Реалии и перспективы организации пульмонологической помощи пациентам с хронической обструктивной болезнью легких в Российской Федерации | Авдеев С.Н., Никитина Л.Ю., Мержоева З.М., Нуралиева Г.С., Гайнитдинова В.В., Джиоева О.Н., Шамшурина Н.Г., Берикханов З.Г., Харламова С.А., Деев И.А., Крохин К.А.

Введение

Развитие респираторной медицины в Российской Федерации (РФ) в наши дни находится на пике актуальности. Помимо новых инфекционных вызовов, возникающих с завидной регулярностью в последние десятилетия, сохраняются нерешенные проблемы хронических прогрессирующих болезней легких. Уверенное и долгосрочное первенство по социально-экономическому ущербу и отсутствию значимых организационных мер по его снижению принадлежит хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) [1, 2]. Очевидно, что проблема ХОБЛ остро стоит не только перед пульмонологическим сообществом, она актуальна и для кардиологов, тесно вовлеченных в решение вопросов прогрессирующего мультифокального атеросклероза у этих пациентов ввиду общности факторов риска и системного характера патологических процессов. Поэтому часть статистики смертности от ХОБЛ скрывает в себе сосудистые катастрофы, осложненную артериальную гипертензию, сердечную недостаточность.

В мире страдают ХОБЛ около 384 млн пациентов. Заболевание является третьей ведущей причиной смерти, на него ежегодно приходится примерно 3 млн смертей^[1]. В РФ распространенность ХОБЛ составляет 15,3%, а общее количество больных ХОБЛ может достигать 11–14 млн человек [3, 4]. Следовательно, ХОБЛ в РФ остается недиагностированной более чем у половины пациентов [5]. Заболевание носит тяжелый инвалидизирующий характер: доля пациентов с инвалидностью, страдающих среднетяжелой, тяжелой и крайне тяжелой степенью ХОБЛ, составляет около 70% [4]. За 2019 г. зарегистрировано 14 тыс. случаев первичного выхода на инвалидность пациентов с болезнями органов дыхания, из них доля ХОБЛ составила 50% [6]. Совокупный экономический ущерб системе здравоохранения и обществу в целом исчисляется 428,5 млрд рублей, что составляет 0,34% валового внутреннего продукта [7]. Экономическое «бремя болезни» в трактовке экономической теории включает в себя прямые затраты, непосредственно связанные с оказанием медицинской помощи на всех ее этапах от диагностики, непосредственно лечения и до реабилитации. К косвенным затратам относят те, которые напрямую не участвуют в медицинской помощи, но без которых эта помощь не может быть оказана. В связи с высокой стоимостью лечебного процесса важно максимально устранить факторы, приводящие к данному заболеванию.

Как же обстоит дело с классическим фактором риска ХОБЛ — курением в регионах? Можно констатировать определенные успехи антитабачной политики государства. В 2021 г. распространенность курения составила 20,3%. Число курильщиков сократилось в сравнении с 2020 г. (21,5%,) и, в особенности, с данными 2009 г. (39,5%). Вместе с тем популярность электронных сигарет среди молодежи по-прежнему высока. Сопоставление статистических данных по распространенности ХОБЛ и курения не демонстрирует сходных тенденций. Следовательно, проблема ХОБЛ шире и объемнее проблемы табачной зависимости. Это подтверждает пересмотр концепции развития заболевания, отраженный в международном консенсусе GOLD 20231.

Цель исследования: определить оптимальную модель оказания медицинской помощи пациентам с ХОБЛ в РФ на основе изучения показателей качества оказания медицинской помощи по профилю «пульмонология», выявляемости и распространенности ХОБЛ, а также смертности и госпитальной летальности по данной причине.

Материал и методы

Проанализированы показатели ежеквартальной отчетности ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России по профилю «пульмонология», составленной по данным региональных министерств и департаментов здравоохранения субъектов РФ, предоставленных главными внештатными специалистами-пульмонологами. Выполнен корреляционный анализ показателей заболеваемости и социально-экономических показателей по данным Федеральной службы государственной статистики (2021 г.), а также анализ показателей смертности, госпитальной летальности по причине ХОБЛ в регионах. В качестве факторов урбанизации, оказывающих влияние на заболеваемость респираторной патологией, рассмотрены индекс промышленного производства, интенсивность обрабатывающего производства, добычи полезных ископаемых.

