Алгоритм выбора слезозаместительной терапии у пациентов в амбулаторной практике | Бржеский В.В.

Алгоритм выбора слезозаместительной терапии у пациентов в амбулаторной практике

    Актуальность

    Синдром «сухого глаза» (ССГ) в последние годы приобретает все большую практическую значимость для оте­чественных офтальмологов. Несмотря на то, что у большинства больных это заболевание проявляется обилием субъективных расстройств в сочетании с относительно невыраженными объективными признаками, в ряде случаев ксеротический процесс все же сопровождается тяжелыми осложнениями со стороны роговицы, угрожающими потерей не только зрительных функций, но и глазного яблока.
    На сегодняшний день в лечении таких больных достигнут достаточно существенный прогресс. Активно используются консервативные методы лечения ССГ, включающие наряду со слезозаместительной терапией инстилляции аутосыворотки и других биологических жидкостей, системное и местное введение стимуляторов продукции слезы, муцинов и липидов, закапывание противовоспалительных, иммунокорригирующих, десенсибилизирующих, метаболических и других препаратов [1, 2]. Разработан и ряд методов хирургического лечения, направленных как на удержание влаги в конъюнктивальной полости (блокирование горизонтального отдела слезоотводящих путей), так и на ограничение площади экспонируемой зоны глазной поверхности (различные варианты тарзорафии и др.) [1, 2]. И, наконец, все более широкое практическое применение получают хирургические методы, призванные купировать осложнения ксеротического процесса: биологические покрытия роговицы и др. [1–3].
    Вместе с тем базовым лечебным мероприятием, проводимым больным с ССГ в первую очередь, уже на протяжении многих лет продолжает оставаться слезозаместительная терапия. В настоящее время в нашей стране зарегистрированы 42 состава «искусственной слезы», в разной степени отличающихся вязкостью и вариантами ингредиентов [1]. При этом закономерно возникает вопрос о выборе для лечения пациента с ССГ конкретного препарата из перечня многочисленных аналогов. Следует также отметить, что этот вопрос относительно слабо освещен и в литературе, во многом посвященной представлению преимуществ отдельных новых препаратов, а не комплексному сравнительному анализу эффективности имеющихся.
    Представленный ниже материал базируется на результатах разноплановых научных исследований и нашем практическом опыте в решении рассматриваемого вопроса.
    Цель исследования: определить алгоритм выбора препаратов «искусственной слезы» для слезозаместительной терапии больным с различным этиопатогенезом и клиническим течением ССГ.

    Материал и методы

    Материалом данной работы стал анализ фрагментов исследований, выполненных нами в разные годы по результатам обследования, лечения и наблюдения за 820 больными с ССГ различной этиологии и с различным клиническим течением заболевания. Диагноз был выставлен по результатам комплексного обследования, включавшего биомикроскопию глазной поверхности с использованием витальных красителей (полоски фильтровальной бумаги, импрегнированные флюоресцеином натрия и лиссаминовым зеленым), определения стабильности прероговичной слезной пленки по M.S. Norn (1969), индекса слезного мениска, а также слезопродукции по O. Schirmer-I [1, 4, 5].
    С учетом того, что все зарегистрированные в нашей стране препараты «искусственной слезы» могут быть условно подразделены на три группы (низкой вязкости, средней и высокой вязкости, а также глазные гели (табл. 1)), в лечении таких больных были использованы основные представители указанных групп.

    Результаты и обсуждение

    На первом этапе исследований анализу подлежал выбор препарата «искусственной слезы», исходя из патогенетического типа ССГ. С учетом свойств полимерной основы таких препаратов, предназначенных для протезирования конкретного слоя прероговичной слезной пленки, все слезозаменители можно подразделить на три группы (табл. 2): протезирующие муциновый, водянистый и липидный ее компоненты.

