Оценка эффективности персонализированной комплексной терапии в профилактике послеоперационных осложнений у больных с аденомой простаты и хроническим простатитом | Баранников И.И., Кузьменко А.В., Кузьменко В.В., Гяургиев Т.А.

Введение

У мужчин в возрасте старше 45 лет одним из наиболее значимых и распространенных заболеваний является аденома простаты (АП) [13]. Выбор терапевтических средств для лечения данного заболевания с каждым годом становится шире, однако консервативная терапия успешна далеко не во всех случаях. Более 30% мужчин к 80 годам переносят хирургическое лечение по поводу АП [4–8].

В течение длительного времени «золотым стандартом» хирургического лечения АП является трансуретральная резекция (ТУР) простаты [1–3, 9–15]. Данное вмешательство имеет высокую эффективность, достигающую 80%, но, как и любая хирургическая операция, оно сопровождается рядом осложнений. Наиболее значимыми и распространенными из них являются стриктуры уретры (5–7%), тампонада мочевого пузыря (4,9%), инфекционно-воспалительные заболевания (4,1%), кровотечение (2,9%), склероз шейки мочевого пузыря (2–4%) и др. [9–15].

Одной из причин развития осложнений после хирургического лечения может служить наличие сопутствующего воспалительного процесса в ткани простаты [11–14]. По данным Национального института здоровья, около 9% всей мужской популяции имеют симптомы хронического простатита (ХП) [16]. Он встречается у 25% мужчин с урологической патологией и при этом плохо поддается лечению. У 50–100% пациентов, по различным данным, АП протекает на фоне ХП. Таким образом, одним из возможных способов снижения частоты развития послеоперационных осложнений у пациентов с АП и ХП является более эффективное купирование воспалительного процесса в предоперационном периоде [17–19].

В последние годы с целью повышения эффективности стандартной терапии все шире применяются дополнительные альтернативные терапевтические средства с доказанным патофизиологическим механизмом действия [19–23]; одним из них является применение комбинированного физиотерапевтического воздействия на ткань простаты с использованием аппарата «СМАРТ-ПРОСТ» [19, 23]. Кроме того, одной из современных тенденций развития медицины является персонализация лечения пациентов, осуществляемая с учетом их индивидуальных хронобиологических особенностей [19–23]. При этом определяется индивидуальное время, соответствующее максимальному значению хронобиологической активности пациента (акрофаза хроноритма), в этот период затем и проводятся лечебные процедуры. Применение терапевтических воздействий в периоды максимальной активности всех защитных и репаративных функций организма обоснованно позволяет нам ждать более выраженного эффекта от них.

Цель исследования: оценить эффективность персонализированной комплексной терапии в профилактике послеоперационных осложнений после ТУР простаты у больных АП и ХП путем использования комбинированного физиотерапевтического воздействия аппаратом «СМАРТ-ПРОСТ» с учетом индивидуальных хронобиологических особенностей пациентов.

Материал и методы

В исследование было включено 60 пациентов с АП, которым показано хирургическое лечение в объеме ТУР простаты, у которых был выявлен хронический бактериальный простатит категории II согласно классификации Национального института здоровья США (National Institutes of Health, NIH, 1995) [16]. Средний возраст пациентов составил 61,3±5,3 года. Продолжительность хронического бактериального простатита — 7,8±2,5 года.

Критерии включения: продолжительность АП и ХП в течение не менее 5 лет, суммарный результат по Международной системе суммарной оценки заболеваний предстательной железы (International Prostate Symptom Score, IPSS) более 20 баллов, максимальная скорость мочеиспускания (Qmax) не более 14 мл/с; объем предстательной железы (Vпж) менее 80 см³, простатоспецифический антиген (ПСА) не более 2,0 нг/мл, бактериальный характер воспаления (микробное число >10⁴ КОЕ/мл).

Критерии невключения: острая задержка мочи, наличие камней мочевого пузыря и мочеточников, гематурии, отягощенный аллергологический анамнез, оперативные вмешательства на органах малого таза, инфекции верхних мочевыводящих путей, нейрогенные расстройства мочеиспускания, аномалии развития органов мочеполовой системы, онкологические и тяжелые сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет.

На визите 1 проводилась оценка исходного состояния пациентов, соответствие их критериям включения и невключения, после чего методом случайной выборки они распределялись в 2 группы. В группу сравнения (ГС) вошли 30 мужчин, которым проводилась стандартная терапия [1–3]. Пациентам был назначен тамсулозин 0,4 мг и левофлоксацин 500 мг 1 р/сут. Продолжительность терапии составила 4 нед. (28 дней). При необходимости проводилась коррекция антибиотикотерапии в соответствии с чувствительностью микроорганизмов. В основную группу (ОГ) были включены 30 пациентов, получавшие персонализированную комплексную терапию. В нее входила аналогичная стандартная терапия в сочетании с сеансами комбинированной физиотерапии, которые проводились в акрофазу хроноритма.

