Разнообразие подходов при лечении хронического полипозного риносинусита | Каляпин Д.Д.

В обзорной статье представлены сведения об эволюции представлений о лечении полипозного риносинусита, рассмотрены различные современные подходы к решению терапевтических и хирургических задач лечения.

    На данный момент статистика заболеваемости хроническим полипозным риносинуситом (ХПРС) позволяет рассматривать данную патологию как одну из наиболее актуальных в современной мировой оториноларингологии [1]. Однако в мире не существует общепризнанного стандарта лечения данного заболевания. Из большого числа существующих подходов к лечению ХПРС многие не могут быть по тем или иным причинам интегрированы в реальную практику. В РФ в различных лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) пациентам с ХПРС оказывается разный объем медицинской помощи в зависимости от финансовых возможностей и квалификации врачей.
    Лечение ХПРС осуществляется консервативными и инвазивными методами. Наиболее древние способы, которые применялись еще в античный период истории человечества, были высокоагрессивными [1]. С тех пор лечение продвинулось далеко по пути уменьшения инвазивности и применения лекарственной терапии [2]. На современном этапе многие научные работы рассматривают оперативное лечение и лекарственную терапию с помощью интраназальных глюкокортикостероидов (ГКС) как равноправные, а также рекомендуют использовать их как взаимодополняющие методы [1–5].

    Оперативные подходы

    Наиболее старым способом, который остается актуальным и сегодня во многих ЛПУ, является петлевая полипотомия, которая может быть дополнена вскрытием околоносовых пазух (ОНП). Технический аспект этого вмешательства подразумевает удаление полипов холодным инструментом, эвакуацию патологического содержимого ОНП и местное лечение. Данная процедура исполняется при прямом визуальном контроле лечащего врача. Она эффективно устраняет полипозные вегетации, но не лишена значительных недостатков [4, 6–8]. К ним можно отнести неполное удаление полипозной ткани и травматичность, которая требует послеоперационной реабилитации даже при выполнении операции под местной анестезией. В течение восстановительного периода у пациента может развиться выраженный хронический болевой синдром, требующий применения нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), а также имеется риск осложнений (кровотечение, гнойно-септическая инфекция, избыточное рубцевание) (табл. 1). Более того, хирургическое лечение при отсутствии поддерживающей гормональной терапии не справляется с задачей обеспечить длительную ремиссию, что обрекает пациента на повторное оперативное лечение. Вскрытие ОНП приводит к выраженному снижению дренажной функции пазух за счет реактивных морфологических изменений. Такой подход целесообразен при отсутствии в ЛПУ эндовидеоскопического оборудования и квалифицированных специалистов. В этих случаях поддерживающая консервативная терапия (ГКС, антибактериальные препараты, НПВП и др.) [8] увеличит эффективность лечения, уменьшит вероятность осложнений, максимально отдалит наступление рецидива, повысит комплаентность.

   

В конце прошлого века в хирургическую практику вошел инструментальный комплекс нового поколения, который произвел революцию в ринохирургии. Выдающиеся достижения в сфере оптической и оптоволоконной физики конвертировались в создание функциональной эндоскопической ринохирургии (FESS — Functional Endoscopic Sinus Surgery). Этот подход быстро стал очень популярным у ЛОР-специалистов и нашел применение при многих заболеваниях в ринологии, в т. ч. при ХПРС. В дальнейшем эндовидеоскопическое сопровождение позволило перейти к хирургии эндоназальных доступов с последующим применением усиленных инструментов, в частности микродебридорных технологий при лечении полипов [9]. Метод быстро заслужил доверие у ЛОР-сообщества в силу его значимых преимуществ [1, 4, 10]. Низкая травматичность сократила частоту осложнений, продолжительность восстановительного периода, уменьшила степень повреждения естественных структур (табл. 1). К тому же некоторые диагностические и лечебные процедуры стали возможны для реализации в амбулаторных условиях [2]. Немаловажное значение имеет улучшенная визуализация анатомических структур.
    Новое поколение инструментов вместе с улучшенными возможностями для визуального контроля помогли сократить число технических ошибок при выполнении вмешательства и улучшить его качество [8–10]. Во многом из-за этого последние европейские рекомендации по лечению ХПРС EPOS 2012 позиционируют эндоскопическую хирургию FESS в качестве эталонного метода оперативного лечения. Более того, на этот метод некоторые специалисты возлагают определенные надежды как на шанс второго рождения метода пересечения видиева нерва, который предлагали Голдинг и Вуд еще в 1960-е годы [1]. Считается, что эту возможность можно будет технически реализовать с помощью доступа к видиеву нерву через заднюю стенку верхнечелюстной пазухи.
    Необходимо упомянуть о лазерных технологиях, нашедших применение в лечении ХПРС. Однако в научных работах последнего времени показано, что применение лазера не имеет значимых преимуществ перед FESS. Поэтому на сегодняшний день наиболее адекватная и обоснованная ниша для лазерных технологий — это паллиативная терапия пациентов со специфической сопутствующей соматической патологией, нарушением гемостаза [1].
    В 2004 г. американскими специалистами был предложен новый метод лечения хронических синуситов — баллонная синусопластика. Так же как и при баллонной ангиопластике, которая с успехом применяется в современной кардиохирургии, принцип метода заключается в механическом расширении соустья ОНП раздуваемым баллоном. С помощью образовавшегося просвета в пазухе ЛОР-врач получает удобный доступ к ОНП с минимальной травматизацией. Преимущество баллонной синусопластики заключается в почти предельной малоинвазивности и физиологичности [2, 8, 11]. Использование баллонной синусопластики при ХПРС не имеет выраженных особенностей и обусловлено ее общими преимуществами [2].

