли больных с эндоскопически «негативной» ГЭРБ в 1,72 раза (р<0,05) и уменьшение доли больных с катаральным и эрозивным рефлюкс-эзофагитом. Сравнительный анализ омепразола и Гевискона у пациентов подгрупп А и Б показал выраженное положительное влияние на динамику эндоскопической картины, однако без статистически значимых различий между ними.

Проводя оценку показателей параметров микроциркуляции тканей пародонта — маркера улучшения состояния пародонта — группы сравнения у пациентов с воспалительными заболеваниями парадонта на фоне ГЭРБ, необходимо отметить нормализацию данных параметров после проведения комплексной терапии ГЭРБ и поражения парадонта по сравнению с данными группы сравнения, получающей лишь симптоматическую терапию. Эффективность изолированного использования омепразола и Гевискона оказалась сопоставимой [2].

Таким образом, использование альгинатов (Гевискон и Гевискон форте) у больных ГЭРБ является перспективным. Данный препарат обладает высокой эффективностью и безопасностью в разных целевых группах больных (беременные, лица пожилого возраста, лица с нарушением функции почек), может использоваться при наличии у больных не только традиционных пищеводных симптомов, но и внепищеводных проявлений.

Литература

1. Горбоносов И.В., Семенов Ф.В. Связь патологического гастроэзофагеального рефлюкса с некоторыми симптомами хронического воспаления глотки и гортани. Вести, оториноларингологии. 2002; 6:43-5.
2. Джамалдинова Т.Д. Сравнительная оценка влияния омепразола и Гевискона в терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни на динамику воспалительных заболеваний пародонта. Рус. мед. журн. 2010; 18 (13): 819-23.
3. Зверева С.И. Клинические варианты течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни..Мед. альманах. 2012; 1:34-8. 4.
4. Иваников И.О. Анализ симптомов у больных ГЭРБ в России. Экспер. и клин, гастроэнтерол. 2004; 5 (Спец. вып.): 11 -4.
5. Ивашкин В.Т., Трухманов А.С. Болезни пищевода. М.: Триада-Х, 2000.
6. Шишков Л.Н., Паламарчук Г.Ф., Нагорная О.А. Эндоскопические критерии рефлюкс-эзофагита у больных хроническими обструктивными болезнями легких. Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол, колопроктол. 2002; 12 (5). Прил. 17:6.
7. Калягин А.Н. Кардиалгический Х-синдром. Сибирский мед. журн. (Иркутск). 2001; 25 (2): 9-14.
8. Калягин А.Н., Лебедев А.Н. Частота изжоги среди молодых людей Иркутска. Материалы Пятой Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конференции с международным участием «Клинико-эпидемиологические и этноэкологические проблемы заболеваний органов пищеварения». 27-28 апреля 2005, Красноярск. Под ред. В.В. Цуканова. Красноярск, 2005; С. 28-33.
9. Калягин А.Н., Онучина Е.В., Рожанский А.А. Клинические наблюдения внепищеводных проявлений гастроэзофагеалъной рефлюксной болезни. Сибирский журн. гастроэнтерол. и гепатол. 2003; 16,17:162-5.
10. Козлова И.В., Логинов С.В, Шварц Ю.Г. Эпидемиологические аспекты сочетания гастроэзофагеалъной рефлюксной болезни и ишемической болезни сердца. Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол, колопроктол. 2002; 12 (5). Прил. 17: 7.
11. Курилович С. А., Решетников О. В. Эпидемиология заболеваний органов пищеварения в Западной Сибири. Под ред. Ю.П. Никитина. Новосибирск, 2000; с. 52 -5.
12. Лазебник Л. В., Мананников И.В. Частота возникновения кардинального симптома гастроэзофагеальной рефлюксной болезни — изжоги у взрослого населения г. Москвы. 4-я Восточно-Сибирская гастроэнтерологическая конференция «Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения». Под ред. В.В. Цуканова. Абакан, 2004; с. 10-5.
13. Сайфутдинов Р.Г., Трифонова Э.В., Рыжкова О.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Распространенность среди рабочих и служащих нефтяной промышленности Республики Татарстан. Особенности ее клинических проявлений и ее роль в патологии желудочно-кишечного тракта. Казань: Экспресс-плюс, 2006.
14. Ситникова У.Б., Балабина Н.М. Клинико-патогенетическое значение гастроэзофагеального рефлюкса у больных ИБС. Сибирский мед. журн. (Иркутск). 2010; 96 (5): 20-3.
15. Скворцов М.Б., Александров О.М., Бубеев В.В. и др. О месте бронхолегочных осложнений в классификации больных рефлюкс-эзофагитом. Актуальные вопросы современной клинической медицины. Иркутск, 1997; С. 198-202.
16. Сторонова О. А., Трухманов А.С., Драпкина О.М., Ивашкин В.Т. Эзофагогенные и коронарогенные боли в грудной клетке: проблемы дифференциальной диагностики. Рос. журн. гастроэнтерол, гепатол. и колопроктол. 2002; 12 (1): 68-73.
17. Суханова Т.К., Ивахненко О.М., Ковалева Н.А. Экстрапищеводные бронхопульмоналъные проявления гастроэзофагеалъной рефлюксной болезни. Здравоохранение Дальнего Востока. 2002; 1:280-9.
18. Тарасова Л.В., Трухан Д.М. Изжога — актуальные вопросы дифференциальной диагностики и лечения. Мед. альманах. 2013;1:91-5.
19. 19. УлАбидин 3., Ивашкин В.Т., Шептулин А.А. и др. Значение суточного мониторирования внутрипищеводного рН в диагностике гастроэзофагеалъной рефлюксной болезни и оценке эффективности лекарственных препаратов. Клин, медицина. 1999; 7:39.
20. 20. Цуканов В.В., Ржавичева О.С. Распространенность эзофагита среди различных клинических групп монголоидов Сибири. Тезисы «V съезд научного общества гастроэнтерологов России и XXXII сессия Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии». М.: Анахарсис, 2005; с. 190-1.
21. 21. Чеснокова И.В. Гастроэзофагеалъныйрефлюкс и патология бронхолегочной системы: механизмы развития и пути коррекции. Рос. журн. гастроэнтерол, гепатол, колопроктол. 2002; 12 (5). Прил. 17:14.
22. 22. Borjesson M, Albertsson P, Dellborg Metal. Esophageal dysfunction in Syndrome X. AmJ Cardiol 1998; 82:1187-92.
23. 23. McGlashan JA Johnstone LM, Sykes J et al. The value of a liquid alginate suspension (Gaviscon Advance) in the management of laryngopharyngeal reflux. Eur Arch Otorhinolaryngol 2009; 266 (2): 243-51.
24. 24. Sontag SJ. Rolling review: gastroesophageal reflux disease. Aliment Pharmacol Ther 1993; 51 (Suppl. 1): 24-9.
25. 25. Tytgat GN, Mccoll K, Tack J et al. New algorithm for the treatment of gastro-esophageal reflux disease. Aliment Pharmacol Ther 2008; 27:249-56
26. 26. Vakil N, van Zanten SV, Kahrilas P et al and the Global Consensus Group. Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus. Am J Gastroenterol 2006; 101:1900-20.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru