Железодефицитные состояния: в фокусе девушки-подростки | Васильева Т.М., Захарова И.Н., Заплатников А.Л., Сугян Н.Г., Ширданина Е.В., Дорошина Е.А., Серикова Л.С., Майкова И.Д., Кузнецова О.А., Воробьева А.С., Радченко Е.Р., Гончарова Л.В., Гавеля Н.В.

Введение

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), недостаточность железа в организме людей является одним из самых частых дефицитных состояний [1]. При этом установлено, что распространенность железодефицитных состояний (ЖДС) неодинакова в различных странах и зависит от многих факторов, основными среди которых являются неудовлетворительные социальные и экономические условия. Отмечено также, что наиболее часто ЖДС встречаются среди детей и беременных женщин [1].

Особо подчеркивается, что актуальность ЖДС обусловлена не только ее высокой распространенностью в человеческой популяции, но и развитием различных нарушений здоровья. При этом доказано, что неблагоприятное влияние ЖДС отмечается не только в случаях развития железодефицитной анемии (ЖДА), но и тогда, когда имеет место латентный дефицит железа (ЛДЖ). Причина нарушения функций многих органов и систем обусловлена тем, что железо входит в состав многих белков (гемоглобин, миоглобин, цитохромы, железосеропротеиды, оксидазы, гидроксилазы, супероксиддисмутазы и др.), играющих важную роль в различных метаболических процессах организма. В связи с этим развитие ЖДС приводит к нарушению роста и психомоторного развития детей, дисфункции иммунитета, снижению интеллекта, изменению поведения и социальной дезадаптации [1–23].

В детской популяции ЖДС наиболее часто встречаются среди детей первого года жизни и у подростков. Это обусловлено тем, что в периоды максимального роста, а также гормональной перестройки в организме существенно возрастают потребности во всех необходимых макро- и микронутриентах. Одним из таких критических периодов онтогенеза является подростковый возраст. При этом установлено, что распространенность ЖДС у подростков имеет выраженные гендерные различия, ЖДС значительно чаще встречаются у девушек — в 17,2–31,0% случаев [8–10, 13, 15]. Ранее нами также было показано, что дефицит железа у девушек-подростков встречается в 26,4% случаев, что в 1,6 раза превышает аналогичный показатель юношей (p<0,05) [18,19].

Принимая во внимание, что своевременно не распознанный и не купированный ЛДЖ у девушек-подростков в дальнейшем создает предпосылки для развития в период беременности ЖДА, являющейся фактором риска повышенной материнской смертности, а также неблагоприятно влияющей на пре- и постнатальное развитие ребенка [1, 7, 24, 25], было принято решение уделить особое внимание вопросам диагностики и лечения ЖДС у девушек-подростков.

Цель исследования: повысить эффективность терапии ЖДС у девушек-подростков за счет своевременного их выявления и рационального лечения.

Материал и методы

В рамках планового ежегодного профилактического осмотра у 2303 школьниц-подростков 14–17 лет (средний возраст 16,3±0,6 года) исследовали клинический анализ крови. Материалом для исследования служила цельная капиллярная кровь. Кровь забиралась утром натощак из пальца в одноразовые микропробирки типа Microvette (SARSTEDT, Германия). Исследование проводилось на автоматическом гематологическом анализаторе АВХ Micros ES-60 c использованием контейнеров с реагентами АВХ Minipack LMG (Horiba, Франция) и на гематологическом анализаторе ABX Pentra LX-80 с использованием набора реагентов: АВХ Cleaner, ABX Diluent, ABX Basolise, ABX Lisebio, ABX Eosinofix, депротеинезатор ABX Minoclair (Horiba, Франция). Критерием диагностики анемии служило снижение концентрации гемоглобина (Нb) — менее 120 г/л. Гипохромный характер анемии верифицировали при уровне цветового показателя (ЦП) менее 0,85 и содержании гемоглобина в эритроцитах (МСН) менее 26 пг [2–6, 26, 27]. У части девушек (n=133) с выявленной изолированной гипохромией эритроцитов при отсутствии анемии и микроцитоза исследовали показатели, характеризующие состояние обмена железа в организме. При этом определяли: сывороточное железо (СЖ), общую железосвязывающую способность сыворотки (ОЖСС), сывороточный ферритин (СФ), а также вычисляли коэффициент насыщения трансферрина железом (КНТ). При этом дефицит железа в организме констатировали в тех случаях, когда имело место снижение СЖ менее 12,5 мкмоль/л, снижение СФ менее 30 нг/мл, уменьшение КНТ менее 17% и повышение ОЖСС выше 69 мкмоль/л [5, 6, 27].

