Влияние пищи на клинические симптомы и внутрижелудочную кислотность при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

А.И. Ковешников, И.Ю. Колесникова
ФГБОУ ВО «Тверской государственный медицинский университет» Минздрава России; Россия,170100 Тверь, ул. Советская, 4

Цель исследования – оценить влияние пищи на клинические проявления язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) и постпрандиальные изменения внутрижелудочной кислотности.

Материалы и методы. Обследованы 52 пациента с неосложненным и 56 – с осложненным течением ЯБДК в стадии обострения. Контрольную группу составили 50 условно здоровых лиц. Все обследуемые заполняли анкету, включающую вопросы о пищевых предпочтениях и влиянии пищи на клинические проявления болезни. Также проводили суточную рН-метрию, рассчитывали основные и постпрандиальные показатели кислотности в теле желудка.

Результаты. Для больных ЯБДК характерны ночные перекусы, игнорирование завтрака, редкое употребление первых блюд, грубой пищи и свежих фруктов, которые провоцируют болевой синдром или диспепсические расстройства. Выявлены снижение постпрандиального рН и уменьшение времени консумции у больных ЯБДК по сравнению с условно здоровыми лицами, особенно выраженное при осложненном течении.

Заключение. Частые приемы пищи, ночные перекусы, избегание еды всухомятку и свежих овощей, фруктов характерны для больных ЯБДК. При осложненном течении заболевания регистрируются снижение ощелачивающего действия пищи, непродолжительный и низкий постпрандиальный подъем рН.

Ключевые слова: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, пищевые привычки, режим питания, ночные перекусы, время консумции, интрагастральная кислотность, постпрандиальный подъем рН, ощелачивание, гиперацидность, осложненное течение язвенной болезни

Введение

На сегодняшний день в России на учете по язвенной болезни (ЯБ) состоят 3 млн человек [1], примерно у 10–15 % из них развиваются осложнения заболевания, требующие экстренной операции [2]. Доказана связь инфекции Helicobacter pylori (НP) с гиперацидностью, развитием хронического гастродуоденита и ЯБ [3]. Однако до 53,5 % всех язв не ассоциированы с НР, что привлекает внимание к поиску других факторов риска возникновения ЯБ [4].

Внимание ученых привлекает алиментарный фактор, оказывающий естественное ощелачивающее действие [5], однако неправильное питание может увеличить риск образования язв [6]. Так, В. А. Горшков и соавт. [7] выделили у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) ранний постпрандиальный период, возникающий сразу после еды и сопровождающийся повышением уровня рН в желудке. Время консумции, т. е. возврата уровня рН тела желудка после приема пищи к исходным натощаковым значениям, позволяет оценить ощелачивающее влияние пищи, а также косвенно исследовать скорость эвакуации содержимого из желудка [8]. Доказана антацидная роль белков и пищевых волокон, ускоряющих заживление язвы [9]. Диетические ограничения при язвенной болезни, как и при других социально значимых заболеваниях, часто негативно воспринимаются больными [10].

Цель исследования – оценить пищевые привычки, особенности режима питания, сравнить постпрандиальные изменения внутрижелудочной кислотности у больных неосложненной и осложненной ЯБДК со здоровыми людьми.

Материалы и методы

Обследованы 108 пациентов с эндоскопически верифицированным обострением ЯБДК. Больные были разделены на 2 группы: в 1-ю вошли 52 пациента (30 мужчин, 22 женщины; средний возраст 31 ± 5,4 года), которые не имели осложнений ЯБДК, во 2-ю – 56 (34 мужчины, 19 женщин; средний возраст 29 ± 4,6 года) больных, у которых в анамнезе (более года назад) зарегистрировано язвенное кровотечение и/или перфорация язвы с ушиванием.

Критерии включения: возраст от 18 до 60 лет, наличие ЯБДК в стадии эндоскопически верифицированного рецидива, язвенный анамнез > 1 года.

