Спорные вопросы хирургической коррекции косоглазия у больных с эндокринной офтальмопатией | Атарщиков Д.С., Корчемкина Е.Ю.

Введение

Диплопия как общий симптом косоглазия при эндокринной офтальмопатии (ЭОП) значительно снижает качество жизни пациента, ограничивает повседневную деятельность и заставляет отказаться от активных занятий. Подобный функциональный, а также эстетический дискомфорт вызывает у пациентов желание устранить его путем хирургического вмешательства. Необходимо учитывать, что коррекция косоглазия в активной фазе ЭОП приводит к повторным операциям и осложнениям (отмечается их высокая частота) [1, 2]. Хирургические манипуляции на глазодвигательных мышцах следует отложить до инактивации заболевания и подтверждения эутиреоидного состояния в течение не менее 4–6 мес., однако и этот срок не может гарантировать стабильность ортоптических измерений. Y. Lee et al. [3] сообщили о значительном изменении углов косоглазия у 31,3% пациентов после 6-месячного наблюдения, а Y. Iordanous et al. [4] предлагают учитывать послеоперационный дрейф (нестабильность послеоперационного ответа) в планировании хирургических вмешательств. Даже в этих условиях показатели успеха сильно различаются и составляют от 11% до 45%, а показатели недостаточной коррекции относительно высоки [5–7]. Поэтому в активную стадию заболевания устранить или уменьшить диплопию помогут нехирургические варианты лечения, такие как призматическая коррекция, инъекции ботулинического токсина, и методы, препятствующие одновременному использованию двух глаз, — например, монокулярная окклюзия.

Подход к лечению рестриктивного косоглазия при ЭОП основан на коррекции избыточного силового действия экстраокулярных мышц. Патология может быть дву- или односторонней. Чаще всего поражается нижняя прямая мышца, вторая по частоте — медиальная прямая. Возможно, это объясняется их наибольшим объемом и выраженной тонической активностью по сравнению с остальными. Другие глазодвигательные мышцы, несомненно, подвергаются фиброзным изменениям, но исследователи не приводят свидетельствующих об этом статистических данных. Это связано с основной клинической целью лечения — достижением бинокулярного зрения в прямой позиции взора и в положении примерно на 10° вниз, что облегчает чтение и ходьбу по ступенькам, а также требует минимального положения головы с поднятым подбородком для зрения вдаль. Многие хирурги также рассматривают в качестве критерия успеха остаточный угол отклонения до 10 призменных диоптрий (PD), который может быть скорректирован призмами в очковой коррекции без ухудшения качества изображения.

В настоящее время не существует достоверной и универсальной номограммы «доза — реакция» для хирургии косоглазия при ЭОП. Результаты исследований должны интерпретироваться с осторожностью в связи с ретроспективностью их дизайна, малыми выборками, разнородностью групп пациентов по критерию включения. Тем не менее традиционно для понимания полноты картины сложных форм девиации необходимо определять точку приложения хирургического лечения для каждой из 6 экстраокулярных мышц по отдельности.

Коррекция горизонтальной девиации

I.J. Lyu et al. [8] изучали хирургический ответ рецессии медиальной прямой мышцы для коррекции эзотропии у пациентов с ЭОП. Только при медиальной рецессии хирургическая доза — реакция составила 2,58 PD/мм (приз-менных диоптрий на 1 мм рецессии), а при одновременном хирургическом вмешательстве на горизонтальных и вертикальных мышцах — 2,90 PD/мм. Н.М. Jellema et al. [9] сообщили о реакции в 1,0°/мм и 1,4°/мм при одно- и двусторонней медиальной рецессии соответственно. В исследовании М. Akbari et al. [10] доза — реакция была рассчитана как 3,62±0,47 PD/мм.

