Лечение симптомов нижних мочевых путей у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы: современные международные стандарты | Раснер П.И., Пушкарь Д.Ю.

В статье приведены современные международные стандарты лечения симптомов нижних мочевых путей у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы

    Цели лечения пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ) – уменьшение выраженности симптомов нижних мочевых путей (СНМП) и улучшение качества жизни, а также предотвращение развития осложнений, связанных с увеличением предстательной железы (ПЖ) и обструкцией, таких как острая задержка мочеиспускания (ОЗМ), рецидивирующая инфекция мочевыводящих путей, дилатация верхних отделов мочевого тракта и почечная недостаточность.
    Более 100 лет назад были предприняты первые попытки хирургического лечения данного заболевания, и в настоящее время в распоряжении урологов имеется большое количество методов оперативной коррекции нарушения мочеиспускания при ДГПЖ. Следует отметить, что наряду с высокой эффективностью хирургическое вмешательство подразумевает и определенный риск, заключающийся в возможности развития интра- и послеоперационных осложнений.

    Выраженность СНМП может варьировать в широких пределах – от бессимптомного течения до значимых расстройств, существенно снижающих качество жизни пациента. Согласно современным представлениям все симптомы могут быть разделены на три группы – симптомы фазы «накопления», фазы «опорожнения» и «постмиктурические» симптомы [1]. Эти термины пришли на смену давно привычным ирритативным и обструктивным симптомам. Позвольте подробно не останавливаться на их описании – они хорошо известны. В результате анализа полученных в ходе обследования данных могут быть выбраны тактика динамического наблюдения, медикаментозная терапия, или определены показания к хирургическому или малоинвазивному лечению. Современная стратегия лечения ДГПЖ строится на основании сравнения эффективности с потенциальными осложнениями того или иного метода.
    В последние годы медикаментозная терапия расстройств мочеиспускания, обусловленных ДГПЖ, находит все более широкое применение, то время как хирургические методы лечения становятся менее популярными [2]. С одной стороны, это связано с появлением новых лекарственных препаратов, а с другой – с расширением показаний к медикаментозной терапии и одновременной возможностью наблюдения за больными. Динамическое наблюдение, подразумевающее периодические контрольные обследования и включающее элементы поведенческой терапии (изменение стиля жизни, питьевого режима, диеты и т.д.), – один из популярных вариантов лечения пациентов с ДГПЖ [3].

    Основываясь на многочисленных данных эпидемиологических и долгосрочных клинических рандомизированных исследований, ДГПЖ рассматривается как хроническое прогрессирующее заболевание. В вопросе выбора тактики дальнейшего лечения большое значение имеет наличие у больного по данным предварительного обследования факторов риска прогрессии ДГПЖ. Этой проблеме было посвящено множество международных исследований. Наиболее известными из них являются Olmsted County Study, проведенное в Миннесоте (США) и включавшее 2115 мужчин в возрасте от 40 до 79 лет, 4 года находившихся под наблюдением урологов, и исследование Medical Therapy of Prostate Symptoms – MTOPS (более 3 тыс. больных и более 4 лет наблюдения). Доказанными факторами риска прогрессии являются возраст, уровень простат-специфического антигена (ПСА) 1,5 нг/мл и более, ПЖ 30 см3 и более, симптомы со стороны СНМП средней и тяжелой степени выраженности и большое количество остаточной мочи (>150 мл) [4, 5].
    Если мы сформулируем показания к трем основным лечебным тактикам при ДГПЖ, то они будут звучать следующим образом:
— Динамическое наблюдение показано пациентам, у которых СНМП выражены не сильно, не снижают качества жизни и уровень его социальной активности. Обычно такая ситуация ассоциирована с суммарным баллом по шкале International Prostate Symptom Score (IPSS) не более 7 и отсутствием остаточной мочи.
— Оперативное лечение показано пациентам с выраженной симптоматикой, вовлечением в процесс верхних мочевых путей, у которых имеются противопоказания к назначению медикаментозной терапии или есть основания предполагать, что медикаментозное лечение будет неэффективным. К таким факторам относятся увеличение суммарного балла IPSS до 20 и более, наличие выраженной инфравезикальной обструкции – ИВО (может быть заподозрено при значительном снижении максимальной скорости потока мочи по результатам урофлоуметрии), увеличение толщины передней стенки мочевого пузыря (МП) более 4 мм при наполнении его до 150 мл, большое количество остаточной мочи, а также любые осложнения ДГПЖ (камни МП, интермиттирующая гематурия, рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей, острая и хроническая задержка мочеиспускания, хроническая почечная недостаточность – ХПН). Относительным показанием к оперативному вмешательству является такая особенность роста ПЖ, как «средняя доля», при которой медикаментозная терапия чаще всего оказывается неэффективной.
— Медикаментозная терапия может проводиться пациентам с умеренно выраженной симптоматикой, у которых отсутствуют показания к операции либо имеются медицинские или социальные противопоказания к выполнению оперативного вмешательства. Это наиболее многочисленная группа пациентов с ДГПЖ – примерно 60–70%.
    Для оценки популярности тех или иных вариантов лечения ДГПЖ в Европе в 2003 г. было проведено исследование TRIUMPH, результаты которого были опубликованы в 2006 г. Согласно дизайну этого исследования в нем приняли участие 5057 пациентов с СНМП из 6 европейских стран: Франции, Германии, Польши, Италии, Великобритании и Испании. Средний возраст пациентов составил 66 лет, а суммарный балл IPSS на момент включения в исследование – 11,5. Продолжительность исследования составила 12 мес. За это время оперативное лечение проведено 4,9% пациентов. Около 30% пациентов находились под динамическим наблюдением и никакого активного лечения не получали. Остальные 65,1% пациентов получали лекарственную терапию [2].
    Анализ заболеваемости в России также показывает уменьшение оперативной активности у пациентов с ДГПЖ на фоне увеличения интереса к медикаментозной терапии. В нашей клинике процент оперированных больных с этим диагнозом за последние 10 лет сократился в 2,5 раза.
    Нужно сказать, что, несмотря на описанный стандартный сценарий развития ДГПЖ, характеризующийся постепенным увеличением выраженности симптомов расстройства мочеиспускания, существует и другой, в рамках которого у части пациентов (примерно 30%) симптомы остаются стабильными иногда на протяжении длительного периода времени. У некоторых пациентов может наблюдаться даже некоторое улучшение [6]. Единственная проблема – предсказать такое развитие событий довольно сложно.
    Давайте более подробно остановимся на преимуществах и недостатках того или иного метода лечения ДГПЖ.

