О применении процента времени экспозиции кислого рефлюктата с рН<4 за сутки и показателя DeMeester для оценки результатов суточной рН-метрии

Г.А. Яковлев

В составной показатель DeMeester входят 6 показателей [1,2]: процент времени экспозиции кислого рефлюктата с рН<4 за сутки (общий AET); процент времени экспозиции кислого рефлюктата при вертикальном положении тела пациента (вертикальный AET); процент времени экспозиции кислого рефлюктата с рН<4 при горизонтальном положении тела пациента (лежачий AET); общее число рефлюксов за сутки; число рефлюксов с pH<4 в течение ≥5 минут и продолжительность самого длинного рефлюкса в минутах.

Из шести показателей общий AET считается наиболее воспроизводимым.

Группы зарубежных гастроэнтерологов в работах [1,2] также сообщили, что Лионский консенсус предлагает считать АЕТ <4% окончательно нормальным (физиологическим) и АЕТ>6% окончательно ненормальным (патологическим) с промежуточными значениями между 4% и 6%, являющимися неубедительными. То есть значения АЕТ между 4% и 6% находятся в области неопределенного диагноза и требуют дополнительных доказательств. Они также считают, что надежным доказательством наличия патологического гастроэзофагеального рефлюкса является длительное закисление пищевода (процент времени с pH < 4 в пищеводе на 5 см выше нижнего пищеводного сфинктера (НПС) – AET>6%).
В работах [3,4] при анализе суточных рН-грамм желудка и пищевода было установлено, что правильными и наиболее значимыми показателями оценки кислотности рефлюктата в пищеводе при суточной рН-метрии являются средние концентрации ионов Н+ в рефлюктате желудочного содержимого в пищевод.

Процент времени экспозиции кислого рефлюктата с рН<4 за сутки (общий AET) состоит в основном из 3-х 1,0-1,9; 2,0-2,9; 3,0-3,9 ед.рН или 4-х диапазонов кислотности: 0,8-0,9; 1,0-1,9; 2,0-2,9; 3,0-3,9 ед.рН. Для указанных диапазонов кислотности (рН) определяются средние уровни рН, по которым рассчитываются средние концентрации ионов H+ .

Рис. 1. Суточная рН-грамма пищевода (датчик №3 на 5 см выше НПС) пациента Д., 63 года

В пищеводе пациента Д. (рис.1) общий процент времени с рН в диапазоне от 0,8 до 3,9 равен 10,8%, а проценты времени с рН<4 в диапазонах: 1,0-1,9; 2,0-2,9 и 3,0-3,9 ед.рН равны 0,4%; 1,7%; 8,7% соответственно.
Средним уровням рН кислого рефлюктата в диапазонах, равным 1,4; 2,4 и 3,4 ед. рН, соответствуют средние концентрации ионов H+ , то есть кислотности: ~0,04 моль/л; ~0,004 моль/л и ~0,0004 моль/л. То есть средняя кислотность рефлюктата в диапазоне 3,0-3,9 ед. рН меньше средних кислотностей рефлюктата в диапазонах 1,0-1,9 и 2,0-2,9 ед.рН соответственно в 100 и 10 раз.

Мы считаем, что для оценки повреждающей способности рефлюктата в диапазонах 1,0-1,9; 2,0-2,9 и 3,0-3,9 ед.рН можно использовать произведение кислотности рефлюктата на процент времени с рН<4 в указанных диапазонах. Повреждающая способность рефлюктата в диапазонах: 1,0-1,9; 2,0-2,9 и 3,0-3,9 ед.рН равна соответственно: 0,016 моль/л х %; 0,0068 моль/л х% и 0,0035 моль/л х %. То есть повреждающая способность рефлюктата в диапазоне рН 1,0-1,9 выше повреждающей способности рефлюктата в диапазонах рН 2,0-2,9 и 3,0-3,9 соответственно в 2,5 и в 4,57 раза.

Понятно, что повреждающая способность рефлюктата с кислотностью 0,0004 моль/л существенно ниже, несмотря на то, что доля времени экспозиции рефлюктата с кислотностью 0,0004 моль/л за сутки в диапазоне рН от 0,8 до 3,9 ед. рН составляет 80,5%.

Очевидно, что нельзя рассчитывать процент времени экспозиции кислого рефлюктата с рН<4 за сутки (общий AET) путем суммирования процентов времени с рН<4 в диапазонах: 1,0-1,9; 2,0-2,9 и 3,0-3,9 ед.рН.
В пищеводе пациента Д. (рис.2) общий процент времени с рН в диапазоне от 0,8 до 3,9 равен 6,7%, а проценты времени с рН<4 в диапазонах: 1,0-1,9; 2,0-2,9 и 3,0-3,9 ед.рН равны 0,5%; 1,4%; 4,8% соответственно.

Рис. 2. Суточная рН-грамма пищевода (датчик №3 на 5 см выше НПС) пациента Д., 23 года

Средним уровням рН кислого рефлюктата в диапазонах, равным 1,7; 2,3 и 3,5 ед. рН, соответствуют средние концентрации ионов H+ , то есть кислотности: ~0,02 моль/л; ~0,005 моль/л и ~0,00032 моль/л. То есть средняя кислотность рефлюктата в диапазоне 3,0-3,9 ед. рН меньше средних кислотностей рефлюктата в диапазонах 1,0-1,9 и 2,0-2,9 ед.рН соответственно в 62,5 и 15,6 раз.

Повреждающая способность рефлюктата в диапазонах: 1,0-1,9; 2,0-2,9 и 3,0-3,9 ед.рН равна соответственно: 0,01 моль/л х %; 0.007 моль/л х % и 0,0015 моль/л х %. То есть повреждающая способность рефлюктата в диапазоне рН 1,0-1,9 больше повреждающей способности рефлюктата в диапазонах рН 2,0-2,9 и 3,0-3,9 соответственно в 1,4 и в 6,7 раза.

Поэтому мы считаем, что нельзя рассчитывать процент времени экспозиции кислого рефлюктата с рН<4 за сутки (общий AET) путем суммирования процентов времени с рН<4 в диапазонах: 0,8-0,9; 1,0-1,9; 2,0-2,9 и 3,0-3,9 ед.рН без учета фактических кислотностей, то есть средних концентраций ионов H+ в указанных диапазонах рН.

Список литературы.

1. Gyawali CP, Kahrilas PJ, Savarino E, et al. Modern diagnosis of GERD: the Lyon Consensus Gut Published Online First: 03 February 2018. doi: 10.1136/gutjnl-2017-314722.
2. Roman S, Gyawali CP, Savarino E, et al. Ambulatory reflux monitoring for diagnosis of gastro-esophageal reflux disease: Update of the Porto consensus and recommendations from an international consensus group // Neurogastroenterol Motil. 2017;29:e13067.
3. Яковлев Г.А. Основы зондовой рН-метрии для гастроэнтерологии, Москва, ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2016, с.144.
4. Г.А. Яковлев, О.А. Сторонова, А.С. Трухманов Критерии оценки кислотности в пищеводе/сайт Medlinks.ru. Опубликовано 03-03-2017