Объем рецессии более чем на 6–7 мм может привести к дефициту аддукции, что мешает читать и работать вблизи, даже при отсутствии вовлечения ипсилатеральной мышцы-антагониста. Хотя максимальный и супрамаксимальный объемы рецессии неприемлемы, их величины недостаточно для устранения диплопии у пациентов с большими углами отклонения. В подобных ситуациях возникает вопрос: можно ли проводить резекции на фиброзированных мышцах? Изначально считалось, что резекция прямых мышц не является правильным выбором при ЭОП. Этот хирургический метод относительно непопулярен из-за предположения о послеоперационном ограничении движений глазного яблока, а также риска усугубления воспаления или рубцевания мышечных волокон. Имеется очень мало данных, которые могли бы подтвердить эту гипотезу, что обусловлено вниманием хирургов к главным критериям успеха — достижению бинокулярного зрения и стереопсиса. Следовательно, существуют ситуации, в которых можно рассмотреть применение резекции, например, при больших углах косоглазия, у пациентов с плохой конвергенцией или риском ее развития после «большой» рецессии медиальных прямых мышц, а также при нежелании оперировать «лучший»/единственный глаз. J. Matlach et al. [11] не выявили статистически значимой разницы в коррекции угла косоглазия только для рецессии по сравнению с комбинацией на одном глазу рецессии/резекции. R. Harrad et al. [12] выполнили рецессию/резекцию на горизонтальных мышцах на 41 глазу и на вертикальных прямых мышцах 7 глаз, не отметив в послеоперационном периоде ограничения дукции. В работе D. Greninger et al. [13] резекция латеральной прямой мышцы в 12 случаях эзотропии, связанной с ЭОП, сопровождалась разрешением диплопии во всех случаях без поздней гиперкоррекции.

Еще одной хирургической стратегией, которую необходимо рассмотреть перед резекцией, является удлинение сухожилия прямой мышцы [14–16]. Основное преимущество этой техники заключается в том, что можно сохранить достаточную дугу контакта с глазным яблоком. Кроме того, J. Esser et al. [15], оперировавшие нижнюю прямую мышцу, заметили, что эффект доза — реакция при удлинении сухожилия был идентичен таковому при простой рецессии.

Несмотря на успехи в позиционировании глазного яблока после резекции, данные Y. Li et al. [17] говорят о большом разбросе зависимости доза — реакция при резекции латеральной прямой мышцы (среднее значение 2,1 PD/мм, диапазон 1,4–3,3 PD/мм). Одним из предлагаемых решений этой проблемы является техника расслабленного позиционирования, при которой мышцы занимают положение на глазном яблоке без натяжения. Этот независимый от номограммы метод основан на степени ограничения мышечных волокон для определения величины рецессии, а не на дооперационном отклонении глаза.

Компьютерная томография (КТ) может быть полезна при принятии решения о целесообразности резекции. H.L. Hudson et al. [18] изучили данные КТ 12 пациентов с ЭОП, у которых развилась поздняя гиперкоррекция после рецессии нижней прямой мышцы по поводу рестриктивной гипотропии. Авторы сообщили, что у 5 больных развилась поздняя гиперкоррекция и по сравнению со стабильными пациентами они имели более выраженный экзофтальм и утолщенную верхнюю прямую мышцу при визуализации до операции. Они предположили, что у пациентов с этими предоперационными находками следует рассматривать комбинированную рецессию верхней и нижней прямых мышц. J. Lee [19] резецировал только мышцы нормального размера по данным КТ, чтобы избежать непредсказуемых результатов и послеоперационного воспаления.

Вертикальная девиация с коррекцией горизонтального компонента: что надо иметь в виду?

Нижняя прямая мышца наиболее часто поражается при ЭОП, поэтому гипотропия является основным глазным отклонением. Бинокулярное зрение у больного может сохраняться только при взгляде вниз, в связи с чем у пациентов присутствует глазной тортиколлис, выраженный в запрокидывании подбородка кверху.

Коррекция вертикального компонента косоглазия у пациентов с ЭОП имеет некоторые важные особенности, которые следует учитывать при хирургическом лечении. Во-первых, недооценка контралатерального ограничения нижней прямой мышцы может привести к послеоперационной чрезмерной коррекции. Следующие признаки могут помочь обнаружить поражение: увеличение нижней прямой мышцы на орбитальной визуализации, ограничение супрадукции в негипотропном глазу, нескорректированное положение подбородка после окклюзии гипотропного глаза, неожиданная высокая степень эксциклоторсии, а также признаки ограничения контралатеральной нижней прямой мышцы в скрин-тесте Гесса. Во-вторых, серьезное ограничение действия нижней прямой мышцы может маскировать ограничение подвижности ипсилатеральной верхней прямой мышцы. После рецессии нижней прямой мышцы уже существующие фиброзные изменения верхней прямой мышцы приводят к послеоперационной гипертропии (гиперкоррекции). Орбитальная визуализация и интраоперационный тракционный тест после отделения нижней прямой мышцы от склеры могут помочь в выявлении вовлечения ипсилатерального антагониста.