    1. Динамическое наблюдение

    Рекомендуется больным со слабовыраженными симптомами, если они оказывают минимальное влияние или вообще не оказывают воздействия на качество жизни пациента. Для принятия решения о возможности динамического наблюдения необходимо оценить выраженность симптоматики, влияние ее на социальную активность пациента и провести анализ экономической эффективности альтернативных методов лечения. Обязательными элементами такого лечения становятся «образование пациента» и изменение его жизненного распорядка, гарантия возможности повторного обращения при ухудшении состояния и периодическое выполнение контрольных обследований и бесед с пациентом. При кажущейся простоте этот метод лечения на самом деле требует от пациента гораздо большей ответственности и самодисциплины. Выбор этого метода лечения, как, впрочем, и любого другого, должен быть сделан пациентом самостоятельно после подробной разъяснительной беседы с врачом.
    В большом исследовании сравнили результаты динамического наблюдения и оперативного лечения (трансуретральная резекция ПЖ – ТУРП). Было установлено, что у больных после операции имела место лучшая функция МП, были выше объемная скорость мочеиспускания и меньше объем остаточной мочи. Из группы наблюдения около 33% пациентов были прооперированы за 5 лет участия в исследовании. С другой стороны, остальные 67% были удовлетворены качеством мочеиспускания и не отметили прогрессии симптоматики [7].
    Изменение жизненного распорядка подразумевает:
— Ограничение приема жидкости за 3 ч перед сном или в ситуациях, когда учащение мочеиспускания нежелательно.
— Ограничение в это время потребления алкоголя, кофе, фруктов и других продуктов с диуретической активностью.
— Устранение запоров.
— Коррекция списка лекарств, которые регулярно потребляет пациент.
— Дыхательные упражнения и гимнастика, направленные на укрепление мышц мочеполовой диафрагмы и др.

    2. Медикаментозная терапия

    В последние годы медикаментозная терапия расстройств мочеиспускания, обусловленных ДГПЖ, находит все более широкое применение. С одной стороны, это связано с появлением новых лекарственных препаратов, а с другой – с увеличением мирового опыта медикаментозной терапии СНМП и оптимизацией ее назначения. Возможности медикаментозной терапии крайне разнообразны и включают как сочетанное назначение препаратов из нескольких фармакологических групп, так и монотерапию. a-Адреноблокаторы (a-АБ) и ингибиторы 5a-редуктазы (5-АРИ) составляют основу медикаментозного лечения ДГПЖ, но за последнее десятилетие список препаратов для лечения СНМП значительно расширился (рис. 1).

Рис. 1. Алгоритм выбора нехирургического метода лечения у пациентов с ДГПЖ [8].

