Возможности
диагностики сочетанного течения
гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и
бронхиальной астмы

О.Е.Березутская,
А.Г.Данилин, А.В.Михалёва,
Е.В.Парцваниа-Виноградова, Н.Л.Головкина,
Ю.С.Гуленченко

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) –
хроническое рецидивирующее заболевание,
обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной
функции органов гастроэзофагеальной зоны и
характеризующееся спонтанным или регулярно
повторяющимся забрасыванием в пищевод желудочного
или дуоденального содержимого, что приводит к
повреждению дистального отдела пищевода с
развитием в нем функциональных нарушений и/или
дистрофических изменений неороговевающего
многослойного плоского эпителия, простого
(катарального), эрозивного или язвенного эзофагита
(рефлюкс-эзофагита) [1].

ГЭРБ довольно распространенное заболевание, но
в силу низкой обращаемости пациентов за
медицинской помощью истинные показатели
распространенности болезни неизвестны. 

Диагностические возможности

Только у 25–40% пациентов с ГЭРБ по данным
эзофагогастродуоденоскопии выявляется эзофагит. В
большинстве случаев имеют место эндоскопически
негативные формы ГЭРБ. Наиболее информативным
методом диагностики считается суточная
внутрижелудочная рН-метрия, позволяющая изучить
особенности кислотообразующей функции желудка, а
также выявить патологические гастроэзофагеальные
рефлюксы (ГЭР) и оценить эффективность
медикаментозной терапии.

ГЭРБ и бронхиальная астма

Чрезвычайно важным является своевременная
диагностика ГЭРБ у пациентов с бронхиальной астмой
(БА) [2]. Актуальность проблемы определена
единством патогенетических механизмов развития
этих заболеваний. ГЭРБ отягощает течение БА, что
приводит к необходимости своевременного выявления
и рациональной медикаментозной коррекции
патологических ГЭР [2].

Информационный блок

• Один из факторов развития ГЭР у пациентов с
БА – особенности функционирования вегетативной
нервной системы. Так, при повышении тонуса n.
vagus происходит стимуляция выработки соляной
кислоты. При затруднении дыхания увеличивается
градиент давления между грудной клеткой и брюшной
полостью, что приводит к изменению тонуса нижнего
пищеводного сфинктера. С одной стороны, кашель,
сопровождающийся повышением давления в брюшной
полости, приводит к усилению недостаточности
нижнего пищеводного сфинктера, с другой – синдром
гипервоздушности легких, сопровождающийся
повышением внутригрудного давления, приводит к
смещению ножек диафрагмы, что наиболее выражено в
периоде приступа удушья. Таким образом, нарушается
функционирование пищеводно-желудочного барьера
[3]. Развивающаяся со временем грыжа пищеводного
отверстия диафрагмы также рассматривается как
фактор, предрасполагающий к развитию ГЭР у
пациентов с БА. 

• Имеются и другие теории, объясняющие
ухудшение течения БА при наличии патологических
ГЭР. Так, рефлекторная теория основана на единстве
иннервации бронхиального дерева и пищевода,
имеющих парасимпатическую иннервацию. В силу этого
раздражение дистальных отделов пищевода желудочным
содержимым приводит к возникновению нервных
импульсов, которые по афферентным путям ветвей
блуждающего нерва направляются в центральную
нервную систему и оттуда по эфферентным путям
возвращаются не только к бронхиальному дереву, но
и к пищеводу. Таким образом, раздражение ветвей n.
vagus в нижней трети пищевода провоцирует
бронхоконстрикцию и/или гиперсекрецию бронхиальной
слизи [4, 5].

• Cтимуляция рефлекторных зон слизистой
оболочки бронхов может обусловливаться
микроаспирацией кислого содержимого желудка [4,
6].

• Значимым фактором является и связь отягощения
течения заболевания на фоне приема лекарственных
средств, используемых в терапии БА. Это вероятнее
всего связано со способностью некоторых
бронходилататоров (b2-агонисты, М-холинолитики и
производные теофиллина) расслаблять тонус нижнего
пищеводного сфинктера, что со своей стороны
усиливает ГЭР [7–9].

Врач и пациент

Важно! Введение рН-зонда производится
трансназально. Для пациентов с БА характерны страх
перед приступом, иногда переходящий в панику,
повышенный уровень ситуационной и личностной
тревоги, триггером которого может служить
трансназальное введение зонда. В связи с этими
особенностями перед исследованием необходимо
подробно рассказывать о последовательности его
выполнения, обучать пациентов упражнениям,
помогающим контролировать дыхание. 