Регистрация хронограмм осуществлялась с использованием компьютерного комплекса «Динамика» ежедневно в 8:00, по результатам регистрации определялась акрофаза хроноритма.

Комбинированная физиотерапия проводилась с использованием аппарата «СМАРТ-ПРОСТ». Программное обеспечение данного аппарата позволяет работать в нескольких режимах и комбинировать несколько видов воздействия: инфракрасным излучением длиной волны 930–950 нм с частотой следования импульсов от 1 до 99 Гц со средней интенсивностью излучения 1,05 Вт/см², низкочастотной вибрацией частотой от 2 до 170 Гц с максимальной амплитудой не более 2 мм и постоянным или низкочастотным переменным магнитным полем напряженностью 10±3 мТс, частотой от 1 до 99 Гц, величиной магнитной индукции до 3 мТс.

Эффективность проводимой терапии оценивалась через 2 нед. на визите 2 и через 4 нед. на визите 3. Оценивались количество мочеиспусканий (микций) в сутки, количество мочеиспусканий за ночь (ноктурия), динамика результатов по шкале IPSS, шкале оценки качества жизни (Quality of life, QOL), шкале симптомов хронического простатита (National Institute Of Health Chronic Prostatitis Symptom Index, NIH-CPSI) в баллах, Qmax. При выполнении ТРУЗИ простаты определяли Vпж и объем остаточной мочи (Vом). Кроме того, в дуплексном режиме сканирования анализировали гемодинамические показатели кровотока в простате. Оценивали пиковую систолическую (Vp), конечную диастолическую (Vd) и среднюю линейную скорость кровотока (Vm), а также индекс резистентности (ИР) и пульсационный индекс (ПИ) при визуализации артерий простаты. Кроме того, оценивались результаты бактериоскопического и бактериологического исследования секрета простаты.

После окончания курса терапии всем больным была выполнена ТУР простаты, после которой было проведено морфологическое и бактериологическое исследование фрагментов резецированной ткани.

Для проведения гистологического исследования ткань простаты фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина. Обезвоживание ткани проводили в этиловом спирте возрастающей концентрации, после чего биоптат заливали в парафин. Срезы ткани простаты толщиной 5 мкм окрашивали гематоксилин-эозином, а также пикрофуксином по Ван-Гизону по стандартной методике. Для выявления плазматических клеток использовали метод иммуногистохимического (ИГХ) исследования в парафиновых срезах. Применяли антитела моноклональные мышиные к человеческим CD138, клон M115 (Дако Денмарк А/С, Дания).

Период последующего наблюдения с целью анализа отдаленных результатов хирургического лечения составил 6 мес., в течение которых оценивалось количество осложнений (острая задержка мочи, лейкоцитурия, гематурия, бактериурия) у пациентов 2 групп.

Статистическую обработку результатов проводили с помощью программы MSExel 11.0 из стандартного пакета MS Office 2013, а также программного обеспечения IBM SPSS Statistics 21.0. При проверке статистических гипотез применяли критерий t-test Cтьюдента и критерий χ². При оценке достоверности выявленных различий между средними значениями выборок рассчитывали параметр р, вероятность справедливости нулевой гипотезы была принята равной 5% (р<0,05).

Результаты исследования

Результаты клинико-лабораторных и инструментальных исследований, полученных в 2 группах на визитах 1–3, представлены в таблице 1.

В ГС по результатам бактериологического исследования секрета простаты до лечения на визите 1 Escherichia сoli была обнаружена у 16 (53,3%) пациентов, Entero-coccus faecalis — у 10 (33,3%), Stafilococcus spp. — у 4 (13,3%). В ОГ E. сoli была выявлена в 17 (56,7%) образцах, E. faecalis — в 8 (26,7%), а Stafilococcus spp. — в 5 (16,7%).

Через 2 нед. на визите 2 в ГС E. coli была обнаружена у 6 (20%) мужчин, а E. faecalis — у 4 (13,3%). В ОГ E. coli была выявлена у 7 (23,3%) больных, E. faecalis — у 3 (6,7%). В остальных случаях при бактериологическом исследовании роста микроорганизмов обнаружено не было. Статистически значимых различий в группах не выявлено (p>0,05).