Критерии исключения: ЯБ желудка, тяжелая сопутствующая патология (заболевания сердца, легких, сахарный диабет), анамнестические указания на прием ульцерогенных препаратов (нестероидные противовоспалительные средства, глюкокортикоиды и др.), подозрение на онкопатологию, предшествующие операции на органах гастродуоденальной зоны (за исключением ушивания перфоративной язвы), рубцово-язвенный стеноз выходного отдела желудка.

В контрольную группу вошли 50 условно здоровых добровольцев (28 мужчин, 22 женщины; средний возраст 33 ± 5,2 года), не имеющие жалоб со стороны пищеварительной системы, без желудочно-кишечных заболеваний в анамнезе и патологических изменений слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта, по данным эзофагогастродуоденоскопии.

Все пациенты во время исследования получали 4-разовое питание (стол № 1 по Певзнеру) в строго определенные часы. Исключались перекусы и прием жидкости в межпищеварительный период. Всем обследуемым предлагалось ответить на вопросы, касающиеся пищевых предпочтений. Анкета включала следующие вопросы: кратность и время приема пищи, наличие ночных перекусов, разнообразие питания, употребление первого, второго блюд, еды всухомятку, употребление свежих овощей и фруктов, жареных, копченых, острых блюд и т. д. У больных ЯБ уточнялось, какие продукты провоцируют абдоминальную боль и/или диспепсические расстройства.

Всем обследуемым до назначения лечения проводили суточную рН-метрию с помощью программно-аппаратного комплекса «Гастроскан-24». Зонд устанавливался и во второе стандартное положение (кардия – тело – антрум). Определяли средний уровень рН в теле желудка и его антральном отделе, линию тренда (средний уровень рН в теле желудка в межпищеварительный период), постпрандиальный рН, рассчитывали время консумции, которое определялось как время от момента постпрандиального повышения уровня рН до возврата рН-метрической кривой к исходному (натощаковому) уровню [11].

Все обследуемые подписывали добровольное информированное согласие. Исследование было одобрено локальным этическим комитетом.

Статистическую значимость полученных результатов оценивали с помощью пакетов программ Statistica 6.1, Exсel 2007. Применяли критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони для сравнения более 2 независимых групп. При нарушении гипотезы о нормальном распределении данных использовали непараметрический критерий χ2, значимость различий между группами определяли при уровне безошибочного прогноза более 95 % (р < 0,05).

Результаты

Наиболее частым был 3-разовый прием пищи во всех 3 группах: у 29 (55,7 %) человек 1-й группы, 27 (48,2 %) человек 2-й группы и 33 (66,0 %; все р_χ2 > 0,05) здоровых лиц. Однако среди больных ЯБДК обеих групп не завтракали 14 (26,9 %) пациентов 1-й группы и 15 (26,8 %) пациентов 2-й группы, в контрольной группе без завтрака оставались только 5 (10 %; р./2 < 0,05 по отношению к 1-й и 2-й группам) человек. Наличие ночных перекусов отмечали 9 (17,3 %) пациентов 1-й группы и 12 (21,4 %) – 2-й. В контрольной группе ночные перекусы встречались крайне редко. В 1-й группе ежедневно употребляли первое блюдо 28 (53,8 %) человек, а во 2-й – только 16 (28,6 %; р_χ2 < 0,05 по отношению к 1-й группе), в контрольной группе ежедневно употребляли первое блюдо 32 человека (64 %; р_χ2 < 0,05 по отношению ко 2-й группе). Второе блюдо ежедневно употребляли почти все обследуемые: 49 (94,2 %) больных 1-й группы, 51 (91,1 %) – 2-й и 48 (96 %; все р_χ2 > 0,05) здоровых. Ежедневные перекусы всухомятку имели место у 4 (7,7 %) пациентов 1-й группы, у 5 (8,9 %) – 2-й и у 15 (30 %; все р_χ2 < 0,05) здоровых, несколько раз в неделю – у 19 (36,5 %), 16 (28,5 %; все р_χ2 > 0,05) и 23 (46 %; все р_χ2 > 0,05) человек соответственно.