Пациент с СНМП без показаний к операции
Нет Уровень обеспокоенности СНМП высокий Да
Нет Выраженная ночная полиурия Да
Нет Симптомы фазы накопления Да
Нет ПЖ 40см3 и более Да
Поведенческая терапия ± a-АБ Нет Длительное лечение?
Остались симптомы фазы накопления Да
Наблюдение ± поведенческая терапия + АМР Поведенческая терапия + 5-АРИ ± a-АБ/ИФДЭ-5 Поведенческая терапия ± АМР Поведенческая терапия ± вазопрессин

    Монотерапия

    Назначение a-АБ является наиболее распространенным вариантом медикаментозной терапии ДГПЖ и применяется у пациентов и с легкими, умеренными и тяжелыми СНМП при отсутствии факторов риска прогрессирования ДГПЖ. Если считать ТУРП «золотым стандартом» хирургического лечения ДГПЖ, то применение a-АБ можно отнести к «золотому стандарту» консервативной терапии этого заболевания. Они по праву считаются препаратами выбора в лечении расстройств мочеиспускания у пациентов с ДГПЖ. Европейская урологическая ассоциация в настоящее время рекомендует их применение в качестве препаратов первого ряда для лечения расстройств мочеиспускания у пациентов с ДГПЖ [8].
    Если вопросы актуальности подобного лечения не вызывают у подавляющего большинства специалистов никаких сомнений, то прения по оптимальной длительности курса лечения не утихают уже более 10 лет. Наиболее радикальные точки зрения – от пожизненного постоянного приема препарата до коротких курсов длительностью несколько месяцев.
    Согласно современным данным статистики, среди всех лиц с ДГПЖ, получающих медикаментозную терапию, a-АБ принимают около 70% пациентов. Все а-АБ (альфузозин, доксазозин, тамсулозин, теразозин и силодозин) обладают равной клинической эффективностью при назначении в адекватной терапевтической дозировке, выпускаются в формах для однократного приема в течение суток и отличаются лишь вероятностью развития побочных эффектов, число которых ниже на фоне применения альфузозина, тамсулозина и силодозина. Оценивая популярность того или иного препарата, необходимо заметить, что самым популярным a-АБ в мире, в том числе и в России, является тамсулозин, который после появления лекарственной формы «Окас» с замедленным высвобождением препарата в кишечнике в течение 24 ч демонстрирует наиболее благоприятный профиль безопасности среди всех препаратов своей группы. Вообще тамсулозин, силодозин и альфузозин имеют меньший риск снижения артериального давления на фоне терапии, поскольку являются исходно урологическими и созданы для лечения ДГПЖ, в то время как доксазозин и теразозин до обнаружения их способности уменьшать выраженность СНМП использовались как гипотензивные лекарственные средства. Международные и отечественные данные свидетельствуют, что балл IPSS на фоне применения a-АБ уменьшается в среднем на 35–40%, а максимальная скорость потока мочи – на 20–25%. В открытых исследованиях эти показатели были еще выше – 50 и 40% соответственно [9]. Длительный непрерывный прием a-АБ не вызывает эффекта «привыкания», не требует коррекции дозы и обеспечивает стабильно высокую эффективность лечения на протяжении всего времени лечения.
    Ингибиторы 5-АРИ применяются у пациентов, имеющих средний и тяжелый уровень симптоматики при увеличении ПЖ в размерах. Из препаратов для консервативного лечения пациентов, страдающих ДГПЖ, лишь 5-АРИ способны влиять на объем ПЖ. Это обусловлено тем, что пролиферативные процессы в ПЖ находятся под влиянием андрогенов и, в частности, дигидротестостерона (ДГТ). Тестостерон (неактивная гормональная форма) переходит в ДГТ под воздействием энзима 5-АРИ 1- и 2-го типов. Подавление активности этого фермента приводит к снижению темпов роста ПЖ и даже к ее уменьшению.
    В настоящее время доступны два препарата этой фармакологической группы – дутастерид и финастерид. Дутастерид является ингибитором 5-АРИ 1- и 2-го типов и вызывает более выраженное снижение уровня ДГТ в ПЖ, чем финастерид, ингибирующий только 2-й тип фермента. Оба препарата за счет воздействия на уровень ДГТ активируют процессы естественного апоптоза в ПЖ и вызывают уменьшение ее объема [10].
    Согласно данным международных исследований, после 6–12 мес терапии ингибиторами 5-АРИ объем ПЖ уменьшается на 15–25%, при этом уровень ПСА снижается на 50%. Последний факт очень важен при скрининге пациентов на рак ПЖ: полученные через 6 мес и более непрерывной терапии 5-АРИ показатели ПСА необходимо удваивать для определения его истинного уровня. При этом 5-АРИ не уменьшают диагностической ценности ПСА как маркера рака ПЖ.
    Как уже говорилось, минимальный период терапии, после которого эффект 5-АРИ становится очевиден, составляет 6–12 мес, однако оптимальных результатов можно добиться только при длительной (многолетней) терапии. Так, 2–4-летний курс лечения дает уменьшение балла IPSS на 15–30%, объема ПЖ на 18–28% и увеличение максимальной скорости потока мочи на 1,5–2,0 мл/с [11].
    Терапия 5-АРИ в отличие от a-АБ позволит снизить риск развития ОЗМ и необходимости оперативного вмешательства. Профилактика прогрессии ДГПЖ при назначении 5-АРИ, по данным рекомендаций Европейской урологической ассоциации, доказана у пациентов с объемом ПЖ более 30 см3 [8]. При назначении подобной терапии с пациентом следует обсудить ее длительность (не менее 1 года), побочные эффекты, стоимость, особенности, связанные с диагностикой рака ПЖ. В клинической практике столь строгие показания к назначению 5-АРИ используются редко. Чаще применяются более «мягкие» формулировки: эти препараты должны назначаться пациентам с «большим объемом ПЖ». В нашей клинике рутинно обсуждается возможность терапии 5-АРИ у пациентов с объемом ПЖ более 50 см3.
    Существует мнение, что назначение 5-АРИ может являться хорошим вариантом подготовительной терапии перед операцией. Работами последних лет доказано, что их назначение не только уменьшает объем ПЖ, что само по себе несколько облегчает операцию и сокращает ее продолжительность, но и уменьшает риск кровотечения за счет сокращения в железе удельного веса железистой ткани, богатой кровеносными сосудами. Несмотря на немногочисленность таких публикаций, популярность терапии 5-АРИ как подготовки к операции неуклонно растет.

    Ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа

    Первые работы, свидетельствовавшие о значительном позитивном влиянии ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа (ИФДЭ-5) не только на эректильную функцию, но и на выраженность СНМП, опубликованы уже в 2002 г., т.е. через 4 года после появления первого ИФДЭ-5 [12]. Тем не менее лишь в 2010 г. эти препараты вошли в официальный список Европейской ассоциации урологов как средства медикаментозного лечения СНМП [8]. В настоящее время только один ИФДЭ-5 – тадалафил в форме 5 мг для ежедневного применения официально зарегистрирован в России и большинстве стран мира по таким показаниям.
    Предметом активной дискуссии является механизм действия ИФДЭ-5 на симптомы расстройства мочеиспускания у этих больных. Существует несколько патогенетических обоснований их использования, но единого мнения об основном механизме воздействия ИФДЭ-5 на процесс мочеиспускания пока нет. Многие авторы сходятся в том, что возможной точкой приложения действия этих препаратов является не ПЖ, а МП. Это предположение подтверждается тем фактом, что эффективность ИФДЭ-5 не зависит от исходного объема ПЖ [13]. Накопленный клинический опыт свидетельствует о высокой эффективности этих препаратов, выражающейся в статистически значимом снижении суммарного балла IPSS, наблюдающемся во всех без исключения проведенных исследованиях. Характерно и то, что практически никто из исследователей не выявил клинически значимых положительных изменений со стороны максимальной объемной скорости мочеиспускания [14, 15].
    ИФДЭ-5 зарекомендовали себя как эффективные препараты, достоверно улучшающие течение и замедляющие прогрессирование эндотелиальной дисфункции, лежащей в основе нарушения эрекции. Накопленные данные позволяют клиницистам расширить сферу их применения и использовать эти препараты в лечении расстройств мочеиспускания у пациентов с СНМП. Опыт их применения у лиц с СНМП пока невелик, но количество публикаций и международных клинических исследований на эту тему увеличивается очень быстро.
    Антагонисты мускариновых рецепторов традиционно применяются для лечения расстройств мочеиспускания, причина которых кроется в нарушении сокращений детрузора – мышцы МП. Основные принципы их действия – замедление проводимости по волокнам парасимпатической нервной системы и, соответственно, уменьшение выраженности расстройств накопительной фазы. Кроме того, блокаторы мускариновых рецепторов уже более 20 лет применяются в лечении гиперактивного МП (ГАМП). Известно, что ГАМП регистрируется примерно у 60% пациентов с ИВО [16]. Работами последних лет популяризируется алгоритм назначения этих препаратов, если препараты 1-й линии терапии, к которым относятся a-АБ, оказались неэффективны в первые 2–4 нед лечения [8]. В этом случае антагонисты мускариновых рецепторов могут быть назначены в качестве дополнительных лекарственных средств в сочетании с а-АБ или в режиме монотерапии. При этом следует помнить, что назначение данных препаратов у мужчин с выраженной ИВО не рекомендуется. В режиме монотерапии при наличии СНМП и ДГПЖ продолжительность исследований эффективности и безопасности препаратов этой фармацевтической группы не превышала 25 нед, а в большинстве случаев равнялась 12 нед. При этом отмечалось снижение выраженности ноктурии, частоты дневных мочеиспусканий и выраженности ургентности. Отмечено также некоторое уменьшение балла IPSS [17].
    Эти препараты являются официально рекомендованным во всем мире стандартом медикаментозной терапии у пациентов с ДГПЖ, и опыт их применения растет с каждым годом. Назначать подобное лечение пациентам с СНМП и ДГПЖ старшей возрастной группы следует с осторожностью под контролем динамики балла IPSS и ультразвукового мониторинга количества остаточной мочи.
    Препараты из растительного сырья. Долгие годы для медикаментозного лечения СНМП использовались препараты, содержащие растительные экстракты. Одним из основных их преимуществ традиционно считался благоприятный профиль безопасности. В последние годы в медицинской науке все больше сторонников доказательной медицины. Согласно ее принципам эффективность и безопасность тех или иных препаратов должны быть доказаны в ходе многоцентровых рандомизированных плацебо-контролируемых исследований, проводящихся с соблюдением принципов Good Clinical Practice – GCP (качественная клиническая практика), нормы которой закреплены Международной конвенцией по гармонизации клинических испытаний (ICH GCP). Учитывая отсутствие доказательной базы, разнообразие растительного сырья и сложность учета дозировки активного действующего вещества, препараты, содержащие растительные экстракты, уже более 10 лет не рекомендованы для терапии пациентов с ДГПЖ. Эта точка зрения нашла свое отражение в рекомендациях Европейской ассоциаций урологов [8].
    Аналоги вазопрессина (десмопрессин) – синтетический аналог антидиуретического гормона, позволяющий значительно увеличить реабсорбцию в канальцах и снизить объем выделяемой мочи. Препарат является эффективным методом борьбы с ноктурией, если ее причиной является полиурия. Препарат не оказывает влияния на все прочие составляющие СНМП. Применять следует с осторожностью, контролируя уровень натрия в сыворотке крови через 3 дня, неделю, месяц после начала использования и далее каждые 3–6 мес при постоянном приеме. Назначать этот препарат лучше после консультации и под контролем терапевта [8, 14].

