Эндогенный эндофтальмит на фоне аутоиммунного гепатита: клиническое наблюдение | Белов Д.Ф., Коротков В.Г., Никитин П.А., Терехова И.В., Коненкова Я.С.

Введение

Эндогенный эндофтальмит (ЭЭ) — тяжелый воспалительный процесс, развивающийся в результате гематогенной диссеминации возбудителя (бактерии, грибы) из первичного очага в сосудистую оболочку глаза с последующим вовлечением сетчатки, стекловидного тела и передней камеры (ПК) вследствие нарушения проницаемости гематоофтальмического барьера [1].

Распространенность ЭЭ составляет 5–15% всех эндофтальмитов [1]. Считают, что развитие ЭЭ не зависит от пола и возраста пациентов [2], однако есть данные, что мужчины страдают ЭЭ в 1,5–2 раза чаще на фоне диссеминации урогенитальной инфекции в сосудистый тракт глаза [3]. ЭЭ осложняет сепсис и встречается у 0,04% пациентов с бактериемией и у 0,4% пациентов с фунгемией [4]. Несмотря на то, что возбудитель распространяется гематогенным путем, при ЭЭ чаще поражается правый глаз, вероятно, из-за более проксимального отхождения брахиоцефального ствола от дуги аорты, ветвью которого является правая общая сонная артерия [5].

Офтальмологи, оказывающие неотложную помощь, зачастую неправильно трактуют ЭЭ как иридоциклит [1], что приводит к недостаточно интенсивному лечению и, как следствие, катастрофическим последствиям (функциональная или анатомическая гибель глаза). Кроме того, лишь у половины пациентов дебют ЭЭ развивается на фоне симптомов основного заболевания, что затрудняет правильную диагностику. Тем не менее об ЭЭ стоит думать при наличии предшествующей воспалению глаза лихорадки (37% случаев) или гриппоподобного состояния (20%), сочетающихся с гипопионом (35%) и витреитом (33%) [6, 7].

Наиболее часто ЭЭ развивается на фоне абсцесса печени, эндокардита и инфекции мочевыводящих путей [8].

Клиническое наблюдение

Пациентка А., 61 год, поступила 09.04.2022 в офтальмологический центр ГБУЗ «ГМПБ № 2» г. Санкт-Петербурга с диагнозом: иридоциклит левого глаза.

Жалобы при поступлении на резкое, безболезненное снижение остроты зрения и умеренную светобоязнь левого глаза, возникшие 29.03.2022. Из анамнеза известно, что 26.03.2022 был эпизод фебрильной лихорадки (до 39 ^°C). Анализ мазка из носоглотки на наличие коронавируса SARS-COV-2 методом полимеразной цепной реакции, выполненный в поликлинике по месту жительства, был отрицательный, и участковый терапевт расценил подъем температуры как симптом ОРВИ. Следует отметить, что типичных катаральных явлений, характерных для ОРВИ, пациентка не отмечала. Обращал на себя внимание фурункул правой надколенной области, который появился после эпизода лихорадки.

При офтальмологическом обследовании выявлены умеренная перикорнеальная инъекция, отек век левого глаза не наблюдался. Установлена утрата предметного зрения (вплоть до светоощущения с неправильной проекцией), обусловленная в большей степени обилием плавающих помутнений в стекловидном теле, препятствующих не только офтальмоскопии, но и получению розового рефлекса с глазного дна, в меньшей степени — выраженной опалесценцией водянистой влаги и клеточной взвесью. О выраженности воспаления свидетельствовала и гипотония глазного яблока (рис. 1).

Из анамнеза установлено, что с 2008 г. пациентка страдает аутоиммунным гепатитом (АИГ) неясной этиологии. Со слов, по поводу данного заболевания принимала преднизолон. Регулярный контроль клинических и биохимических показателей не осуществлялся из-за отказа пациентки от динамического наблюдения. С 2013 г. отмечала быструю утомляемость, кожный зуд, частое мочеиспускание. Обратилась в поликлинику по месту жительства, где был диагностирован сахарный диабет (СД), индуцированный приемом глюкокортикостероидов (ГКС). Тяжелое течение инсулинозависимого СД вынудило прекратить гормональную терапию АИГ, что закономерно привело к развитию цирроза печени с портальной гипертензией и варикозным расширением вен нижней трети пищевода.

С учетом выраженного воспаления структур глаза (витреит, отслойка сосудистой оболочки, реакция водянистой влаги ПК, утрата предметного зрения), предшествующей однодневной фебрильной лихорадки, вероятно, обусловленной бактериемией, развития фурункула правой надколенной области как проявления системной воспалительной реакции, в сочетании с сопутствующими заболеваниями (АИГ в стадии цирроза и инсулинозависимый СД, которые непременно сопровождаются иммунодефицитом [9]), был установлен диагноз: ЭЭ левого глаза.