Больные ЯБДК употребляют меньше свежих овощей и фруктов по сравнению со здоровыми людьми: ежедневно – 14 (26,9 %) больных 1-й группы, 13 (23,2 %) – 2-й и 26 (52 %; все р_χ2< 0,05) здоровых лиц; несколько раз в неделю – 22 (42,3 %), 19 (33,9 %) и 23 (46 %; все р_χ2> 0,05) соответственно. Боли и диспепсию, спровоцированные пищей, пациенты 2 исследуемых групп испытывали: при редком приеме пищи – 63 (58,3 %) человека, еде всухомятку – 42 (38,9 %), употреблении острой или жареной пищи – 85 (78,7 %), кислых фруктов (цитрусовых, свежих яблок) – 52 (48,1 %) больных. Обращает на себя внимание тот факт, что больные ЯБДК самостоятельно стараются избегать продуктов, раздражающих слизистую оболочку верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

По данным суточной рН-метрии в группе условно здоровых лиц время консумции в среднем составило 67,5 ± 1,42 мин (см. таблицу). При этом 14 % всех постпрандиальных смещений уровня рН продолжались < 30 мин, 27 % – 30–60 мин, а 59 % – > 1 ч (среди них > 90 мин – 21 %, > 2 ч – 11,5 %).

Постпрандиальные изменения уровня рН и время консумции у здоровых людей и у пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, М ± m

Примечание. м/п – межпищеварительный; п/п – постпрандиальный.

*Различие между выделенным вариантом течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и здоровыми добровольцами по данному показателю статистически значимо (р < 0,05). **Различие между осложненным и неосложненным течением язвенной болезни двенадцатиперстной кишки статистически значимо (р < 0,05)

При исключении из анализа дневного времени пищеварительного периода оказалось, что у здоровых лиц в межпищеварительном периоде средний уровень рН тела желудка был равен 2,1 ± 0,12 ед. (при сплошном анализе дневного периода средний уровень рН был значительно выше – 3,2 ± 0,12 ед.; р < 0,05). Средняя продолжительность времени с рН < 1,6 в межпищеварительном периоде составила 62 ± 4,1 % (при сплошном анализе дневного периода среднее время с рН < 1,6 – 52 ± 2,8 %; р > 0,05). В антральном отделе желудка средний дневной уровень рН межпищеварительного периода равнялся 3,6 ± 0,21 ед., а время декомпенсации антрального ощелачивания – 49 ± 4,2 % этого же периода (все р > 0,05 по отношению к сплошному анализу дневного периода). Следовательно, у здоровых людей в дневное время значительная роль в нейтрализации кислого содержимого в теле желудка принадлежит поступлению пищи. В антральном отделе постпрандиальные изменения рН незначительны.

При неосложненном течении ЯБДК преобладал интервал 30–60 мин (48,5 % эпизодов пищевых колебаний), более продолжительные интервалы встречались реже: > 1 ч – 31,5 % (среди них > 90 мин – 11 %, > 2 ч – 6,8 % всех эпизодов; все p > 0,05).

Почти в половине случаев осложненной ЯБ время консумции не превышало 30 мин (49,1 %; р < 0,05 по отношению к другим группам). Значимо реже, чем в других группах, выявлялись интервалы повышения уровня рН продолжительностью > 60 мин (8,0 %; р < 0,05 по отношению к другим группам) и 90 мин (0,9 % эпизодов пищевых колебаний; р < 0,05), а длящиеся > 2 ч периоды консумции в данной группе вообще не встречались. Кроме того, у 4 (7,1 %) больных с осложненным течением ЯБДК прием пищи вообще не сопровождался подъемом уровня рН от исходных значений (феномен нулевой консумции).