    Комбинированная медикаментозная терапия
    Комбинированное применение 5-АРИ и a-АБ

    Работами последних лет доказан сложный патогенез расстройств мочеиспускания у лиц c ДГПЖ. Причинами нарушения мочеиспускания является ИВО, обусловленная увеличением ПЖ в размерах и гипертонусом гладкой мускулатуры ПЖ и шейки МП, приводящим к с сужению просвета простатического отдела уретры, ослаблением функции детрузора.
    Известно, что действие ингибиторов 5-АРИ основывается на снижении активности тканевых факторов роста и активации апоптоза, что при длительном применении способствует уменьшению ПЖ в размерах и снижению выраженности механического компонента ИВО. Выше приводилась информация о способности 5-АРИ снижать риск прогрессии ДГПЖ при длительном постоянном приеме. В основе механизма действия a-АБ лежит расслабление гладкой мускулатуры шейки МП и уретры вследствие блокады a1-адренорецепторов и устранения динамического компонента ИВО. При этом действие a-АБ сказывается вскоре после начала лечения. Очевидно, комбинированное назначение препаратов двух разных фармакологических групп позволяет оказывать воздействие на сложные механизмы патогенеза СНМП и вызывать существенное улучшение качества жизни пациентов с ДГПЖ.
    В последние годы все больше урологов уделяют особое внимание комбинированному лечению ДГПЖ. Наиболее значительные результаты в этой области достигнуты благодаря исследованиям MTOPS и CombAT [4, 18]. В первом риск прогрессии ДГПЖ на фоне комбинированной терапии финастеридом и доксазозином оказался на 64% ниже, чем в группе плацебо, а вероятность оперативного вмешательства ниже на 67%. Результаты 4-летнего комбинированного назначения ингибитора обоих типов 5-АРИ – дутастерида и суперселективного a-АБ тамсулозина (исследование CombAT) показали, что общий риск прогрессии ДГПЖ снизился на 41%, вероятность развития ОЗМ – на 68%, а необходимость оперативного вмешательства – на 71%. Необходимо отметить, что CombAT – единственное в своем роде исследование, включавшее пациентов высокого риска прогрессии ДГПЖ. В MTOPS и CombAT было доказано однозначное преимущество длительной комбинированной терапии над монотерапией 5-АРИ и a-АБ по всем исследуемым параметрам – динамике СНМП, показателю качества жизни и риску прогрессии заболевания у пациентов высокого риска прогрессии заболевания.
    Комбинация 5-АРИ и a-АБ – эффективная схема лечения пациентов со среднетяжелыми и тяжелыми симптомами ДГПЖ (IPSS≥12), старше 50 лет, объемом ПЖ 30 см3 и более и с уровнем сывороточного ПСА≥1,5нг/мл, но в пределах нормальных значений. До начала лечения необходимо обговорить с пациентом длительный характер такого лечения – более 12 мес. У больных с умеренно выраженными СНМП может обсуждаться возможность последующей (по прошествии 6 мес) отмены a-АБ [8].