С целью подтверждения бактериемии и определения возбудителя выполнен посев крови на стерильность, который оказался отрицательным, что могло быть связано с предшествующим началом системной антибиотикотерапии. При посеве водянистой влаги, имеющей яркий зеленовато-желтый оттенок, рост флоры также не обнаружен.

В ходе забора водянистой влаги для предотвращения развития субатрофии глазного яблока на фоне выраженного снижения офтальмотонуса в субтеноновое пространство однократно ввели 2 мл раствора триамцинолона (0,04 г/мл). Также в течение 1 нед. пациентка 1 р/сут получала субконъюнктивальные инъекции антибиотика (цефтриаксон 0,05 г), ГКС (дексаметазон 0,002 г) и мидриатика (мезатон 1% 0,2 мл). Применяли инстилляции левофлоксацина 0,5% и дексаметазона 0,1% 4 р/сут, а также системую антибиотикотерапию цефтриаксоном (2 г/сут). От внутривенного и перорального применения ГКС было решено отказаться из-за наличия инсулинозависимого СД.

Несмотря на проводимое лечение, спустя 3 дня у пациентки развилась отслойка сетчатки левого глаза по данным ультразвукового исследования (УЗИ) (рис. 2).

Принимая во внимание тяжесть воспалительного процесса и развитие отслойки сетчатки, пациентку осмотрел витреоретинальный хирург для оценки возможности и целесообразности выполнения витрэктомии (ВЭ). Учитывая несвоевременную (более 2 нед. от начала заболевания) госпитализацию, низкую остроту зрения левого глаза (светоощущение с неправильной светопроекцией), было рекомендовано отказаться от ВЭ из-за высокого риска рецидива отслойки сетчатки и развития осложнений, связанных с силиконовой тампонадой витреальной полости (вторичная глаукома, катаракта, субатрофия глазного яблока после удаления силикона). Также было решено отказаться от интравитреальных инъекций антибиотика в связи с развитием отслойки сосудистой и сетчатой оболочек из-за риска введения лекарственного препарата не в стекловидное тело, а в субретинальное или субхориоидальное пространство.

На фоне лечения глюкокортикоидами и мидриатиками временно удалось достичь нормализации офтальмотонуса (в пределах 16 мм рт. ст. по Маклакову), лизиса передних синехий, уменьшения клеточной взвеси в водянистой влаге ПК с уровня «+++» до «+».

Пациентка осмотрена терапевтом для определения дальнейшей тактики ведения. В ходе консультации выявлены признаки декомпенсации цирроза печени в исходе АИГ и рекомендован перевод в отделение общей терапии для дальнейшего лечения.

Пациентка переведена в отделение общей терапии 15.04.2022. Предъявляла жалобы на выраженную слабость, снижение толерантности к физической нагрузке. Данные физикального осмотра: отеки нижних конечностей до средней трети голени, косвенные признаки асцита (увеличение объема живота, притупление звука перкуссии и смещение границ притупления при изменении положения тела), одышка в покое с частотой дыхательных движений до 18 в 1 мин с учащением на фоне физической нагрузки. Печень выступала из-под края реберной дуги на 2–3 см, ее размеры по Курлову достоверно не определялись вследствие асцита.

По данным лабораторного исследования отмечалось снижение содержания общего белка и альбумина, трехкратное сверх верхней границы нормы повышение уровня общего билирубина, активность печеночных трансаминаз в пределах референсных значений, умеренное увеличение МНО (до 1,72).

По данным УЗИ органов брюшной полости определялись гепатомегалия, диффузные изменения ткани печени (фиброз), умеренный асцит; по данным рентгенографии органов грудной клетки — двухсторонний малый гидроторакс; по данным фиброэзофагогастродуоденоскопии — варикозное расширение вен пищевода 2-й степени. На серии магнитно-резонансных томограмм (рис. 3) брюшной полости и забрюшинного пространства в трех проекциях, выполненных во взвешенных по Т1 и Т2 последовательностях с внутривенным контрастным усилением, определялись признаки цирроза печени, спленомегалия, а также асцит.

Полученные клинические, инструментальные и лабораторные данные позволили достоверно судить о наличии у пациентки цирроза печени в стадии декомпенсации — класс С по шкале Чайлд — Пью (10 баллов).