На визите 3 по результатам бактериологического исследования секрета простаты у всех пациентов в обеих группах не было выявлено роста микроорганизмов.

Показатели гемодинамики в сосудах простаты, полученные в ходе допплерографического исследования у пациентов обеих групп в течение 4 нед. терапии, представлены в таблице 2.

До лечения были выявлены низкие показатели гемодинамики в предстательной железе в обеих группах. После лечения в ОГ была отмечена более выраженная динамика улучшения исследуемых показателей кровотока в предстательной железе к визиту 2, чем в ГС. Однако статистически значимые различия во всех исследуемых показателях гемодинамики (p<0,05) были выявлены через 4 нед. на визите 3.
Пример допплерограммы пациента П. из ОГ до и после лечения представлен на рисунке 1.

По данным бактериологического исследования полученных в ходе ТУР образцов предстательной железы в ГС E. coli выявлена у 4 (13,3%) пациентов, а E. faecalis —
у 1 (3,3%). В ОГ рост E. coli был обнаружен в 1 (3,3%) образце. Выявленные различия были статистически значимыми (p<0,05).

По результатам морфологического исследования биоптатов, полученных в ходе ТУР простаты, была выявлена более низкая выраженность фиброзных изменений и воспалительной инфильтрации в образцах пациентов из ОГ
(рис. 2 A, B).

Методом ИГХ проводили индикацию плазмоцитов. Использовали антитела к CD138. По результатам ИГХ-исследования полученных образцов в ГС была выявлена более выраженная плазмоцитарная инфильтрация (рис. 2 C, D).

В течение 6 мес. последующего наблюдения в ГС острая задержка мочи зарегистрирована в 2 (6,7%) случаях, лейкоцитурия — в 18 (60%), гематурия — в 5 (16,7%), а бактериурия — в 14 (46,7%). В ОГ острая задержка мочи была выявлена у 1 (3,3%) пациента, лейкоцитурия — у 10 (33,3%), гематурия — у 2 (6,7%), а бактериурия — у 7 (23,3%).

Обсуждение

Данные морфологических исследований, проведенных у мужчин с ДГПЖ, в 96,7% случаев свидетельствуют о наличии признаков хронического воспаления различной степени выраженности в тканях простаты [12]. Согласно результатам некоторых исследований, посвященных данной проблеме, у 57,2% мужчин с ХП имелась ДГПЖ, а у 38,7% пациентов с ДГПЖ был выявлен ХП [14].

Воспалительный процесс в предстательной железе значительно ухудшает клинические проявления ДГПЖ, а также увеличивает вероятность послеоперационных осложнений. Воспаление также играет важную роль в механизме увеличения простаты в размерах за счет цитокинов, секретируемых макрофагами. Это, в свою очередь, приводит к образованию специфического регуляторного белка — фактора, индуцируемого гипоксией-1 альфа (Hypoxia-inducible factor 1-alpha, HIF-1α), что ведет к пролиферации клеток железы и увеличению ее размеров [24].

Современные допплерографические методики расширяют диагностические возможности ТРУЗИ и позволяют более точно выявлять нарушения гемодинамики в патологически измененной предстательной железе. Показатели информативности комплексного ТРУЗИ в ряде исследований демонстрируют чувствительность данного метода до 80%, специфичность — до 93%, а точность — до 75% [25, 26].

Полученные нами в ходе исследования результаты согласуются с данными, представленными в литературе. В группе пациентов, получавших стандартную терапию в сочетании с сеансами физиотерапии аппаратом «СМАРТ-ПРОСТ» в акрофазу хроноритма, к концу 4-й недели терапии были выявлены статистически значимые различия (p<0,05) по всем исследуемым показателям, в т. ч. меньшая выраженность симптомов нижних мочевых путей, более низкий средний балл по шкалам IPSS, QOL, NIH-CPSI, более высокая максимальная скорость потока мочи, меньший размер простаты и объем остаточной мочи.

В ряде исследований было показано, что у больных простатитом при выраженных фиброзных изменениях простаты и ДГПЖ имелось симметричное, диффузное ослабление васкуляризации, а при обострении простатита — симметричное, диффузное усиление васкуляризации. При этом было отмечено снижение гемодинамических показателей в ткани простаты по данным комплексного ТРУЗИ. Результаты проведенного исследования соответствуют имеющимся в литературе данным: исходно в обеих группах были выявлены низкие показатели гемодинамики в предстательной железе. В ОГ была отмечена более выраженная динамика улучшения кровотока в предстательной железе по данным ТРУЗИ в допплеровском режиме, чем в ГС, о чем свидетельствуют более высокие показатели Vp, Vd, Vm, а также более низкие значения ИР и ПИ. К визиту 3 были выявлены статистически значимые различия всех исследуемых показателей (p<0,05).