Занятия лечебной физкультурой, в особенности
дыхательной гимнастикой, являются мощными
психотерапевтическими факторами, с помощью которых
пациент привлекается к активному участию в
лечебном процессе, у него появляется уверенность в
способности помочь самому себе. 

Задачи лечебной гимнастики:

• Научить больного купировать или облегчать
приступ удушья путем расслабления напряженных мышц
рук, плечевого пояса и шеи; волевой регуляции
дыхания (короткий и поверхностный вдох, медленный
пассивный выдох с последующей задержкой дыхания до
первого желания вдохнуть); тренировки
нижнегрудного и брюшного дыхания; дренирования
бронхов.

• Научить больного произвольной регуляции
дыхания в межприступном периоде путем расслабления
напряженных мышц рук, плечевого пояса, шеи, лица,
туловища, ног; волевой регуляции дыхания; развития
ритмичного дыхания сначала с постепенным
углублением и удлинением выдоха, а затем, по мере
устранения признаков обструкции бронхов,
восстановления нормального соотношения фаз вдоха и
выдоха; увеличения дыхательных экскурсий
диафрагмы; устранения эмоциональной напряженности.

• Научить больного использовать некоторые
приемы точечного массажа. Для купирования приступа
удушья воздействуют на левую точку меридиана
почек: R24 (лин-сюй), расположенную в третьем
межреберье, кнаружи от средней линии грудины, и
R25 (шэнь-цан), расположенную во втором межреберье,
кнаружи от средней линии грудины. При выполнении
массажа этих точек дыхание больного становится
спокойнее и тише, он несколько успокаивается.

Такие тренировки могут служить мерой
профилактики приступов удушья. Помимо этого данный
комплекс упражнений формирует навык поведения в
период возникновения удушья.

Стратегия и тактика

Учитывая все перечисленное, с целью улучшения
течения БА, достижения долгосрочной ремиссии
заболевания, а также улучшения качества жизни
пациентов необходимы своевременное выявление
патологических ГЭР, оценка эффективности
антисекреторного препарата и адекватная коррекция
терапии.

Для решения данной проблемы целесообразно
проводить 24-часовую внутрипищеводную и
внутрижелудочную рН-метрию. Диагностической
ценностью суточной рН-метрии является возможность
количественной оценки выявляющихся ГЭР. Поэтому во
время исследования высчитываются такие показатели,
как: время с рН<4, общее; время с рН<4, стоя; время с рН<4, лежа; число рефлюксов с рН<4; число рефлюксов продолжительностью более 5 мин; наиболее продолжительный рефлюкс. На основании полученных данных выносится заключение о наличии патологического ГЭР и степени его тяжести (см. таблицу) [10].

Пациенты, владеющие дыхательными упражнениями,
лучше переносят процесс введения рН-метрического
зонда. Несмотря на это, больным БА 24-часовую
рН-метрию целесообразно выполнять только при
достижении медикаментозной ремиссии заболевания.
При возникновении диспноэ процесс введения зонда
лучше прекратить. 

Задача рН-метрии – доказательство наличия
патологических рефлюксов. Исследование проводится
до назначения пациентам антисекреторной терапии.
Для оценки активности ингибиторов протонной помпы
(ИПП) проводятся фармакологические пробы с ИПП на
фоне внутрижелудочной рН-метрии (см. рисунок)
[11–14].

Для одновременной оценки наличия ГЭР и
эффективности ИПП целесообразно проведение
пролонгированной (29 ч) или 48-часовой рН-метрии.
При этом в первые 24 ч оцениваются индивидуальный
суточный биоритм желудочного кислотообразования и
наличие патологических рефлюксов в пищеводе. В
последующие 24 ч рН-метрия проводится на фоне
приема ИПП (фармакологическая проба) и
определяются длительность латентного периода
(время от приема препарата до повышения рН>4),
времени с рН>4, максимальный подъем рН. По данным
показателям определяется степень ГЭР.

Таким образом, рН-метрия позволяет выявить
сочетанное течение БА и ГЭРБ как взаимоотягощающих
состояний. Проведение модифицированных методик
рН-метрии (пролонгированная, 48-часовая) позволяет
решить сразу две задачи: диагностировать ГЭРБ и
оценить адекватность назначенной антисекреторной
терапии. Обучение пациентов методикам дыхательной
гимнастики может служить мерой профилактики
приступов удушья, формирует навык поведения в
период его возникновения, а также облегчает
введение рН-метрического зонда. Рациональная
фармакотерапия, направленная на купирование
патологических ГЭР, улучшает течение БА и повышает
качество жизни пациентов. Целесообразен выбор
антисекреторных препаратов, имеющих
оптимизированный профиль фармакокинетики и большую
предсказуемость эффекта (рабепразол, эзомепразол,
декслансопразол) [15–17]; дополнительное
назначение прокинетиков [18, 19]. 