    Это подразделение базируется на мукомиметических свойствах природных полисахаридов (натриевой соли гиалуроновой кислоты, хондроитин сульфата, полисахарида из семян тамаринда, гидроксипропилгуара и др.), что позволяет возмещать дефицит муцинов слезной пленки, а при применении препаратов, содержащих липиды, – протезировать, соответственно, липидный ее слой. С учетом же того, что все без исключения слезозаменители являются водными растворами, они одновременно успешно замещают, соответственно, и водный компонент слезной пленки и потому представлены в обеих графах таблицы.
    При этом эффективность и продолжительность увлажнения глазной поверхности во многом определяют вязкость препарата «искусственной слезы», которая зависит от вида полимерного соединения, его концентрации в составе препарата, длины полимерной цепи молекулы его основы и др.
    Достаточно иллюстративным примером этого служит гиалуроновая кислота (ГК): ее вязкость определяется по меньшей мере двумя факторами: концентрацией препарата в водном растворе и молекулярной массой, коррелирующей с длиной цепи молекулы ГК. При этом использование высокомолекулярной и, следовательно, длинноцепочечной ГК приводит к увеличению вязкости растворов по сравнению с аналогичной концентрацией ГК с более низкой молекулярной массой. Это означает, что растворы даже с одинаковой концентрацией ГК могут существенно отличаться друг от друга по вязкости, что также косвенно отражает продолжительность увлажнения ими глазной поверхности [6]. Как известно, использование вязкого состава «искусственной слезы» увеличивает время его пребывания в прероговичной слезной пленке, задерживая отток по слезоотводящим путям и испарение.
    Так, например, бесконсервантный офтальмологический увлажняющий раствор Окутиарз имеет в своем составе ГК со сверхвысокой молекулярной массой в оптимальной концентрации 0,15%, что позволяет ему обеспечивать комфортное увлажнение достаточно продолжительное время (закапывание от 1 р./сут). Как показывает практика, Окутиарз возможно применять пациентам с легкой и среднетяжелой формой клинического течения ССГ (с эпизодическими жалобами на сухость глаз, возникающими ближе к концу дня), в т. ч. закапывать непосредственно на контактные линзы.
    Другой механизм действия имеет Катионорм, который не содержит в своей основе полимерных соединений и представляет собой катионную эмульсию минеральных масел по типу «масло в воде», стабилизированных сурфактантом и связанных с положительно заряженным «катионным агентом» цеталконием хлоридом. Благодаря электростатической «биоадгезии» к глазной поверхности и отрицательно заряженным концам молекул муцина он способствует восстановлению водянисто-муцинового геля, а за счет наличия эмульсии липидов – еще и липидного компонента слезной пленки. Таким образом, Катионорм восстанавливает все три слоя слезной пленки и способствует устранению сухости глаз у пациентов с измененным липидным слоем (с настойчивыми жалобами на сухость глаз в течение всего дня, особенно с утра) [7–9].  Важно также, что глазные капли Катионорм не содержат консервантов, могут применяться длительное время, не вызывая привыкания. Препарат совместим со всеми типами контактных линз.
    Другим параметром, влияющим на выбор препарата «искусственной слезы», является степень выраженности клинических проявлений ксероза глазной поверхности. В целях его уточнения нами было выполнено исследование, в ходе которого 125 пациентам с различной тяжестью течения роговично-конъюнктивального ксероза предлагалось определить оптимальный (по параметрам субъективной переносимости) слезозаменитель из числа «искусственных слез» различной вязкости. Были исследованы представители препаратов различных групп, различающиеся вязкостью и наличием в составе консерванта (табл. 3).

