Возможности использования пробиотиков в эрадикации Helicobacter pylori | Корниенко Е.А., Паролова Н.И., Иванов С.В., Полев Д.С., Зыкин П.А., Кондратенко Ю.Д.

Исследование проводилось в гастроэнтерологическом отделении Детской городской клинической больницы № 5 Санкт-Петербурга в 2015–2017 гг. у детей, направленных на эндоскопическое исследование в связи с симптомами диспепсии (рецидивирующие боли и дискомфорт в верхних отделах живота). После проведения верхней эндоскопии и уточнения HP-статуса 103 ребенка (55 мальчиков и 48 девочек) в возрасте от 9 до 17 лет с подтвержденным HP-ассоциированным хроническим гастритом были рандомизированы на 3 группы с определенной схемой лечения в каждой группе. Дизайн исследования представлен на рисунке 1.

    1-я группа (n=37) получала монотерапию Lr по 1 капсуле (200 мг) 2 р./сут во время еды. Эта группа была разделена на 2 подгруппы: 1А и 1В. Пациенты подгруппы 1А (n=17) получали лечение в течение 28 дней, подгруппы 1В (n=20) — в течение 56 дней.
    2-я группа (n=32) получала лечение по схеме: омепразол + амоксициллин + метронидазол + трикалия дицитрат висмута (ОАМВ) продолжительностью 10 дней. Препараты назначали в средней возрастной дозировке в соответствии с рекомендациями ESPGHAN [19]. С первого дня лечения пациенты получали также плацебо в виде капсул, не содержащих пробиотика, но внешне аналогичных ему, 
по 1 капсуле 2 р./сут во время еды. Эта группа также была разделена на 2 подгруппы: 2А и 2В. Пациенты подгруппы 2А (n=16) получали плацебо в течение 28 дней, подгруппы 2В (n=16) — в течение 56 дней.
    3-я группа (n=34) получала лечение по схеме: ОАМВ продолжительностью 10 дней в средних возрастных дозах, на фоне которой с первого дня лечения параллельно пациенты получали Lr по 1 капсуле (200 мг) 2 р./сут во время еды. Эта группа также была разделена на 2 подгруппы: 3А и 3В. Пациенты подгруппы 3А (n=16) получали пробиотик Lr в течение 28 дней, подгруппы 3В (n=16) — в течение 56 дней.

    Методы исследования

    Перед проведением терапии и после завершения (через 56 дней) всем детям была выполнена эзофагогастродуоденоскопия по общепринятой методике со взятием биоптатов слизистой оболочки антрального отдела, тела желудка с последующим проведением быстрого уреазного теста Хелпил^® (Rapid urease test — RUT Helpil^®) на основе твердого носителя (ООО «АМА», Санкт-Петербург, Россия), позволяющего в течение 3 мин оценить наличие HP по уреазной активности биоптатов, оценивая изменение цвета индикаторной композиции теста с желтого на синий [20]. Наш многолетний (более 10 лет) опыт применения RUT Helpil^® у детей демонстрирует высокую чувствительность (87,3%) и специфичность (93,6%) теста. Ряд авторов также отмечают высокие показатели чувствительности и специфичности RUT Helpil ^® [21, 22].
    При гистологической оценке определяли степень (легкую, умеренную, выраженную) мононуклеарной и нейтрофильной инфильтрации, атрофии желез, кишечной метаплазии. На основании полученных данных у всех обследованных проводили балльную оценку воспалительных изменений с подсчетом воспалительного индекса (Inflammatory Index — II), атрофического индекса (Atrophy Index — AI), а также проводили количественную оценку обсемененности слизистой оболочки HP.
    Для динамической интегративной оценки уреазной активности в желудке, которая соответствует обсемененности HP, трижды (перед лечением, на 28-й и 56-й день от начала терапии) выполняли дыхательный аммиачный тест (Ammonia Breath Test — ABT Helic^®). Тест позволяет в течение 15 мин по изменению цвета индикаторной трубки с желтого на синий определить общую уреазную активность в желудке, выраженную в нарастании длины окрашенного столбика в трубке (в мм) после приема мочевины обычного изотопного состава [23, 24]. Наш опыт применения ABT Helic^® у детей показывает, что при строгом соблюдении методики его чувствительность составляет 94–97%, а специфичность — 92–96% [25].
    Использование нескольких валидных методов оценки обсемененности слизистой оболочки желудка HP позволило более объективно оценить эффективность терапии. Дизайн исследования представлен на рисунке 2.