Результаты и обсуждение

Результаты клинического анализа крови у 2303 девушек-подростков 14–17 лет (средний возраст 16,3±0,6 года), выполненного в рамках планового ежегодного профилактического осмотра школьников, позволили выявить гипохромную анемию у 8,3% обследованных. В 96,8% случаев анемия имела легкую степень. Так как гипохромная анемия отмечается не только при дефиците железа, но также при талассемии и сидеробластных состояниях, учитывали национальность девушек, характер их питания, двигательную активность, неблагоприятные экологические условия (в первую очередь фоновые состояния и сопутствующие заболевания). Особое внимание при этом уделяли клиническому статусу. Отсутствие по прямой линии родственников — выходцев из Средиземноморья, Среднего Востока, Индии, Африки и Юго-Восточной Азии, факторов риска отравления свинцом у девушек без иктеричности, гепато- и спленомегалии, лимфаденопатии, при микроцитозе эритроцитов и нормальном уровне ретикулоцитов, лейкоцитов и тромбоцитов предполагало железодефицитный характер анемии. В диагностически сложных случаях дополнительно определяли показатели ферростатуса. ЖДА была подтверждена у 185 девушек из 191 с гипохромной анемией.

После верификации диагноза ЖДА лечащие врачи, придерживаясь официальных рекомендаций [1, 5], назначали различные пероральные препараты железа для коррекции анемии. При этом следует отметить, что в настоящее время в Российской Федерации зарегистрированы разнообразные пероральные препараты железа, отличающиеся по составу (солевые, гидроксид полимальтозатные комплексы) и форме выпуска (капли, сиропы, таблетки, капсулы) [28]. Анализ факторов, влияющих на назначение конкретного лекарственного средства при лечении ЖДА, показал, что в подавляющем большинстве случаев выбор врача носит субъективный характер и зависит от привычки и рекламной активности компании-производителя. При этом наиболее часто назначались железа [III] гидроксид полимальтозат и солевые препараты, содержащие аскорбиновую кислоту. Реже назначались другие лекарственные средства, среди которых был и обновленный Тардиферон — препарат с пролонгированным высвобождением железа.

В препарате Тардиферон остались неизменными качественные и количественные характеристики действующего вещества, которое представлено сульфатом двухвалентного железа (в 1 таблетке содержится 247,25 мг железа сульфата, что эквивалентно 80 мг элементарного железа). Обновления в препарате Тардиферон коснулись вспомогательных веществ (мукопротеоза заменена на современный полимерный комплекс Эудрагит) и оболочки (исключен сахар) [29].

Анализ результатов исследований, проведенных M. Zaim et al. (2012) и A. Leary et al. (2015), в которых изучались клинико-фармакокинетические особенности обновленной формулы препарата Тардиферон, позволил сделать вывод о том, что при использовании препарата имеет место пролонгированное высвобождение железа в желудочно-кишечном тракте, способствующее его оптимальной абсорбции. При этом авторы подчеркнули, что постепенное высвобождение железа и высокий уровень его биодоступности определяют высокую эффективность и хорошую переносимость препарата [30, 31]. Подтверждение хорошей переносимости обновленного препарата Тардиферон, а также его высокой клинико-экономической эффективности было показано и в работах отечественных авторов [32–35].