Не существует стандартной номограммы при вертикальной рецессии мышцы у пациентов с ЭОП. J.H. Peragallo et al. [20] предположили, что доза — реакция для рецессии нижней прямой мышцы у этих пациентов составляет 3,26 PD/мм. В исследовании М. Akbari et al. [10] рассчитали дозу — реакцию как 4,97±1,52 PD/мм для вертикального отклонения в основном положении.

Отдельно стоит отметить проблему гиперкоррекции косоглазия, связанную с одномоментной хирургией горизонтально-вертикальной девиации, что вызвано чрезмерным ответом при рестриктивном ограничении вертикальных прямых мышц на рецессию медиальных прямых мышц. То есть доза — реакция на расчетную единицу в 1 мм более выражена при одновременной рецессии вертикальной и горизонтальной прямых мышц, чем при рецессии каждой мышцы по отдельности, по причине аддуктивной функции вертикальных прямых мышц. D.M. Cestari et al. [21] сообщили о послеоперационном вертикальном дрейфе в сторону гипертропии. Вертикальный дрейф при этом был выше у больных, перенесших комбинированную вертикальную и горизонтальную рецессию мышц, по сравнению с теми, у кого была только вертикальная рецессия мышц (6,8 PD против 1,2 PD).

Диагностика и лечение торсионных отклонений в хирургическом планировании

Двусторонняя рецессия нижней прямой мышцы более чем на 6 мм может вызвать послеоперационный А-образный паттерн и экзотропию при взгляде вниз. Эта проблема возникает из-за принуждения к фиксации и гиперреактивности верхних косых мышц при взгляде вниз, наряду со снижением аддукционного эффекта нижних прямых мышц [22, 23]. В научной литературе предложено несколько вариантов устранения этой проблемы. К ним относятся двусторонняя назализация нижних прямых мышц, регулируемая рецессия верхней косой мышцы [24], передняя тенотомия верхней косой мышцы, переднебоковая транспозиция нижней косой мышцы [23]. Назализация нижней прямой мышцы уменьшает A-паттерн, но увеличивает инциклоторсию [25]. Передняя тенотомия верхней косой мышцы уменьшает инциклоторсию, но оказывает меньшее влияние на А-паттерн. Регулируемая рецессия верхней косой мышцы может предотвратить развитие послеоперационного А-образного паттерна и инциклоторсии в этой ситуации [24]. Наличие эксциклоторсии меньше ожидаемой степени или инциклоторсии (реже) может явиться признаком, указывающим на двустороннее поражение верхней прямой или верхней косой мышцы при наличии ограничения нижних прямых мышц. В таких условиях пред- и интраоперационный тест форсированной дукции может быть полезен для выявления ограничений верхней группы мышц [24, 26].

Выбор между регулируемыми и нерегулируемыми швами

В условиях неопределенности ожидаемого послеоперационного доза-эффекта для достижения желаемых хирургических результатов были предложены различные методы, включая технику расслабленного позиционирования мышц [27], регулируемые и полурегулируемые швы [21, 28]. Несмотря на преимущество регулируемой шовной техники, существуют некоторые разногласия по поводу ее использования. Хотя послеоперационное классическое соскальзывание мышц встречается нечасто, может произойти смещение места прикрепления прямой мышцы к склере кзади вследствие ее мощной сократительной способности. Предрасполагающими факторами возникновения этой ситуации являются гравитационная сила, короткая дуга контакта к склере [29]. В некоторых исследованиях сообщалось об увеличении частоты чрезмерной коррекции при использовании регулируемых швов. L. Barker et al. [30] констатировали 8 случаев гиперкоррекции у 42 пациентов с вертикальным отклонением, которым была проведена операция по поводу косоглазия с использованием регулируемых швов. С другой стороны, О.А. Cruz et al. [31] не обнаружили чрезмерной коррекции у 8 пациентов с вертикальным отклонением после двусторонней рецессии нижней прямой мышцы с использованием регулируемых швов при гипотропии.