Статистический анализ проведен с помощью программы Stattech с применением описательной статистики и корреляционного анализа (непараметрический коэффициент корреляции Спирмена rs).

Результаты и обсуждение

По данным статистических материалов Минздрава России, число зарегистрированных больных ХОБЛ среди взрослого населения страны в 2022 г. составило 777 297 человек^[2]. Динамика первичной и общей заболеваемости ХОБЛ по годам в различных федеральных округах отражена на рисунке 1.

Поиск взаимосвязей между распространенностью и первичной выявляемостью ХОБЛ, с одной стороны, и индексом производственной активности, интенсивности обрабатывающего производства, добычей полезных ископаемых — с другой не выявил таковых. Также не обнаружено корреляций между обеспеченностью субъекта врачами-пульмонологами и заболеваемостью ХОБЛ. Однако определены взаимосвязи между заболеваемостью ХОБЛ и социально-экономическими показателями субъектов по данным Росстата 2022 г. (рис. 2).

Повышение заболеваемости ХОБЛ сопряжено со снижением таких показателей уровня жизни населения субъектов РФ, как занятость лиц трудоспособного возраста, среднемесячный размер социальной поддержки на оплату жилищно-коммунального хозяйства, площадь жилых помещений на одного жителя, употребление в пищу мяса и мясных продуктов. Показатель частоты посещения музеев и театров жителями субъекта взят как критерий, отражающий удовлетворенность базовых потребностей. Он также обратно коррелирует с заболеваемостью ХОБЛ. Таким образом, уровень социально-экономического развития современного общества взаимосвязан с заболеваемостью ХОБЛ, а индивидуальная и групповая профилактика должна учитывать данную взаимосвязь.

Смертность по причине ХОБЛ в России за последние 5 лет сохраняется на уровне 19–20 случаев на 100 тыс. населения. Обращает на себя внимание повышение госпитальной летальности по причине ХОБЛ в течение последних трех лет, что, отчасти, связано с изменениями условий оказания медицинской помощи в условиях пандемии коронавирусной инфекции. Известно, что основной причиной смерти пациентов с ХОБЛ является прогрессирующая дыхательная недостаточность. В связи с этим уровень госпитальной летальности при ХОБЛ напрямую связан с возможностями оказания респираторной поддержки в условиях пульмонологического стационара.

В рамках исследования выполнен анализ современной структуры пульмонологической службы, особенностей оказания медицинской помощи пациентам с ХОБЛ. Так, показатели укомплектованности амбулаторного звена распределены следующим образом: в 35,5% субъектов показатель составил 60% и менее (красная зона), в 34,2% — от 61 до 80% (желтая зона). В 30,3% регионов укомплектованность кабинетами пульмонолога достигла 81–100%. Количество специализированных пульмонологических центров с реализуемым полным алгоритмом диагностики и дифференциальной диагностики ХОБЛ — 7 на всей территории РФ. Нехватка оборудования, соответствующего порядку оказания медицинской помощи по профилю «пульмонология», выявлена в 73,3% регионов. Возможность проведения неинвазивной вентиляции легких имеется лишь в 33,8% субъектов РФ, высокопоточной оксигенации — в 30%, бодиплетизмографии — в 15% и теста легочной диффузии — в 10,1%.

В 23% субъектов отсутствуют кабинеты по борьбе с табачной зависимостью, в 14,9% — имеется 1 кабинет, до 10 кабинетов зарегистрировано в 23% и более 10 — в 39,2% регионов.

Лишь в трети субъектов отмечен максимально эффективный охват диспансерным наблюдением пациентов с ХОБЛ. В 33 регионах имеются районы без доступа к пульмонологической помощи.

Современное пульмонологическое и терапевтическое сообщество в РФ достаточно хорошо осведомлено о том, как подходить к диагнозу ХОБЛ, с какими проблемами приходится встречаться при ведении пациентов. Тем не менее концепция заболевания сейчас претерпевает изменения. В современном определении ХОБЛ подчеркивается гетерогенная природа заболевания, связанная с воздействием как табачного дыма и никотинсодержащих продуктов, так и прочих взвешенных частиц и газов из состава аэрополлютантов 1. Факторы урбанизации, социализации, образа жизни также должны быть приняты во внимание при оказании профилактической и реабилитационной помощи людям с ХОБЛ.