Так, Ю.Э. Доброхотова и Э.А. Маркова (2018) на основании данных литературы отмечают, что препарат с пролонгированным высвобождением Тардиферон оказывает более выраженное влияние на динамику гематологических показателей по сравнению с аналогичными препарата­ми и препаратами трехвалентного железа. Проведенный авторами фармакоэкономический анализ показал целесообразность применения препарата Тардиферон для коррекции ЖДА у пациенток с акушер­ско-гинекологической патологией. При этом подчеркивается, что оптимальное соотношение эффективности и цены, доступность, удобная схема приема препарата обеспечивают высокую приверженность пациенток лечению, что позволяет добиться высоких клинических результатов в лечении ЖДА [32].

И.В. Грибкова и соавт. (2018), проведя анализ фармако­экономических характеристик различных пероральных препаратов железа (как в виде солевых формул, так и полимальтозатных комплексов), зарегистрированных и разрешенных в России для лечения ЖДА у беременных, делают вывод о том, что препарат с пролонгированным высвобождением Тардиферон является одним из наиболее оптимальных при оценке показателей «затраты — эффективность» [33]. В свою очередь, в исследовании З.Б. Хаятовой и соавт. (2019), изучавших эффективность и переносимость препарата Тардиферон у 320 женщин детородного возраста с ЖДА и воспалительными заболеваниями органов малого таза, также была установлена его высокая клинико-лабораторная результативность и безопасность. При этом авторы отмечают, что наибольший эффект достигается при применении препарата Тардиферон на втором этапе комплексной терапии — после купирования воспалительных изменений в органах малого таза [34].

Считаем целесообразным поделиться предварительными результатами наблюдательной программы лечения препаратом Тардиферон 19 девушек-подростков (средний возраст 14,7±0,5 года) с легкой ЖДА. Препарат назначали в соответствии с официально рекомендуемым режимом дозирования [29]. Девушки в возрасте 14–15 лет получали по 1 таблетке 1 р./сут, в возрасте 16–17 лет — по 1 таблетке 2 р./сут. Проведенный нами ретроспективный анализ клинических и лабораторных данных позволил сделать вывод о том, что Тардиферон эффективен и хорошо переносится. Так, применение препарата позволило уже через 4 нед. повысить концентрацию гемоглобина на 10,7±0,3 г/л. При этом побочных и нежелательных явлений при использовании препарата Тардиферон не отмечено ни в одном случае. Полученные результаты позволяют сделать вывод, что препарат Тардиферон можно рекомендовать для лечения подростков с ЖДА.

Особый интерес представляла группа девушек-подростков, у которых не было выявлено анемии (Нb>120 g/l), но имелись признаки гипохромии эритроцитов (ЦП<0,85 и МСН<26 пг). Учитывая недостаточную диагностическую ценность указанных показателей в верификации ЖДС и невозможность определения в повседневной практике таких скрининг-показателей, как насыщение ретикулоцитов гемоглобином и цинк-протопорфирина, было принято решение об исследовании ферростатуса в данной фокус-группе. Так, у части девушек (n=133) с выявленной гипохромией эритроцитов при отсутствии анемии были определены СЖ, ОЖСС, СФ и КНТ. При этом ЛДЖ был выявлен у 20,3% обследованных. Во всех случаях регистрировали более низкие уровни ЦП (0,81±0,3) и МСН (22,3±1,2 пг) по сравнению с девушками, у которых ферро-кинетические показатели были в пределах нормы.

Высокий уровень распространенности ЛДЖ у девушек-подростков обусловлен целым рядом причин. Ранее нами было показано, что среди факторов, способствующих развитию ЖДС, в этой популяции ведущие позиции занимают «скачок роста» (26,7%), хронические кровопотери (длительные и обильные менструации у 17,6% обследованных) и нерациональное питание (в 6,7% имело место строгое вегетарианство) (p<0,05). В то же время было установлено, что факторы риска ЖДС, на которые указывают другие авторы, такие как избыточная масса тела, ожирение, интенсивные физические нагрузки, в нашем исследовании встречались с одинаковой частотой у девушек-подростков с дефицитом железа и без такового [18, 19].