    Комбинированное применение a-АБ и антагонистов мускариновых рецепторов

    Для понимания патогенеза СНМП определенный интерес представляет теория, объясняющая значение мышцы МП (детрузора) в процессе формирования симптомов расстройства мочеиспускания. Доказано, что спонтанные сокращения детрузора приводят к возникновению частых, а иногда и императивных позывов к мочеиспусканию. Такая совокупность симптомов расстройства фазы накопления объединяется понятием ГАМП. Современные эпидемиологические исследования указывают на широкую распространенность симптомов ГАМП как у мужчин, так и у женщин. ГАМП может быть диагностирован, по данным разных публикаций, у 8–16% взрослого населения Европы. До сих пор предметом обсуждения является первичность или вторичность гиперактивности МП у пациентов с ИВО, но никто из специалистов не отрицает наличие причинно-следственной связи между этими двумя состояниями.
    Одним из перспективных направлений медикаментозного лечения СНМП является комбинированное назначение a-АБ и средств с антимускариновой активностью. Первый класс препаратов эффективно устраняет симптомы ИВО, в то время как второй способен значительно снизить выраженность накопительных расстройств. Немногочисленные работы по комбинированному назначению этих препаратов освещают опыт применения доксазозина, тамсулозина и теразозина с оксибутинином, пропиверином, солифенацином и толтеродином [19]. Такое лечение может быть рекомендовано пациентам со средней и тяжелой симптоматикой при отсутствии эффекта от монотерапии этими препаратами. Больным, у которых имеется выраженная ИВО, это лечение следует назначать с осторожностью, под контролем количества остаточной мочи [8].

    3. Оперативное лечение

    Хирургическое лечение показано пациентам, имеющим осложнения ДГПЖ, симптомы, не поддающиеся медикаментозной коррекции, или отказывающимся от консервативного лечения. Более подробно показания к оперативному вмешательству приведены ниже. Выбор метода оперативного лечения зависит от нескольких параметров, но ведущим, бесспорно, является объем ПЖ.
   Хирургическое вмешательство показано, если:
— Нет эффекта от медикаментозного лечения.
— Пациент не желает получать медикаментозную терапию и настаивает на более радикальной терапии.
— Имеются строгие показания (неразрешающаяся задержка мочеиспускания, ХПН вследствие ДГПЖ, камни МП, персистирующая мочевая инфекция, повторные эпизоды гематурии, рефрактерные к терапии ингибиторами 5-АРИ).
    Согласно рекомендациям Международного согласительного комитета по проблеме ДГПЖ абсолютными показаниями к оперативному лечению являются:
— задержка мочеиспускания (невозможность помочиться после хотя бы одной катетеризации, либо при невозможности катетеризации);
— повторная массивная гематурия, связанная с ДГПЖ;
— почечная недостаточность, обусловленная ДГПЖ;
— камни МП;
— повторная инфекция мочевых путей, обусловленная ДГПЖ;
— большой дивертикул МП.

    В настоящее время применяются 3 основных вида оперативного вмешательства:
1. ТУРП.
2. Открытая простатэктомия.
3. Трансуретральная инцизия (рассечение) ПЖ (ТУИП).
4. Лазерная аблация или энуклеация ПЖ (рис. 2).

Рис. 2. Алгоритм выбора тактики оперативного лечения ДГПЖ [8].

Пациент с абсолютными показаниями, или не «отвечающий» на медикаментозную терапию, или не желающий ее принимать
Нет Высокий риск операции Да
Да Анестезия возможна Нет
Да Можно отменить антикоагулянты Нет
Менее 30 мл Объем ПЖ Более 80 мл
30–80 мл
ТУРП ТУИП ТУРП Лазерная энуклиация Лазерная вапоризация TUNA TUMT Простатэктомия HoLEP Лазерная вапоризация ТУРП Лазерная энуклиация Лазерная вапоризация TUMT TUNA Стент