B.J. Kushner et al. [28] сообщили о 100% успехе в устранении соскальзывания мышц с помощью техники полурегулируемого шва (фиксация двух углов мышцы непосредственно к склере и подвешивание центра мышцы на регулируемом шве). Однако этот метод оставляет меньше возможностей для послеоперационной коррекции. В.Р. Nicholson et al. [32] задокументировали, что интраоперационная техника позиционирования мышц улучшала выравнивание глаз и устраняла диплопию у большинства пациентов с косоглазием, обусловленным офтальмопатией.

Дополнительным техническим моментом для увеличения мобильности мышц является рецессия теноновой оболочки, впервые описанная C.I. Zoumalan et al. [33]. Техника подразумевает отделение теноновой капсулы, что позволяет ей втянуться в орбиту, тем самым высвобождая вышележащую конъюнктиву для закрытия хирургического доступа. Этот метод позволяет избежать рецессии конъюнктивы, что может вызвать значительное обнажение склеры с сопутствующим дискомфортом и склеральной инфекцией. Само предложение рецессии теноновой оболочки основано на том, что фиброзные спайки теноновой капсулы с конъюнктивой и экстраокулярными мышцами способствуют мышечному ограничению, стягивая мышцу к вершине орбиты. После рецессии мышцы во время операции этот эффект усугубляется, фиброзные спайки препятствуют полным, неограниченным экстраокулярным движениям.

Заключение

Хирургическое лечение рестриктивного косоглазия и способы его коррекции представляют собой многогранную проблему, требующую персонифицированного подхода. Доступ и метод хирургического вмешательства на экстраокулярных мышцах при ЭОП должны определяться предоперационными углами косоглазия у больного. Например, у пациентов с большими отклонениями углов косоглазия с большей долей вероятности потребуется вмешательство на нескольких экстраокулярных мышцах за одну операцию. С учетом сложности достижения цели врачу-офтальмологу на консультативном приеме необходимо готовить пациентов к тому, чтобы они имели реалистичные ожидания, поскольку бинокулярное единое зрение может быть недостижимо во всех направлениях взгляда, а нефизиологичное положение век может быть усугублено хирургическим вмешательством.

Сведения об авторах:

Атарщиков Дмитрий Сергеевич — к.м.н., врач-офтальмохирург ФГБУ «ЦКБ с поликлиникой»; 121359, Россия, г. Москва, ул. Маршала Тимошенко, д. 15; ORCID iD 0000-0003-4401-9099.

Корчемкина Евгения Юрьевна — клинический ординатор кафедры офтальмологии Академии постдипломного образования ФГБУ ФНКЦ ФМБА России; 125371, Россия, г. Москва, Волоколамское ш., д. 91; ORCID iD 0000-0002-0895-0348.

Контактная информация: Корчемкина Евгения Юрьевна, e-mail: dr.opht19@gmail.com.

Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 06.09.2022.

Поступила после рецензирования 16.09.2022.

Принята в печать 30.09.2022.

About the authors:

Dmitry S. Atarshchikov — C. Sc. (Med.), ophthalmic surgeon, Central Clinical Hospital and Polyclinic of the Department for Presidential Affairs; 15, Marshal Timoshenko str., Moscow, 121359, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-4401-9099.

Evgeniya Yu. Korchemkina — resident of the Department of Ophthalmology, Academy of Postgraduate Education of the Federal Scientific and Clinical Center of the Federal Medical Biological Agency of Russian Federation; 91, Volokolamskoe road, Moscow, 125371, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-0895-0348.

Contact information: Evgeniya Y. Korchemkina, e-mail: dr.opht19@gmail.com. Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.

There is no conflict of interests.

Received 06.09.2022.

Revised 16.09.2022.

Accepted 30.09.2022.