Назначено симптоматическое лечение: раствор альбумина человека 20% 50 мл внутривенно капельно № 3, фуросемид внутривенно (коррекция дозы осуществлялась под контролем суточного диуреза до достижения его отрицательного баланса 1 л/сут), лактулоза 15 мл 2 р/сут внутрь, орнитин 3 г 3 р/сут внутрь, карведилол 12,5 мг 2 р/сут внутрь, омепразол 20 мг 1 р/сут внутрь, панкреатин по 10 000 ЕД 3 р/сут внутрь.

В соответствии с клиническими рекомендациями от 2021 г. [10] по ведению пациентов с циррозом печени, принято решение воздержаться от патогенетической терапии системными ГКС из-за отсутствия признаков цитолитического процесса в печени.

На фоне проводимого лечения наблюдалась выраженная положительная динамика в виде снижения общей астенизации, увеличения толерантности к физическим нагрузкам, регресса отечного синдрома и асцита. По данным контрольной рентгенограммы органов грудной клетки гидроторакс разрешился.

Пациентка выписана для дальнейшего амбулаторного лечения под наблюдением гастроэнтеролога, терапевта, офтальмолога и эндокринолога. Острота зрения левого глаза при выписке сохранялась на уровне неправильной светопроекции, обусловленной воронкообразной отслойкой сетчатки. При контрольном осмотре через 2 мес. — признаки субатрофии глазного яблока: уменьшение переднезаднего размера левого глаза по сравнению с правым, снижение офтальмотонуса (менее 12 мм рт. ст. по Маклакову), углубление окулопалпебральной складки слева.

Обсуждение

Своевременная и правильная дифференциальная диагностика эндогенного эндофтальмита и иридоциклита — важная задача из-за существенного различия в тактике лечения (выполнение интравитреальных инъекций и неотложной ВЭ против консервативного лечения ГКС). Течение и тяжесть АИГ, как правило, сильно варьируют от легкого поражения печени до массивного гепатоцеллюлярного некроза [11], что не всегда сопровождается яркой клинической картиной, заставляющей офтальмолога заподозрить связь между этими заболеваниями. Однако при появлении выраженной воспалительной реакции со стороны глаза (гипопион, витреит, отслойка сосудистой оболочки и/или сетчатки, утрата предметного зрения) накануне развития «иридоциклита» у пациента с АИГ необходимо помнить о возможности развития ЭЭ.

В представленном клиническом наблюдении ЭЭ был обусловлен, вероятно, вторичным иммунодефицитом на фоне АИГ в сочетании с инсулинозависимым СД и развившейся вследствие этого бактериемии с последующей гематогенной диссеминацией в сосудистую оболочку левого глаза. Механизм развития АИГ схож с другими аутоиммунными заболеваниями, такими как: тиреоидит, СД 1 типа, язвенный колит, системная красная волчанка, синдром Шегрена и ревматоидный артрит [11]. Поражения сосудистой оболочки глаза также часто связаны с системными заболеваниями соединительной ткани (анкилозирующий спондилоартрит, язвенный колит, юношеский ревматоидный артрит, реактивный артрит) [12]. Тем не менее при развитии ЭЭ на фоне АИГ вовлечение хориоидеи в воспалительный процесс происходит вторично на фоне бактериемии или сепсиса и протекает более остро, чем при иридоциклите, с возможным развитием отслойки сосудистой оболочки и сетчатки глаза [13].

По данным литературы, для лечения ЭЭ на фоне АИГ применяют местные и системные ГКС, цитостатики (азатиоприн, урсодезоксихолевая кислота, микофенолата мофетил и др.), противовирусные препараты (ацикловир), интравитреальные инъекции антибиотиков (в частности, ванкомицин), а в тяжелых случаях прибегают к ВЭ [14–18]. Учитывая поздние сроки обращения за квалифицированной медицинской помощью и неблагоприятный клинический прогноз по зрению, пациентке не выполняли интравитреальные инъекции антибиотиков и ВЭ, а терапия ГКС (инстилляции дексаметазона и субтеноновое введение раствора триамцинолона) и антибиотиками (инстилляции, субконъюнктивальное и системное применение) не оказала значимого положительного воздействия, что в конечном счете привело ко вторичной отслойке сетчатки и субатрофии левого глаза с утратой зрительных функций.

Степень поражения увеального тракта на фоне бактериальной диссеминации при АИГ может варьировать от локального поражения сосудистой оболочки (передний, промежуточный, задний увеит) до тотального ее вовлечения (панувеит, эндофтальмит). В таблице приведен ряд схожих клинических наблюдений с описанием проявлений заболевания, поздних осложнений и применявшегося лечения.