   ТУРП показана больным с объемом ПЖ 30–80 см3. В отдельных клиниках, в которых накоплен большой опыт ТУРП, эта операция может выполняться пациентам с объемом ПЖ до 120 см3. Данную методику называют «золотым стандартом» оперативного лечения ДГПЖ. Резектоскоп с диатермической петлей вводится в уретру, участки гиперплазированной ткани срезаются и удаляются. Сформированная полость эпителизируется в течение 4–6 нед. Улучшение качества мочеиспускания происходит у 70–90% пациентов, а максимальная скорость потока мочи устанавливается на уровне 15–20 мл/с [8].
    В последние годы все большую популярность приобретает биполярная техника выполнения ТУРП. При монополярном вмешательстве ток проходит от активного электрода резектоскопа через человеческий организм к пластине, расположенной на ноге пациента. Данная система может стать причиной значительного нагревания тканей, стимуляции нервов и мышц, нарушений работы водителя ритма сердца. Альтернативой является биполярная электрохирургическая технология, при которой оба электрода – активный и пассивный – расположены в резектоскопе. Это приводит к локальному достижению высокой удельной мощности и снижению отдаленных негативных эффектов. Резекция ткани и гемостаз при данной технологии осуществляются при более низких температурах – 40–70ºС, тогда как при монополярном ТУРП электрическое сопротивление ткани создает температуру выше 400ºС. Отсутствие эффекта локального нагревания во время операции способствует значительному снижению побочных тепловых повреждений и улучшению регенерации ткани в послеоперационном периоде. Динамика Qmax и балла IPSS были аналогичны в обеих группах [20].
    Через некоторое время после операции (несколько лет) возобновление роста ткани ПЖ или другие причины могут потребовать выполнения повторной ТУРП. Описано, что около 20% больных вновь оперируются в течение 8 лет. Несмотря на риск необходимости повторного вмешательства, ТУРП имеет оптимальное сочетание эффективности и безопасности, хорошо переносится больными и на протяжении последних 30 лет остается самым популярным методом оперативного лечения ДГПЖ во всем мире [8].
    Открытое оперативное вмешательство (позадилонная или чреспузырная простатэктомия – аденомэктомия) должно выполняться пациентам с ПЖ больших размеров (>80–100 см3) [8].
    Открытая простатэктомия производится либо из позадилобкового доступа (по Миллину) либо чреспузырная и подразумевает энуклеацию гиперплазированных узлов ПЖ в пределах ее хирургической капсулы. Открытая простатэктомия улучшает состояние у большинства пациентов. Вероятность повторного вмешательства ниже, чем при ТУРП.
    По причине высокой инвазивности операции удлиняется время послеоперационного нахождения больных в клинике; риск развития интраоперационных, ранних и поздних послеоперационных осложнений также выше, поэтому в настоящее время большинство пациентов и хирургов делают выбор в пользу ТУРП (исключение составляют пациенты с большим объемом ПЖ, ограничивающим выполнение ТУРП).
    Таким образом, ТУРП и открытая простатэктомия обеспечивают более значимое клиническое улучшение и увеличение скорости потока мочи, чем любой другой из существующих методов лечения ДГПЖ, но являются высоко инвазивными и сопряжены с большим риском развития осложнений.
    Динамическое наблюдение за пациентами старшей возрастной группы привело к существенному уменьшению доли пациентов с крупными (более 100 см3) ПЖ. Открытые операции по поводу ДГПЖ в нашей клинике стали редкостью. Если отразить это в абсолютных значениях, то в среднем одна открытая операция приходится на 40–50 трансуретральных резекций.
    ТУИП показана пациентам с объемом ПЖ менее 30 см3 без средней доли. Процедура состоит из разреза через шейку пузыря до точки на 0,1 см проксимальнее семенного бугорка. ТУИП почти так же эффективна, как и ТУРП в уменьшении клинической симптоматики, и может вызывать такое же увеличение скорости потока мочи.
    В то же время вероятность необходимости повторного хирургического вмешательства при ТУИП несколько выше, чем после ТУРП. В нашей клинике используется преимущественно у молодых пациентов с СНМП на фоне незначительного увеличения ПЖ в размерах, которые заинтересованы в сохранении фертильной функции. Существуют данные, что после ТУИП практически не возникает феномен ретроградной эякуляции, характерный для 90–95% пациентов после ТУРП и открытой простатэктомии [8].
    Лазерная аблация или энуклеация ПЖ с применением VLAP, ILC, гольмиевого лазера, а также лазерная вапоризация с помощью калий-титинал-фосфатного аппарата показаны пациентам, которым рекомендовано хирургическое вмешательство, но риск стандартных операций слишком высок, а также пациентам с высоким риском интраоперационного кровотечения (больным, получающим системную терапию антикоагулянтами и т.д.) [8]. Методика операции очень близка к ТУРП, но вместо диатермической петли используется светопроводящее волокно. Существуют разные разновидности лазерной аблации – такие как интерстициальная, при которой лазерное волокно помещается «внутрь» ткани ПЖ и «бесконтактная», при которой между волокном и поверхностью ткани есть небольшое расстояние. Последняя разновидность получила гораздо большее распространение во всем мире (GreenLight PV и KTP, Laserscope).
    К преимуществам этой операции относится крайне надежный гемостаз, достигающийся более высокой, чем при ТУРП температурой воздействия. Вместе с тем при воздействии на ткань ПЖ лазером сложнее, чем при ТУРП и вапоризации оценить границы воздействия. За счет более надежного гемостаза при лазерной аблации ПЖ удается добиться уменьшения продолжительности стационарного этапа лечения. Во многих странах эти операции выполняются в «стационарах одного дня».
    Все большую популярность в последние годы набирает гольмиевая энуклеация гиперплазии ПЖ (HoLEP). Для HoLEP используется лазерная энергия мощностью 60–100 Вт, сфокусированная «на кончике» лазерного волокна, которая позволяет рассекать гиперплазированную ткань ПЖ. Сначала доли ПЖ отделяются от капсулы аналогично тому, как это делается указательным пальцем хирурга в ходе открытой аденомэктомии. Последовательно энуклеированные средняя и боковые доли смещаются в МП и в последующем эвакуируются при помощи эндоморцеллятора. При отсутствии возможности использования морцеллятора доли ПЖ частично энуклеируются, а затем деваскуляризированные доли измельчаются при помощи резектоскопа и удаляются по тубусу последнего (техника «гриба»). Коагуляция кровоточащих сосудов обеспечивается путем отведения кончика волокна на 3–4 мм от сосуда. Во время HoLEP в качестве ирригационной жидкости обычно используется физиологический раствор.
    В литературе доступны около 10 публикаций о сравнении HoLEP с ТУРП и открытой аденомэктомией [8, 21, 22]. Анализу подвергались как интраоперационные показатели, так и отдаленные результаты операций, оцененные по прошествии 1, 6, 12, 18, 24, 36 мес после операции. Было установлено, что HoLEP и открытая аденомэктомия показали идентичное количество удаленной ткани, а также схожие результаты улучшения мочеиспускания при значительно меньших кровопотере, длительности нахождения в стационаре и числе осложнений. При сравнении методики с ТУРП полученные данные также не уступали контрольным, а снижение балла IPSS и уменьшение количества остаточной мочи через 2 года после операции были даже более выражены в группе больных, перенесших HoLEP. Авторы сравнений пришли к выводу, что при больших железах HoLEP служит истинно эндоурологической альтернативой открытой аденомэктомии. Проведенные исследования о влиянии HoLEP и ТУРП на сексуальную функцию свидетельствуют о сходной частоте развития ретроградной эякуляции.
    По нашему мнению операции с применением лазера являются альтернативой ТУРП и открытому вмешательству независимо от анатомических особенностей ПЖ.
    Другие методы лечения, находящиеся на стадии изучения: высокоинтенсивный фокусированный ультразвук (HIFU), водно-индуцированная термотерапия (WIT), использование энергии плазмы в растворе (плазмакинетический эффект) могут применяться только в рамках научных клинических исследований. Введение этилового алкоголя и ботокса в ПЖ не нашло широкого применения в силу либо недостаточной эффективности либо неблагоприятного профиля осложнений.
    Баллонная дилатация, трансуретральная и трансректальная гипертермия не рекомендуется к применению у пациентов с ДГПЖ, так как их эффективность с позиций доказательной медицины не установлена.
    Такие методы лечения, как трансуретральная игловая аблация – TUNA (воздействие радиочастотной энергии на ПЖ) и трансуретральная микроволновая терапия (TUMT) – микроволновое воздействие, используются довольно редко и только у тех пациентов, которым по тем или иным причинам другие варианты лечения невыполнимы или противопоказаны. Также не получили широкого распространения внитриуретральные стенты. Сфера их применения ограничена теми случаями, когда альтернативные методики невозможны [8].