Заключение

В заключение считаем необходимым подчеркнуть, что основой лечения ЖДА и ЛЖД является заместительная терапия препаратами железа. При этом в подавляющем большинстве случаев для лечения ЖДС должен использоваться пероральный прием. Парентеральное введение препаратов железа требуется в редких случаях, и только тогда, когда имеют место: тяжелая ЖДА, заболевания желудочно-кишечного тракта (операции на желудке или кишечнике, период обострения язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, болезнь Крона, синдром мальабсорбции) [1, 2, 4–6]. При этом эффективность лечения ЖДС определяется правильно подобранным режимом дозирования препарата, включающим корректный расчет индивидуальной суточной дозы и продолжительности курса терапии, а также приверженностью пациента лечению. Независимо от состава и формы выпуска препарата индивидуальная суточная доза должна рассчитываться с учетом содержания элементарного железа в лекарственном средстве. Так, в соответствии с современными рекомендациями по лечению ЖДА препараты железа [III] гидроксид полимальтозата должны назначаться в дозе 5 мг элементарного железа на 1 кг массы тела в сутки. При лечении ЖДА солевыми препаратами железа рекомендуется следующий режим дозирования (расчет по элементарному железу): для детей до 3 лет —3 мг/кг/сут, для детей старше 3 лет — 45–60 мг/сут, для подростков — до 120 мг/сут [5]. При этом у детей в возрасте 6 лет и старше, а также у подростков для лечения ЖДА и ЛДЖ может с успехом применяться препарат Тардиферон — железосодержащее пероральное лекарственное средство с пролонгированным действием [29].

Если доза препарата для лечения ЖДА рассчитана правильно, то в клиническом анализе крови на 10–14-й день терапии отмечается увеличение ретикулоцитов, а к концу 3–4-й нед. наблюдается прирост концентрации гемоглобина на 10 г/л. При этом следует помнить, что восстановление уровня гемоглобина в этот период не должно стать основанием для прекращения лечения. Продолжительность терапии препаратами железа определяется выраженностью ЖДС и степенью тяжести анемии. Так, при легкой степени ЖДА курс лечения препаратами железа составляет 3 мес., при среднетяжелой — 4,5 мес., а при тяжелой степени анемии — до 6 мес. [5].

В тех случаях, когда имеет место ЛЖД, принято использовать половинную терапевтическую дозу в течение 4–6 нед., хотя общепринятые рекомендации по коррекции этого состояния до настоящего времени все еще не разработаны [19, 23].

Результаты, представленные в настоящей публикации, свидетельствуют о том, что для улучшения диагностики дефицитных по железу состояний (ЖДА и ЛДЖ) необходимо придерживаться определенного алгоритма, который схематично представлен на рисунке 1. При этом в качестве критериев лабораторной диагностики ЖДС могут с успехом использоваться показатели, рекомендованные экспертами ВОЗ (табл. 1).

Сведения об авторах:

^1,2Васильева Татьяна Михайловна — аспирант кафедры педиатрии им. академика Г.Н. Сперанского, врач-педиатр, ORCID iD 0000-0002-6517-5624;

¹Захарова Ирина Николаевна — д.м.н., профессор, зав. кафедрой педиатрии им. академика Г.Н. Сперанского, ORCID iD 0000-0003-4200-4598;

^1,3Заплатников Андрей Леонидович — д.м.н., профессор, проректор по учебной работе, профессор кафедры педиатрии им. академика Г.Н. Сперанского, ORCID iD 0000-0003-1303-8318;

^1,2Сугян Нарине Григорьевна — к.м.н., доцент кафедры педиатрии им. академика Г.Н. Сперанского, заведующая отделением, ORCID iD 0000-0002-2861-5619;

²Ширданина Екатерина Валерьевна — заведующая лабораторией, ORCID iD 0000-0002-6068-5908;

¹Дорошина Елена Александровна — к.м.н., докторант кафедры педиатрии им. академика Г.Н. Сперанского, ORCID iD 0000-0003-1425-9200;