Список исп. литературы

1. Ивашкин В.Т., Шелыгин Ю.А., Баранская Е.К. и
др. Клинические рекомендации Российской
гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и
лечению больных с гастроэзофагеальной рефлюксной
болезнью. М., 2014.
2. Клинические рекомендации Российского
респираторного общества по диагностике и лечению
больных с бронхиальной астмой. М., 2013.
3. Маев И.В., Юренев Г.Л., Биткова Е.Н. и др.
Пульмонологическая маска гастроэзофагеальной
рефлюксной болезни. Consilium Medicum.
Гастроэнтерология (Прил.). 2012; 1: 15–8.
4. Юренев Г.Л., Самсонов А.А., Юренева-Тхоржевская
Т.В. и др. Бронхообструктивный синдром у больных с
гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью:
внепищеводное проявление заболевания или
бронхиальная астма? Consilium Medicum. 2014; 16
(8): 33–8.
5. Яремчук С.Э. Влияние гастроэзофагеального
рефлюкса на развитие хронической патологии верхних
дыхательных путей. Журн. ушных, носовых и горловых
болезней. 2007; 3: 57.
6. Бурков С.Г., Алексеева Е.П., Юренев Г.Л. и др.
Клиническое течение, диагностика и лечение
гастроэзофагеальной рефлюксной болезни,
ассоциированной с бронхиальной астмой. Фарматека.
2007; 6: 38–43.
7. Маев И.В., Самсонов А.А., Андреев Д.Н.
Клиническое значение синдрома «перекреста»
функциональной диспепсии и гастроэзофагеальной
рефлюксной болезни. Клин. перспективы
гастроэнтерол., гепатол. 2013; 5: 17–22.
8. Маев И.В., Дичева Д.Т., Андреев Д.Н., Биткова
Е.Н. Место альгинатов в современных алгоритмах
терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
Consilium Medicum. Гастроэнтерология (Прил.).
2012; 2: 12–7.
9. Маев И.В., Самсонов А.А., Андреев Д.Н. Болезни
желудка. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015.
10. Исток-Система Гастроскан
11. Маев И.В., Вьючнова Е.С., Лебедева Е.Г. и др.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.
Учебно-методическое пособие. М.: ГОУ ВУНМЦ РФ,
2000.
12. Махакова Г.Ч., Дичева Д.Т., Одинцова Т.А. и
др. Сравнительная характеристика
кислотоподавляющих препаратов путем проведения
фармакологических проб при интрагастральной
суточной рН-метрии. Лечащий врач. 1999; 6: 24–6.

13. Рапопорт С.И., Лакшин А.А., Ракитин Б.В.
рН-метрия пищевода и желудка при заболеваниях
верхних отделов пищеварительного тракта. Под ред.
акад. РАМН Ф.И. Комарова. М.: Медпрактика-М, 2005.

14. Маев И.В., Лебедева Е.Г., Дичева Д.Т., Андреев
Д.Н. Обоснование целесообразности суточного
мониторирования внутрижелудочной кислотности с
проведением фармакологических проб. В сб.:
Актуальные проблемы гастроэнтерологии: материалы
Межведомственной мультидисциплинарной
научно-практической конференции, посвященной
10-летию журнала «Медицинский вестник МВД». 2012;
с. 94–100.
15. Андреев Д.Н., Кучерявый Ю.А. Перспективы
лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
Consilium Medicum. Гастроэнтерология (Прил.).
2013; 2: 9–14.
16. Кучерявый Ю.А., Андреев Д.Н. Перспективы
лечения кислотозависимых заболеваний. Клин.
перспективы гастроэнтерол., гепатол. 2014; 2:
15–24.
17. Маев И.В., Самсонов А.А., Андреев Д.Н.
Перспективы применения ингибитора протонной помпы
нового поколения – декслансопразола в терапии
гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Фарматека.
2015; 2: 6–11.
18. Маев И.В., Дичева Д.Т., Андреев Д.Н.
Возможности применения домперидона в комплексной
терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
Мед. совет. 2012; 2: 56–60.
19. Маев И.В., Дичева Д.Т., Андреев Д.Н. и др.
Терапевтическая роль прокинетических препаратов в
лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
Мед. совет. 2014; 4: 66–70

Статья опубликована в журнале

Лечащий Врач