Классическая модель Fletcher и Peto (1976 г.) рассматривала ХОБЛ как болезнь, вызванную курением табака, возникающую у восприимчивых курильщиков и сопровождающуюся ускоренным снижением функции легких с возрастом. Современная динамическая модель рассматривает заболевание как итог взаимодействия трех составляющих: генетических факторов, условий окружающей среды, времени (возраста, прогрессирования заболевания, усиления со временем урбанизации, появления новых систем табакокурения и т. д.) [8].

Представленные на рисунке 3 результаты популяционного исследования (n=11423) по взаимосвязи факторов, оказывающих значимое влияние на прогрессирующую бронхообструкцию при ХОБЛ, наглядно демонстрируют полиэтиологичность заболевания [9].

Авторы исследования подчеркивают, что множество факторов окружающей среды взаимодействуют друг с другом и накапливаются в течение жизни, модулируя развитие органов, процессы репарации и деградации тканей, при этом развиваются ранняя мультиморбидность и преждевременное старение [9]. Таким образом, открываются обширные возможности для более эффективной профилактики и лечения заболевания. Особое значение имеет профилактика заболевания (помимо отказа от курения) путем воздействия на вышеописанные факторы риска. Ранняя профилактика может быть более эффективной.

Профилактическая респираторная медицина неразрывно связана с уровнем образования пациентов и пониманием важности профилактики здоровыми людьми, имеющими факторы риска. В отличие от пациентов с бронхиальной астмой больные ХОБЛ характеризуются меньшей приверженностью врачебным рекомендациям и поддержанию здорового образа жизни, что, наряду с отсутствием льготного лекарственного обеспечения, приводит к неудовлетворительным показателям охвата диспансерным наблюдением. Таким образом, образовательная профилактика и реабилитация при ХОБЛ достойны самого пристального внимания медицинского сообщества и должны быть реализованы как в рамках работы ХОБЛ-клубов и школ с активным вовлечением среднего медицинского персонала, так и вне этих рамок, в структуре популяционных социальных проектов субъектов РФ.

Переводя фокус внимания на эффективность диагностики ХОБЛ в РФ, можно констатировать следующее: высокое качество диагностики заболевания врачами-пульмонологами при низкой выявляемости заболевания, сохраняющаяся практика ложноположительных диагнозов ХОБЛ в сочетании с бронхиальной астмой или синдромом перекреста с целью предоставления индивиду льготного лекарственного обеспечения — все это ведет за собой избыточное назначение ингаляционных кортикостероидов.

Ключевыми маркерами эффективности первичной диагностики являются: рутинное использование анкет симптомности (mMRC — Medical Research Council Dyspnea Scale, модифицированная шкала одышки, CAT — COPD Assessment Test, оценочный тест по ХОБЛ); расчет индекса пачко-лет; доступность и корректность проведения спирометрии с бронходилатационным тестом; качественная первичная интерпретация результатов спирометрии первичного звена; широкий спирометрический скрининг пациентов с сердечно-сосудистыми факторами риска. При этом настороженность врачей общей практики и терапевтов в отношении ХОБЛ не может быть преувеличена.

Залогом успешной дифференциальной диагностики ХОБЛ служат оснащенность медицинских организаций региона полной линейкой средств функциональной и имидж-диагностики, полноценная эндоскопическая служба, бесперебойная работа лабораторий. Морфологические проявления ХОБЛ, включающие бронхит, бронхиолит, эмфизему легких, благодаря повсеместному оснащению медицинской службы компьютерными томографами выявляются достаточно эффективно. Однако функциональное состояние легких, прогрессирование и/или стабилизацию необратимой гиперинфляции легких при помощи бодиплетизмографии и легочную диффузию возможно выявить лишь в 10–15% регионов страны. Второй, но не менее важный ключ к быстрой и эффективной дифференциальной диагностике — междисциплинарное взаимодействие и доступность специалистов пульмонологического, кардиологического профилей, службы торакальной хирургии наряду с вышеописанными диагностическими мощностями в медицинской организации и эргономичной маршрутизацией прикрепленного населения. Основные критерии эффективной маршрутизации: 1) доступность (в том числе посредством телемедицины) взаимодействия терапевта или врача общей практики и пульмонолога; 2) полнота и качество первичного обследования для анализа пульмонологом; 3) подготовленность стационара к оказанию респираторной поддержки, кислородотерапии и кардиореспираторному мониторингу; 4) контроль посещения пациентом поликлиники в течение 14 дней после выписки из стационара; 5) обеспечение образовательных программ, профилактических и реабилитационных мероприятий на всех этапах оказания медицинской помощи.