    Наблюдение в ходе проведения терапии или после ее окончания

    Все пациенты, получившие лечение по поводу ДГПЖ, должны находиться под постоянным наблюдением уролога. Порядок наблюдения зависит от вида проведенного или проводимого лечения. В большинстве случаев рекомендуемыми сроками контрольных осмотров являются 6 или 12 нед после начала лечения, далее 6 мес и затем ежегодно.

    Заключение

    ДГПЖ является актуальной проблемой, затрагивающей значительную часть мужчин среднего и пожилого возраста.
    Многочисленные методы диагностики ДГПЖ направлены в первую очередь на оценку выраженности симптомов нарушения мочеиспускания в фазах накопления и опорожнения, измерение размеров ПЖ и скорости потока мочи, а также риска прогрессии заболевания в последующем. В настоящее время не существует стандартного метода лечения ДГПЖ, подходящего для любого больного. В зависимости от целого ряда признаков применяются динамическое наблюдение, медикаментозное лечение в режиме моно- и комбинированной терапии, хирургическое лечение, а также разные малоинвазивные методики. Выбор метода лечения должен определяться врачом индивидуально для каждого пациента с учетом всех сопутствующих факторов (медицинских и социальных) и при активном участии самого пациента.

---

Поделитесь статьей в социальных сетях