    Статистическая обработка результатов исследования

   Статистический анализ данных исследования проводили с помощью пакета статистических программ SPSS 17.0 (SPSS Inc., USA).
    Проверку соответствия фактического распределения количественных данных нормальному (гауссовскому) проводили с помощью критерия Шапиро — Уилка. Так как во всех группах фактическое распределение количественных данных существенно отличалось от нормального, для описательной статистики использовали медиану и квартили, а для статистического анализа — непараметрические критерии.
    Для сравнения независимых (несвязанных) наблюдений использовали критерий Манна — Уитни, для сравнения парных наблюдений — критерий Вилкоксона.
    Для оценки быстроты наступления эффекта терапии (купирование абдоминальных болей) использовали метод Каплана — Майера, сравнение графиков функций выживаемости проводили с помощью логрангового критерия, критерия Бреслоу, критерия Tarone — Ware. Для сравнения частоты нежелательных явлений в группах использовали критерий χ2 Пирсона.
    Биоинформатическая обработка результатов секвенирования проведена с применением пакета QIIME, для оценки распределения микробиоты использован кластерный анализ.

    Результаты

    Согласно результатам двойного слепого рандомизированного плацебо-контролируемого исследования, проведенного нами, наиболее высокий процент эрадикации HP был достигнут у больных, получавших лечение по схеме ОАМВ продолжительностью 10 дней в комбинации с пробиотиком Lr курсом 56 дней (3В) (табл. 1). Эрадикация HP была достигнута у детей этой подгруппы в 77,8% случаев. Эффективность сочетания классической схемы эрадикации с плацебо, независимо от продолжительности приема последнего (28 или 56 дней), составила 68,8%.
    Монотерапия Lr продолжительностью 28 дней была эффективна в 50% случаев, увеличение продолжительности монотерапии Lr до 56 дней увеличило процент эрадикации HP до 60% (см. табл. 1).

    Таким образом, пролонгированный курс применения пробиотика Lr оказался более эффективным как при монотерапии (60%), так и в случае адъювантной терапии на фоне стандартной эрадикационной схемы (77,8%). Поэтому именно эти подгруппы были далее проанализированы более детально. Характеристика пациентов из подгрупп 1В, 2В, 3В представлена в таблице 2. Группы были сопоставимы по гендерному и возрастному составу и не имели статистически значимых различий.
    Результаты тестов на выявление HP и данных гистологического исследования биоптатов слизистой оболочки желудка представлены в таблице 3 (визит 1 соответствует моменту перед началом исследования, визит 2 — 26-му дню от начала терапии, визит 3 — 56-му дню от начала терапии, т. е. завершению лечения).


    Как представлено в таблицах 3–5, при анализе данных RUT Helpil^® во всех трех группах было отмечено снижение к 56-му дню количества HP как в теле (corpus) желудка, так и в антральном отделе (antrum). Cтатистически значимых различий в динамике данного показателя в группах не было. При попарном сравнении результатов эрадикации на момент начала и момент окончания лечения статистически значимое снижение обсемененности антрума отмечено во всех трех группах, а тела желудка — только в подгруппах 2B и 1B.