Гармонизированное взаимодействие амбулаторной службы и стационара имеет решающее значение для эффективной работы медицинской службы, продолжительности и качества жизни пациента. В настоящее время структурная и функциональная составляющие модели оказания медицинской помощи при ХОБЛ не тождественны. В функциональном отношении имеет место стационар-ориентированная схема, при которой делается акцент на лечении обострений заболевания в условиях стационара, последующее же поддержание достигнутых клинических результатов реализуется по остаточному принципу или вовсе отсутствует. Тем самым происходит обесценивание усилий и средств, затраченных на госпитальном этапе, цикл оказания медицинской помощи прерывается. Причины: отсутствие контроля за обращением пациента, выписанного из стационара, к врачу общей практики, врачу-терапевту и/или пульмонологу («обратная преемственность») с целью продолжения подобранной базисной терапии; отсутствие льготного лекарственного обеспечения и налаженной практики респираторной поддержки на дому. Эти обстоятельства смещают баланс ответственности в сторону пациента, которая в большинстве случаев для него непосильна. Решение проблемы «обратной преемственности» простое и интуитивно понятное:

организовать в течение 14 дней посещение пульмонолога, терапевта или врача общей практики по месту жительства;

акцентировать внимание пациента на этом пункте рекомендаций при выписке из стационара;

маркировать пациента в региональной медицинской информационной системе после выписки из стационара с привлечением колл-центров и активным вызовом на прием подобно тому, как это делается в кардиологической практике.

Таким образом, дистанционное мониторирование — полноценный лечебно-диагностический инструмент в работе с больными ХОБЛ.

Оказание полноценной медицинской помощи при тяжелом и крайне тяжелом течении ХОБЛ неразрывно связано с респираторной поддержкой и кислородотерапией. Современное пульмонологическое сообщество готово к их реализации, однако уходящая в прошлое рутинная практика делегирования пациентов с дыхательной недостаточностью реаниматологам неохотно сдает свои позиции. Практические шаги в данном направлении следующие: тарификация медицинской помощи; масштабное образование врачей стационарного и амбулаторного звена с открытием центров компетенций в каждом федеральном округе; ревизия парка приборов для неинвазивной вентиляции легких, применявшихся при лечении коронавирусного поражения легких. Кроме того, самого пристального внимания заслуживает законодательное внедрение в практику мер респираторной поддержки и кислородотерапии на дому, которое позволит замкнуть цикл оказания медицинской помощи пациентам с ХОБЛ [10–12].

Выводы

Хроническая обструктивная болезнь легких является серьезным и растущим бременем для системы здравоохранения, в связи с чем приоритетны ранняя диагностика заболевания и профилактика обострений.

Социальная значимость ХОБЛ для населения РФ требует переоценки с обновлением нормативно-правовых актов на федеральном уровне.

Рост экономического ущерба от неинфекционных заболеваний, в частности ХОБЛ, формирует потребность в создании новых правовых механизмов, гарантирующих медицинское и лекарственное обеспечение пациентов с социально значимыми заболеваниями.

Тарификация медицинской помощи пациентам с ХОБЛ нуждается в пересмотре с дополнением расходов на проведение неинвазивной вентиляции легких с мониторированием газового состава артериальной крови в условиях пульмонологического стационара.

Внедрение алгоритмов респираторной поддержки и кислородотерапии на дому является неотъемлемой частью «жизненного цикла» пациента с тяжелой или крайне тяжелой формой ХОБЛ в современном обществе. Список литературы Вы можете найти на сайте http://www.rmj.ru