Дополнительно следует отметить некоторые ошибки в тактике ведения пациентки на догоспитальном этапе. В соответствии с клиническими рекомендациями по лечению АИГ [10], преднизолон служит препаратом выбора для данной категории пациентов. Тем не менее существуют и альтернативные схемы лечения при развитии ранних системных осложнений на фоне его применения. К альтернативным препаратам относят будесонид, который можно применять для длительной поддерживающей терапии на доцирротической стадии у пациентов с рано развившимися побочными эффектами системного применения ГКС (уровень С) [10]. Отмена преднизолона вследствие развития инсулинозависимого СД тяжелого течения в данной ситуации полностью оправдана. Однако пациентке не были предоставлены альтернативные схемы лечения с учетом ее коморбидного фона. Отсутствие должного контроля течения заболевания привело к быстрому прогрессированию АИГ в цирроз печени. В случае назначения альтернативных препаратов для контроля активности АИГ после отмены преднизолона прогрессирование фиброза печени могло значительно замедлиться, что улучшило бы качество жизни пациентки.

Заключение

Своевременная дифференциальная диагностика ЭЭ и иридоциклита важна для принятия верной тактики лечения пациента, которая при ЭЭ заключается в выполнении ИВВ антибиотика и ВЭ. Офтальмолога, оказывающего экстренную помощь, должны настораживать предшествующие заболеванию глаза лихорадка или гриппоподобное состояние (косвенные признаки бактериемии), выраженное воспаление глаза (гипопион, витреит, отслойка сосудистой оболочки и/или сетчатки), отсутствие рефлекса с глазного дна и утрата предметного зрения. Взятие крови, переднекамерной влаги или стекловидного тела на посев — важный диагностический этап, однако при отсутствии лихорадки или после начала антибактериальной терапии забранный биологический материал может оказаться стерильным. Подтверждение ЭЭ по данным УЗИ служит показанием к началу агрессивной терапии во избежание последующей субатрофии глазного яблока.

Сведения об авторах:

Белов Дмитрий Федорович — к.м.н., врач-офтальмолог СПб ГБУЗ «ГМПБ № 2»; 194354, Россия, г. Санкт-Петербург, пер. Учебный, д. 5; ORCID iD 0000-0003-0776-4065.

Коротков Василий Григорьевич — врач-терапевт СПб ГБУЗ «ГМПБ № 2»; 194354, Россия, г. Санкт-Петербург, пер. Учебный, д. 5; ORCID iD 0000-0002-1797-5125.

Никитин Павел Алексеевич — к.м.н., врач-рентгенолог НКЦ № 2 ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского»; 117593, Россия, г. Москва, Литовский б-р, д. 1А; ORCID iD 0000-0003-1809-6330.

Терехова Ирина Владимировна — врач-офтальмолог, заведующая консультативно-диагностическим отделением офтальмологии № 1 СПб ГБУЗ «ГМПБ № 2»; 194354, Россия, г. Санкт-Петербург, пер. Учебный, д. 5; ORCID iD 0000-0002-8666-1541.

Коненкова Янина Станиславовна — врач-офтальмолог, заведующая микрохирургическим отделением (глаза) № 4 СПб ГБУЗ «ГМПБ № 2»; 194354, Россия, г. Санкт-Петербург, пер. Учебный, д. 5; ORCID iD 0000-0002-1346-9022.

Контактная информация: Белов Дмитрий Федорович, e-mail: belovd1990@gmail.com.

Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах и методах.

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 03.07.2022.

Поступила после рецензирования 26.07.2022.

Принята в печать 18.08.2022.

About the authors:

Dmitriy F. Belov — C. Sc. (Med.), ophthalmologist, City Multidisciplinary Hospital No. 2; 5, Uchebnyy lane, St. Petersburg, 194354, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-0776-4065.

Vasiliy G. Korotkov — therapist, City Multidisciplinary Hospital No. 2; 5, Uchebnyy lane, St. Petersburg, 194354, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-1797-5125.

Pavel A. Nikitin — C. Sc. (Med.), radiologist, Scientific and Clinical Center No. 2 of the Academician B.V. Petrovskiy Russian Scientific Center of Surgery; 1A, Litovskiy blvd., Moscow, 117593, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-1809-6330.

Irina V. Terekhova — ophthalmologist, Head of the Consultative Diagnostic Department of Ophthalmology, City Multidisciplinary Hospital No. 2; 5, Uchebnyy lane, St. Petersburg, 194354, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-8666-1541.

Yanina S. Konenkova — ophthalmologist, Head of the Microsurgical (Eye) Department No. 4, City Multidisciplinary Hospital No. 2; 5, Uchebnyy lane, St. Petersburg, 194354, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-1346-9022.

Contact information: Dmitriy F. Belov, e-mail: belovd1990@gmail.com.

Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.

There is no conflict of interest.

Received 03.07.2022.

Revised 26.07.2022.

Accepted 18.08.2022.