    По результатам ABT Helic^®, во всех трех группах к 28-му дню отмечено снижение нарастания концентрации аммиака в воздухе ротовой полости, что свидетельствует об уменьшении количества HP, но в подгруппах 2B и 3B затем наблюдалось некоторое нарастание уровня аммиака к 56-му дню, в то время как у пациентов подгруппы 1B к 56-му дню показатели ABT Helic^® продолжали улучшаться.
    Попарное сравнение результатов ABT Helic^® в подгруппах показало, что к 28-му дню статистически значимое снижение прироста аммиака отмечено во всех трех группах, но к 56-му дню дальнейшее снижение сохранялось только в подгруппах 3В и 1В, т. е. там, где дети получали пробиотик. В подгруппе 2В, получавшей плацебо, показатели статистически не отличались от исходных.
    Таким образом, и прямая (гистологическая), и косвенная (по уреазной активности и дыхательному тесту) оценка обсемененности слизистой оболочки желудка HP показала ее снижение во всех группах. По данным гистологического исследования в антральном отделе статистически значимых различий между группами не выявлено. В теле желудка у пациентов подгруппы 1В количество HP в динамике было достоверно меньше, чем в подгруппе 2В. То есть монотерапия Lr столь же или даже более эффективно, чем стандартная схема с плацебо, уменьшала обсемененность HP.
    Оценка характера и тяжести патоморфологических изменений слизистой оболочки желудка показала, что воспалительный индекс (II) в обоих отделах желудка снизился во всех трех группах, причем динамика его между группами статистически не различалась. Попарное сравнение групп по исходному и конечному индексу показало статистически значимое снижение данного показателя. Снижение атрофического индекса (AI) также наблюдалось во всех группах.
    С клинической точки зрения существенное значение имеет быстрота купирования симптомов заболевания. Оценка быстроты купирования абдоминальных болей у участников исследования представлена в таблице 6.

    У пациентов подгрупп 3В и 1В медиана времени, в течение которого наступало купирование абдоминального болевого синдрома, была ниже, чем у пациентов подгруппы 2В. Анализ времени наступления эффекта по методу Каплана — Майера и по критерию Манна — Уитни показал близкие к статистически значимым различия между подгруппой 3В и подгруппой 2В.
    Длительность сохранения абдоминальных болей в среднем в подгруппах составляла: 1В — 3,0 (3,0; 4,0) дня (95% ДИ: 2,5; 3,5); 2В — 4,0 (3,0; 4,0) дня (95% ДИ: 3,6; 4,4); 3В — 3,0 (3,0; 4,0) дня (95% ДИ: 2,4; 3,6).
    В течение периода наблюдения зафиксированы случаи возникновения диареи, которая наблюдалась только в группах, где пациенты получали антибиотики: 
у 3 пациентов подгруппы 2В и у 1 пациента подгруппы 3В, в то время как в группе 1В диареи не было ни у одного из детей. Статистическое сравнение частоты развития диареи между подгруппами 2В и 3В показало отсутствие статистически значимых различий (p=0,323), в то время как различия между подгруппами 2В и 1В были близки к статистически значимым (p=0,078).