    Консервативная терапия

    По причине огромного количества патофизиологических теорий полипообразования к середине прошлого века был опробован широкий спектр лекарственных средств (ЛС) для лечения полипоза. Однако этот ассортимент значительно сократился ввиду практической неэффективности многих препаратов [9]. Наиболее успешной группой ЛС оказались ГКС, которые были предложены эмпирически и первоначально применялись у больных с сопутствующей бронхиальной астмой. Специалисты обнаружили, что употребление системных ГКС, а затем и топических, приводило к выраженной деградации полипообразования [1, 3, 9, 12–14].
    Современная наука знает, что фармакодинамика гормональных препаратов оказывает действие на процесс воспаления и, как оказалось, на процесс полипообразования тоже [5, 9]. ГКС уменьшают число мастоцитов и продуцируемых ими провоспалительных цитокинов, иммунных клеток, клеток Лангерганса в структуре слизистой носа. Блокируя каскад арахидоновой кислоты, ГКС подавляют образование простагландинов и лейкотриенов, что способствует уменьшению локального отека слизистой. Более того, гормоны надпочечника ингибируют секрецию желез и снижают чувствительность рецепторов к гистамину [5].
    Сегодня считается, что препаратами выбора при лечении ХПРС являются ингаляционные ГКС ввиду их безопасности [8]. Возможность применения системной кортикостероидной терапии пока обсуждается, хотя все чаще появляются успешные схемы лечения ХПРС, включающие системную терапию [8, 12, 13]. В силу указанных обстоятельств наиболее часто используемыми ЛС у данных пациентов стали будесонид, мометазон, беклометазон, флутиказон [8, 9]. Их превосходство заключается в удобном сочетании высокой топической активности и низкой биодоступности, что уменьшает риск системных побочных реакций при сохранении высокой эффективности терапии. Одной из немногих неразрешенных проблем использования ЛС остается способ их доставки в точку приложения с последующим сохранением длительного контакта ЛС со слизистой [14]. Последние работы показали, что после введения ЛС в полость носа с помощью назального спрея благодаря работе мукоцилиарной системы слизистой оболочки полости носа и ОНП топический ГКС постепенно мигрирует в сторону носоглотки и большей частью сглатывается. Лишь 4% введенного препарата остается на слизистой [5]. Поэтому сейчас усилия сосредоточены на создании новых систем доставки ЛС: аэрозолей, эндоназальных имплантатов, спейсеров, помп и пр. (рис. 1) [14]. Другим решением может стать увеличение вязкости раствора ЛС, что значительно уменьшит скорость миграции препарата по эпителию.

    Еще одним важным аспектом современной терапии ЛОР-органов являются антибиотики и искусственные антибактериальные препараты. Стоит напомнить, что инфекционно-воспалительный процесс часто сопутствует полипообразованию и, возможно, принимает участие в его патогенезе.
    Последние европейские рекомендации по лечению ХПРС EPOS 2012 предлагают уменьшить применение антибактериальных и противогрибковых ЛС по причине отсутствия связи между их применением и излечением [8]. Одним из немногих исключений, согласно серии научных работ, стал доксициклин в дозе 100 мг/сут, который показал положительную связь с излечением от полипозного процесса [8] (табл. 2). Исследование всех остальных групп антибактериальных ЛС показало отрицательный результат.

    Данный вывод распространяется и на противогрибковые ЛС. Положительный эффект смог продемонстрировать только флуконазол в виде спрея [8]. Все прочие антимикотики не прошли статистического отбора. Более того, согласно EPOS 2012, от системного применения противогрибковых препаратов следует отказаться. Тем не менее стоит отметить, что антимикробные ЛС используются не только как часть патогенетической терапии полипообразования, но и для борьбы с инфекцией и/или в целях профилактики в послеоперационном периоде [10]. Часто антибиотик используется исходя из общих правил ведения хирургического пациента.
    Кроме всего прочего существуют тенденции к расширению спектра ЛС в основном за счет препаратов, нацеленных на молекулярно-иммунологическую составляющую патогенеза, а также на борьбу с локальным отеком слизистой носа. Такими ЛС стали препараты на основе моноклональных антител к иммуноглобулину Е (анти-IgE) и к интерлейкину-5 (анти-ИЛ-5), противогистаминные ЛС и даже диуретики (в частности, фуросемид) в виде назальных спреев [8]. Часть препаратов продемонстрировала хороший результат терапии. Например, из лекарств, подавляющих выработку IgE, хорошо проявил себя омализумаб, из анти-ИЛ-5 — меполизумаб [8]. В последующем выяснилось, что все эти группы были эффективны только у пациентов с сопутствующим аллергологическим анамнезом, бронхиальной астмой. По этой причине на сегодняшний день перечисленные группы ЛС разрешены к ограниченному использованию:
    только в случае доказанной гиперсенсибилизации;
    только в случае тяжелого течения болезни;
    только как один из компонентов общего консервативного лечения и никогда самостоятельно.
    Диуретические препараты продемонстрировали очень противоречивые результаты. В связи с этим последние рекомендации не включают их в список рутинного использования, ссылаясь на необходимость дополнительных научных работ по их изучению [8].
    Таким образом, многообразие различных подходов к лечению ХПРС свидетельствует о том, что проблема лечения данной патологии не решена по сей день. Технический прогресс и понимание физиологии и морфологии полипов продвинули представления врачей и исследователей далеко вперед, но не решили всех вопросов окончательно. Поэтому задача поиска новых подходов и успешного лечения ХПРС ждет своего решения.

Поделитесь статьей в социальных сетях