    Как видно из данных, приведенных в таблице 3, большинство пациентов с легкой формой клинического течения ССГ предпочли бесконсервантные слезозаменители низкой вязкости. Со средней и тяжелой формой ксероза – соответственно, препараты высокой вязкости и глазные гели. Больные же с крайне тяжелым ксерозом в подавляющем большинстве ограничились инстилляциями уже упомянутых бесконсервантных слезозаменителей низкой вязкости. При этом была отмечена плохая переносимость такими пациентами препаратов высокой вязкости и особенно – глазных гелей.
    Наличие или отсутствие в составе «искусственной слезы» консерванта и степень его токсичности также требуют внимания при назначении больному слезозаменительной терапии.
    В частности, доказанной высокой токсичностью обладает консервант бензалкония хлорид [10]. Встречаются также в составе некоторых «искусственных слез» и менее токсичные цетримид, полигексанид и борная кислота. Вместе с тем наряду с перечисленными все более широкое распространение в составе препаратов «искусственной слезы» получили консерванты, обладающие меньшей токсичностью в сравнении с бензалкония хлоридом: оксид, пурит, окупур, софзия и др. (табл. 1). Большинство из них, являясь токсичными (для микроорганизмов) во флаконе, претерпевают химические изменения в конъюнктивальной полости и становятся практически безвредными для эпителия глазной поверхности. Кроме того, использование бесконсервантных препаратов «искусственной слезы» становится особенно необходимым пациентам, ССГ у которых вызван систематическими инстилляциями препаратов с консервантами (офтальмогипотензивных средств при глаукоме, глазных витаминных капель и т. п.).
    Безусловно, выбор препарата «искусственной слезы» – за бесконсервантными составами, однако он не является однозначным для каждого больного. Вместе с тем лечение пациентов с легкой и, особенно, крайне тяжелой клиническими формами роговично-конъюнктивального ксероза все же более целесообразно начинать с бесконсервантных препаратов «искусственной слезы» низкой вязкости (табл. 3).
    Безусловно, одним из важнейших параметров, также ориентирующих врача на выбор конкретного препарата для лечения больных рассматриваемой категории, служит наличие патологии роговицы и конъюнктивы, сопутствующей или являющейся осложнением роговично-конъюнктивального ксероза. Здесь имеют значение воспалительный, аллергический, дистрофический и другие патологические процессы, гиперосмолярный стресс, иммунная патология, наличие дисфункции мейбомиевых желез и многое другое. И в данном случае на первый план выступают уже дополнительные (наряду с увлажняющими) свойства препаратов «искусственной слезы».
    По результатам анализа физико-химических свойств основных ингредиентов слезозаменителей, перечисленных в таблице 1, а также результатов наших клинических наблюдений целесообразно определить перечень показаний к назначению таких препаратов, обладающих «дополнительными свойствами».
    В частности, наиболее распространенными у больных с ССГ являются дистрофические изменения глазной поверхности. Таким пациентам при выборе препарата целесо­образно ориентироваться на составы «искусственных слез», содержащие поливиниловый спирт (препараты Офтагель, Офтолик и средство Вид-Комод), а также природные полисахариды (натриевую соль ГК, гидроксипропилгуар, полисахарид из семян тамаринда, хондроитин сульфат), дисахарид трегалозу и др. [11,12].
    Применение гелевых препаратов с целью пролонгированного увлажнения также целесообразно и на ночь. Так, например, препарат Офтагель, имеющий максимальную среди глазных форм концентрацию карбомера (0,25%), а также по­ли­виниловый спирт в качестве вспомогательного компонента, позволяет защитить глазную поверхность и сохранить ее увлажненной во время сна, на фоне сниженной слезопродукции.
    При этом ряд слезозаменителей также содержат ингредиенты, стимулирующие метаболические процессы и усиливающие эффект «базового» природного полимера «искусственной слезы». Так, в состав средств низкой вязкости Хилозар-Комод и Стиллавит, препарата Гипромелоза-П, а также глазного геля Корнерегель входит стимулятор репаративной регенерации декспантенол. Артелак Баланс (и Артелак Баланс Уно) содержит витамин В₁₂ (цианокобаламин), Хилопарин-Комод – гепарин, Визомитин – митохондриально-адресованный антиоксидант SkQ и т. п. [13]. Поэтому подобные препараты наряду с достоинствами слезозаменителей обладают еще рядом специфических свойств, открывающих перед ними дополнительную нишу применения.
    Больным с роговично-конъюнктивальным ксерозом, развившимся в исходе вирусного кератита или кератоконъюнктивита, в целях стимуляции выработки эндогенного интерферона показано назначение препарата Офтолик или его бесконсервантного состава Офтолик БК. Оба препарата содержат поливинилпирролидон, обладающий требуемым эффектом.
    Кроме того, пациентам с ССГ, обусловленным дисфункцией мейбомиевых желез и, соответственно, повышенной испаряемостью и гиперосмолярностью прероговичной слезной пленки, показаны инстилляции препаратов, обладающих осмопротекторным эффектом. В нашей стране такими слезозаменителями являются Катионорм, в состав которого входит глицерин, а также Оптив, содержащий осмопротекторы левокарнитин и эритритол. Эти вещества, проникая внутрь эпителиальных клеток роговицы и конъюнктивы, повышают осмолярность последних, предупреждая дегидратацию на почве потери внутриклеточной жидкости в «гиперосмолярную» слезную пленку по осмотическому градиенту [1, 2].
    Другую возможность профилактики дегидратации клеток эпителия глазной поверхности предоставляет дисахарид трегалоза (раствор Теалоз). Так, за счет замещения этим дисахаридом воды с формированием стабильных водородных связей между гидроксильной (трегалоза) и фосфатной (фосфолипиды) группами трегалоза встраивается между полярными группами липидов клеточной мембраны, стабилизируя последнюю. В результате снижаются потеря клетками воды и, соответственно, их дегидратация [2, 14].
    В принципе, снижение осмолярности влаги конъюнктивальной полости может быть также достигнуто инстилляциями практически каждого из препаратов «искусственной слезы», осмолярность которых ниже таковой у слезной пленки.
    Безусловно, ассортимент современных препаратов «искусственной слезы» достаточно широкий, что позволяет осуществлять их целенаправленный выбор при самых разных вариантах клинического течения роговично-конъюнктивального ксероза (рис. 1).

    Вместе с тем, несмотря на рассмотренные выше показания к назначению каждого из перечисленных препаратов, обладающих спецификой компонентного состава, все они относятся к категории «искусственных слез» и обладают общими свойствами. При этом каждый такой препарат (табл. 1) вполне эффективен при самых разных клинических формах и патогенетических типах ССГ и может иметь гораздо более широкие показания к применению, чем рассмотренные выше. Тем более что окончательную точку в выборе препарата ставит пациент, зачастую полностью опровергая изложенные выше правила.

    Заключение

    Выбор для конкретного больного рациональных препаратов «искусственной слезы» из перечня их многочисленных аналогов во многом является еще не до конца решенной проблемой. В настоящее время ее решение должно базироваться на результатах комплексного обследования пациента с ССГ, преследующего цель определить у него патогенез ксеротического процесса, оценить тяжесть его клинического течения и характер сопутствующей ксерозу патологии роговицы и/или конъюнктивы. Именно эти факторы и являются на сегодняшний день определяющими для рациональной слезозамещающей терапии в комплексной терапии таких больных.
    Безусловно, дальнейшие исследования с анализом эффективности новых препаратов позволят уточнить рассмотренный нами алгоритм, с одной стороны, и разработать патогенетически ориентированные составы «искусственных слез» – с другой.

Поделитесь статьей в социальных сетях