    Обсуждение

    Эрадикация HP до настоящего времени остается единственным видом лечения, которое может прервать патологический каскад прогрессирования хронического гастрита и устранить риск дальнейшего развития атрофии, кишечной метаплазии и аденокарциномы. Стандартная терапия инфекции HP предполагает назначение схем эрадикации, включающих 2 антибиотика и ингибитор протонной помпы (тройная схема), возможно назначение препаратов висмута, что повышает результативность терапии (квадротерапия). Несмотря на использование в стандартных схемах двух антибиотиков одновременно в высоких дозах и пролонгирование лечения до 14 дней, результаты эрадикационной терапии оставляют желать лучшего. Это обусловлено, прежде всего, нарастающей антибиотикорезистентностью HP, особенно к кларитромицину и метронидазолу.
    Последние данные о значении не только HP, но и нехеликобактерной микробиоты в прогрессировании патологического процесса в желудке побуждают к поиску альтернативных методов лечения, направленных на коррекцию микробиоценоза в целом. Использование пробиотиков может быть перспективным и многообещающим направлением терапии, учитывая их возможности безопасного и комплексного воздействия на состав микробиоты желудка, защитный слизистый барьер, иммунную систему.
    Мы провели двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование эффективности терапии инфицированных HP детей с хроническим 
гастритом с применением высушенных Lr, которые назначали как на фоне стандартной эрадикационной схемы, так и в виде монотерапии. Исследование показало, что длительная пробиотическая терапия Lr (в течение 56 дней) имеет результативность, приближающуюся к традиционной квадротерапии с двумя антибиотиками и висмутом (соответственно 60 и 68,8% эрадикации HP), а назначение Lr на фоне традиционной схемы повышает ее эффективность на 9% (с 68,8 до 77,8%). Процент эрадикации HP повышается по мере увеличения длительности монотерапии пробиотиком: 50% после 28 дней и 60% после 56 дней лечения.
    Наше исследование показало, что назначение Lr позволило достичь стойкого снижения показателей дыхательного теста, которые снизились к 28-му дню и сохранялись таковыми к 56-му, в то время как в группе плацебо показатели, снизившиеся к 28-му дню, к 56-му дню снова возросли, достигнув значений, статистически не отличающихся от исходных. Это свидетельствует об устойчивом уменьшении обсемененности или полной эрадикации HP при назначении пробиотика, а возможно, отражает и метаболическую активность микробиома желудка в целом.
    При назначении Lr как в качестве адъювантной терапии, так и в качестве монотерапии снизилась вероятность развития диареи на фоне приема антибактериальных препаратов, отмечена более высокая скорость купирования абдоминального болевого синдрома.
    Еще более важно, с нашей точки зрения, что назначение пробиотика сопровождается значительным снижением воспаления в слизистой оболочке желудка. Это отмечено как на фоне монотерапии, так и при адъювантном назначении Lr. Даже у больных, у которых на фоне назначения Lr эрадикация HP не была достигнута, отмечено клиническое, эндоскопическое и гистологическое улучшение. Это косвенно свидетельствует о том, что пробиотик, влияя на микробиологический состав обитателей желудка в целом, создает более благоприятные условия для восстановления нарушенных иммунологических, метаболических и защитных процессов. Как известно, именно воспаление ответственно за прогрессирование патологического каскада при хроническом гастрите. В инициации хронического воспаления в желудке лидирующая роль принадлежит HP, но в дальнейшем для прогрессирования процесса важно влияние и окружающей микробиоты, поскольку в ее составе есть виды с более или менее выраженным воспалительным потенциалом.
    Как уже отмечалось выше, антихеликобактерное действие пробиотиков штаммоспецифично. До настоящего времени коагрегационное действие с HP доказано только у Lr, и только этот штамм продемонстрировал столь высокий показатель эрадикации HP при монотерапии. Безусловно, наше исследование слишком ограниченно по объему, чтобы говорить убедительно о решении важной проблемы лечения HP-ассоциированной патологии у детей.

    Вывод

    Показатели эрадикации HP при монотерапии Lr, полученные нами, недостаточны в сравнении с рекомендуемыми для эрадикационных схем. Но если взвешивать пользу и риск разных видов терапии, то, учитывая безопасность пробиотической терапии и ее вероятное положительное влияние на весь микробиом желудка в совокупности, она выглядит гораздо более целесообразной, чем постоянное увеличение доз и длительности антибиотикотерапии. Мы считаем, что при поверхностном гастрите монотерапия Lr имеет преимущества перед стандартной тройной терапией, поскольку лучше купирует клиническую симптоматику и морфологические изменения слизистой оболочки желудка, что, вероятнее всего, связано с коррекцией состояния микробиоты желудка в целом.