Обсуждение

У больных ЯБДК выявлены определенные особенности пищевых привычек. К ним можно отнести частое игнорирование завтрака, эпизоды ночных перекусов, отказ от грубой пищи, редкое употребление в пищу свежих овощей и фруктов. Последнее, очевидно, связано с подсознательным ограничением действия экзогенной кислоты, содержащейся в последних, пациентами с высокой интрагастральной кислотностью. Вместе с тем J. Zazgornikand и H. Mittermayer [12] доказали, что лимонная кислота обладает выраженным бактерицидным действием в отношении инфекции НР, что ставит под вопрос необходимость ограничения кислых фруктов при НР-ассоциированной ЯБ.

Ночные перекусы, по-видимому, обусловлены высокой кислотностью желудка, возникающей в ночное время. Больные, таким образом, «заедают» свою боль или изжогу, что подтверждает выявленный В. А. Горшковым [7–8] феномен ночной гиперхлоргидрии у больных ЯБДК.

Стимулируют кислотообразование как еда всухомятку, состоящая в первую очередь из хлебобулочных изделий и сахара, так и первое блюдо (за счет экстрактивных веществ, входящих в состав бульона) [13], поэтому больные ЯБДК стараются избегать этих видов пищи.

Ощелачивающее действие пищи на интрагастральный уровень рН при неосложненном течении ЯБДК весьма сходно с таковым у здоровых людей. Сопоставимы значения среднего постпрандиального уровня рН и продолжительности среднего времени консумции.

Больные с осложненным течением ЯБДК имеют значимые различия постпрандиальной динамики уровня рН. Подъем рН, обусловленный приемом пищи, у них статистически значимо ниже по амплитуде и короче по времени, чем у здоровых людей и больных неосложненной ЯБДК, что подтверждает декомпенсацию физиологических ощелачивающих механизмов [5].

Таким образом, влияние пищевых привычек и постпрандиальных колебаний интрагастрального уровня рН представляется недостаточно изученным. Очевидно, что это направление исследований обладает диагностической значимостью (возможность прогнозировать течение ЯБДК по постпрандиальной динамике рН). С другой стороны, коррекция пищевых привычек и подбор пищи, увеличивающей постпрандиальное ощелачивание, может стать новым направлением в лечении ЯБДК.

Заключение

Для больных ЯБДК по сравнению со здоровыми людьми характерны более частые приемы пищи, ночные перекусы, избегание еды всухомятку и первых блюд, отказ от регулярного употребления свежих овощей и фруктов.

Неосложненное течение ЯБДК характеризуется достаточно выраженным и продолжительным постпрандиальным подъемом уровня рН (50–60 мин), достигающим практически уровня условно здоровых людей.

Для осложненного течения ЯБДК свойственны незначительный подъем уровня рН после приема пищи и существенное укорочение времени консумции (30–40 мин). Снижение ощелачивающего действия пищи может служить предиктором осложненного течения ЯБДК.

Литература / REFERENCES

1. Денисова Е.В., Назаров В.Е. Анализ многолетней динамики заболеваемости язвенной болезнью до и после введения в лечение эрадикационной терапии. Гастроэнтерология Санкт-Петербурга 2011;(2–3):8–10. [Denisova E.V., Nazarov V.E. Analysis of long-term dynamics of morbidity of ulcer disease before and after introduction to the treatment of eradication therapy. Gastroenterologiya Sankt-Peterburga = Gastroenterology of Saint Petersburg 2011;(2–3):8–10. (In Russ.)].

2. Вавринчук С.А., Косенко П.М., Чернышов Д.С. Современные аспекты хирургического лечения перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки. Хабаровск: ИПКСЗ, 2013. [Vavrinchuk S.A., Kosenko P.M., Chernyshov D.S. Modern aspects of surgical treatment of perforated ulcers of the duodenum. Khabarovsk: IPKSZ, 2013. (In Russ.)].

3. Axon A.T. Relationship between Helicobacter pylori gastritis, gastric cancer and gastric acid secretion. Adv Med Sci 2007;52:55–60. PMID: 18217390.