¹Серикова Людмила Сергеевна — соискатель кафедры педиатрии им. академика Г.Н. Сперанского, ORCID iD 0000-0002-3420-6328;

³Майкова Ирина Дмитриевна — к.м.н., замглавврача по лечебной работе, ORCID iD 0000-0003-2700-2607;

³Кузнецова Ольга Александровна — заведующая педиатрическим отделением № 1, ORCID iD 0000-0002-6936-4035;

³Воробьева Александра Сергеевна — к.м.н., врач-педиатр, ORCID iD 0000-0002-2425-9346;

³Радченко Елена Равильевна — врач-педиатр, ORCID iD 0000-0001-5717-7171;

³Гончарова Людмила Викторовна — врач-педиатр, ORCID iD 0000-0002-6482-010X;

³Гавеля Наталья Вячеславовна — зав. лабораторией, ORCID iD 0000-0002-1078-6313.

¹ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России. 125993, Россия, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1, стр. 1.

²ГБУЗ «ДГП № 133 ДЗМ». 125445, Россия, г. Москва, ул. Смольная, д. 55.

³ГБУЗ «ДГКБ им. З.А. Башляевой ДЗМ». 125480, Россия, г. Москва, ул. Героев Панфиловцев, д. 28.

Контактная информация: Заплатников Андрей Леонидович, e-mail: zaplatnikov@mail.ru. Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 21.06.2019.

About the authors:

^1,2Tatyana M. Vasil’eva — MD, postgraduate student of Acad. G.N. Speranskiy Department of Pediatrics, ORCID iD 0000-0002-6517-5624;

¹Irina N. Zakharova — MD, PhD, Professor, Head of Acad. G.N. Speranskiy Department of Pediatrics, ORCID iD 0000-0003-4200-4598;

^1,3Andrey L. Zaplatnikov — MD, PhD, Vice-chancellor for Instructional Work, Professor of Acad. G.N. Speranskiy Department of Pediatrics, ORCID iD 0000-0003-1303-8318;

^1,2Narine G. Sugyan — MD, PhD, associate professor of Acad. G.N. Speranskiy Department of Pediatrics, ORCID iD 0000-0002-2861-5619;

²Ekaterina V. Shirdanina — Head of the laboratory, ORCID iD 0000-0002-6068-5908;

¹Elena A. Doroshina — MD, PhD, doctoral candidate of Acad. G.N. Speranskiy Department of Pediatrics, ORCID iD 0000-0003-1425-9200;

¹Lyudmila S. Serikova — MD, postgraduate student of Acad. G.N. Speranskiy Department of Pediatrics, ORCID iD 0000-0002-3420-6328;

³Irina D. Maikova — MD, Deputy Head Doctor for Medical Work, ORCID iD 0000-0003-2700-2607;

³Olga A. Kuznetsova — Head of the Department of Pediatrics No. 1, ORCID iD 0000-0002-6936-4035;

³Aleksandra S. Vorob’eva — MD, PhD, pediatrician, ORCID iD 0000-0002-2425-9346;

³Elena R. Radchenko — MD, pediatrician, ORCID iD 0000-0001-5717-7171;

³Lyudmila V. Goncharova — MD, pediatrician, ORCID iD 0000-0002-6482-010X;

³Natal’ya V. Gavelya — Head of the laboratory, ORCID iD 0000-0002-1078-6313.

¹Russian Medical Academy of Continuous Professional Education. 2/1, Barrikadnaya str., Moscow, 125993, Russian Federation.

²City Children Outpatient Department No. 133. 55, Smol’naya str., Moscow, 125445, Russian Federation.

³Z.A. Bashlyaeva City Children Clinical Hospital. 28, Geroev Panfilovtsev str., Moscow, 125480, Russian Federation.

Contact information: Andrey L. Zaplatnikov, e-mail: zaplatnikov@mail.ru. Financial Disclosure: no authors has a financial or property interest in any material or method mentioned. There is no conflict of interests. Received 21.06.2019.