Результаты бактериологического исследования секрета простаты значимо не различались в 2 группах, однако данные посевов гистологического материала свидетельствуют о более эффективной элиминации инфекционных возбудителей в ОГ. На наш взгляд, это может объясняться тем, что воспалительно-измененный секрет простаты, так же как и микроорганизмы, вызывающие воспаление предстательной железы, могут находиться в составе биопленок на стенках протоков железы или в обтурированных ацинусах [27, 28]. Комплексное физиотерапевтическое воздействие позволяет повысить эффективность проводимой антибактериальной терапии.

При хроническом воспалении одновременно протекают процессы активного воспаления, повреждения тканей и репарации. В гистологическом материале, полученном нами после ТУР простаты, среди 5 основных морфологических признаков хронического воспаления можно выделить наличие продуктивной тканевой реакции с инфильтрацией мононуклеарными клетками (макрофаги, лимфоциты и плазматические клетки), а также несостоятельность репарации, ангиогенез и склероз ткани [28, 29].

Несмотря на сравнительно небольшое количество материалов, посвященных динамике морфологических и морфометрических показателей в ткани простаты при различных видах физического воздействия, в целом полученные нами в ходе исследования результаты согласуются с данными, представленными в литературе [27–29].

Заключение

Таким образом, согласно результатам проведенного исследования, персонализированная комплексная терапия больных аденомой простаты и ХП путем использования комбинированного физиотерапевтического воздействия аппаратом «СМАРТ-ПРОСТ» с учетом индивидуальных хронобиологических особенностей пациентов позволяет более эффективно купировать воспалительный процесс в ткани предстательной железы, уменьшить выраженность симптомов нижних мочевых путей, способствует повышению эффективности антибактериальной терапии, о чем свидетельствуют результаты бактериологических исследований, и улучшает результаты хирургического лечения пациентов данной категории, снижая частоту развития осложнений в течение 6 мес. после ТУР простаты.

Благодарность

Редакция благодарит компанию ООО «Фили-Медтехника» за оказанную помощь в технической редактуре настоящей публикации.

Acknowledgements

Editorial Board are grateful to LLC “Fili-Medtekhnika” for technical edition.

Сведения об авторах:

Баранников Иван Иванович — заочный аспирант
4-го года обучения, кафедра урологии ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко Минздрава России; 394036, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10; ORCID iD 0000-0003-3484-1521.

Кузьменко Андрей Владимирович — д.м.н., доцент, заведующий кафедрой урологии ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко Минздрава России; 394036, Россия, г. Воронеж,
ул. Студенческая, д. 10; ORCID iD 0000-0002-7927-7015.

Кузьменко Владимир Васильевич — д.м.н., профессор, профессор кафедры урологии ФГБОУ ВО ВГМУ
им. Н.Н. Бурденко Минздрава России; 394036, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10; ORCID iD 0000-0001-7803-8832.

Гяургиев Тимур Асланбекович — к.м.н., доцент кафедры урологии ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко Минздрава России; 394036, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10; ORCID iD 0000-0002-2209-6264.

Контактная информация: Кузьменко Андрей Владимирович, e-mail: kuzmenkoav09@yandex.ru. Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 14.03.2021, поступила после рецензирования 02.04.2021, принята в печать 21.04.2021.

About the authors:

Ivan I. Barannikov — distance postgraduate student of the Department of Urology, N.N. Burdenko Voronezh State Medical University, 10, Studencheskaya str., Voronezh, 394036, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-3484-1521.

Andrey V. Kuzmenko — Doct. of Sci. (Med.), Associate Professor, Head of the Department of Urology, N.N. Burdenko Voronezh State Medical University, 10, Studencheskaya str., Voronezh, 394036, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-7927-7015.

Vladimir V. Kuzmenko — Doct. of Sci. (Med.), Professor, professor of the Department of Urology, N.N. Burdenko Voronezh State Medical University, 10, Studencheskaya str., Voronezh, 394036, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-7803-8832.

Timur A. Gyayrgiev — Cand. of Sci. (Med.), associate professor of the Department of Urology, N.N. Burdenko Voronezh State Medical University, 10, Studencheskaya str., Voronezh, 394036, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-2209-6264.

Contact information: Andrey V. Kuzmenko, e-mail: kuzmenkoav09@yandex.ru. Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned. There is no conflict of interests. Received 14.03.2021, revised 02.04.2021, accepted 21.04.2021.