4. Teves P.M., Ventura S.S., Salgado E.M. Characteristics of gastroduodenal ulcers in patients with negative biopsies for Helicobacter pylori. Act Gastroenterol Latinoam 2010;40(1):40–5. PMID: 20446395.

5. Ковешников А.И., Колесникова И.Ю. Ощелачивающее влияние пищи и дуоденогастрального рефлюкса при язвенной болезни. Росcийский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии 2016;26(5)(Прил. 48):21. [Koveshnikov A.I., Kolesnikova I.Yu. Alkalizing effect of food and duodenogastric reflux in peptic ulcer disease. Rossiyskiy zhurnal gastroenterologii, gepatologii, koloproktologii = Russian Journal of Gastroenterology, Hepatology, Coloproctology 2016;26(5)(Suppl. 48):21. (In Russ.)].

6. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Маевская М.В. и др. Заболевания желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы через призму образа жизни в современном обществе. Российские медицинские вести 2014;(4):75–9. [Ivashkin V.T., Maev I.V., Maevskaya M.V. et al. Diseases of the gastrointestinal tract and the hepatobiliary system through the prism of lifestyle in modern society. Rossiyskie meditsinskie vesti = Russian Medical News 2014;(4):75–9. (In Russ.)].

7. Горшков В.А., Жигалова Т.Н., Авалуева Е.Б. Солянокислая секреция и кислотно-протеолитическая активность желудка in vivо. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2005;(1):78–84. [Gorshkov V.A., Zhigalova T.N., Avalueva E.B. Hydrochloric acid secretion and acid-proteolytic activity of the stomach in vivo. Eksperimental’naya i klinicheskaya gastroenterologiya = Experimental and Clinical Gastroenterology 2005;(1):78–84. (In Russ.)].

8. Горшков В.А., Авалуева Е.Б., Шабалина М.О. Питание и кислотно-протеолитическая агрессия в желудке при дуоденальной язве. Росcийский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии 2000;10(1):29–33. [Gorshkov V. A., Avalueva E. B., Shabalina M. O. Nutrition and acid-proteolytic invasion of the stomach in duodenal ulcer. Rossiyskiy zhurnal gastroenterologii, gepatologii, koloproktologii = Russian Journal of Gastroenterology, Hepatology Coloproctology 2000;10(1):29–33. (In Russ.)].

9. Vomero N.D., Colpo E. Nutritional care in peptic ulcer. Arq Bras Cir Dig 2014;27(4):298–302. DOI: 10.1590/S0102-67202014000400017.

10. Paisley J., Beanlands H., Goldman J. et al. Dietary change: what are the responses and roles of significant others? J Nutr Educ Behav 2008;40(2):80–8. DOI: 10.1016/j.jneb.2007.04.374.

11. Сторонова О.А., Трухманов А.С. Практическому врачу о продолжительной интрагастральной рН-метрии. Пособие для врачей. Под ред. В.Т. Ивашкина. М.: ИД «Медпрактика-М», 2012. [Storonova OA., Trukhmanov A.S. Practical doctor about long intragastric pH-metry. Handbook for the doctor. Ed. V.T. Ivashkin. Moscow: ID “Medpraktika-M”, 2012. (In Russ.)].

12. Zazgornik J., Mittermayer H. Citric acid inhibits growth of Helicobacter pylori in vitro: a new strategy for eradication. Wien Klin Wochenschr 2011;123(1–2):38–40. DOI: 10.1007/s00508-010-1524-9.

13. Есиев Р.К., Закаева Р.Ш., Плиева А.Г. Влияние кислотности желудка на рН слюны и полости рта. В сб.: Актуальные проблемы химии, биологии и биотехнологии. М., 2016. [Esiev R.K., Zakaeva R.Sh., Plieva A.G. The effect of stomach acid on the pH of saliva and oral cavity. In vol.: Actual problems of chemistry, biology and biotechnology. Moscow, 2016. (In Russ.)].

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru