Ведение пациентов с атопическим дерматитом в рутинной клинической практике | Татаурщикова Н.С., Летяева О.И., Русанова А.С.

Введение

Проблема терапии атопического дерматита выходит далеко за рамки компетенций врачей одной специальности. Лечением пациентов с атопическим дерматитом занимаются дерматовенерологи, педиатры, аллергологи-иммунологи [1].

Атопический дерматит — хроническое воспалительное заболевание, развивающееся у лиц с генетической предрасположенностью к атопии, имеющее рецидивирующее течение с возрастными особенностями клинических проявлений и характеризующееся экссудативными или лихеноидн fbми высыпаниями, повышением уровня сывороточного IgЕ и гиперчувствительностью к специфическим (аллергенным) и неспецифическим раздражителям [1, 2]. В основе этого дерматоза лежат иммунное воспаление и нарушение структуры и функции эпидермального барьера [3, 4]. Причинами дисфункции кожного барьера являются усиление пролиферации и нарушение дифференцировки эпидермиса, изменения в белках рогового конверта — инволюкрине, лорикрине и филаггрине, а также изменения в составе липидов. Одним из ведущих генетических факторов, обусловливающих развитие синдрома атопии, выступают именно мутации гена белка филаггрина [3, 5]. В общей популяции носителями одного или двух аллельных генов филаггрина являются около 10% населения, в то время как среди больных атопическим дерматитом — 42–79%, более 50% детей с умеренным и тяжелым течением атопического дерматита имеют мутации гена филаггрина [6–8].

В норме филаггрин регулирует процесс кератинизации в клетках эпидермиса, он необходим для структурной целостности цитоскелета клеток и формирования богатых белком постклеточных структур. В случае нормально протекающего процесса, на границе зернистого и рогового слоев, профилаггрин под влиянием ферментов преобразуется в филаггрин, в результате дальнейших биохимических преобразований филаггрин дЦ 5градирует с образованием свободных аминокислот, таких как уроканиновая, пирролидонкарбоновая и др. [5]. Именно эти аминокислоты участвуют в образовании натурального увлажняющего фактора, что обеспечивает гидратацию кожи, поддержание кислого значения pH эпидермиса, критично необходимого для нормального функционирования кожи, поскольку именно кислая среда рогового слоя предотвращает развитие индуцированного гаптеном атопического дерматита, предотвращает эпидермальную гиперплазий тканей, уменьшает эозинофилию и нормализует структуры эпидермиса [9].

При атопическом дерматите происходит снижение уровня филаггрина в эпидермисе, что обусловливает ряд значительных изменений, к которым относятся формирование межклеточных щелей между кератиноцитами, повышение значения рН эпидермиса, персистирующее воспаление [9].

Дефект межклеточного матрикса приводит к значительной потере влаги, что клинически проявляется ксерозом разной степени выраженности. Важным фактором формирования ксероза кожи, помимо генетической предрасположенности, является нерациональный  уход за кожей. Риск развития атопического дерматита у детей в возрасте 3 мес. и старше, проживающих в районах с жесткой водой, увеличивался на 87% по сравнению с детьми, проживающими в районах с мягкой водой [7]. Ксероз является не только эстетической проблемой. У пациента с синдромом сухой кожи имеется тенденция к повышению уровня рН, что приводит к повышению активности сериновых протеаз, калликреина 5, калликреина 7 и калликреина 14, которые ответственны за отшелушивание корнеоцитов и формирование зуда [9, 10].

Ключевым признаком атопического дерматита является длительно персистирующее воспаление, и даже при клинической регрессии патологического процесса сохраняются иммунологические и структурные аномалии, которые могут способствовать повторному возникновению воспаления на тех же участках [11].  8fостоянное, даже субклиническое воспаление приводит к повышению локальной температуры, что, с одной стороны, дополнительно увеличивает потерю влаги, с другой — приводит к активации условно-патогенной микрофлоры [11–13].

В норме основными представителями микробиоты кожи являются коагулазонегативные стафилококки, включая Staphylococcus epidermidis и S. hominis, которые принимают участие в физиологических процессах в здоровой коже, обладают антиоксидантными свойствами, выделяя глицерин и некоторые органические кислоты, влияющие на нормальную увлажненность кожи [13, 14].

S. еpidermidis индуцирует продукцию штаммоспеци­фичных, высокоэффективных, избирательно убивающих S. aureus антимикробных пептидов (Antimicrobial peptides, AMPs), синергирующих с человеческим AMPs. Установлена также супрессивная активность S. еpidermidis в отношении воспалительной реакции во время заживления ран и стимуляции дифференцировки Тh-лимфоцитов. При дефекте снижения уровня интерлейкинов (ИЛ) ИЛ-1α, ИЛ-36 и ИЛ-17 отмечается снижение активности локальной воспалительной реакции и стафилококк-индуцированного воспаления [14–16].

Следует заметить, что не только факторы врожденного и адаптивного иммунитета способны контролировать активность S. aureus, таким свойством обладает и филаггрин. Этот процесс реализуется через создание оптимальных условий для существования нормобиоты [10].

Атопический дерматит имеет сложный патогенез, где прослеживается четкая взаимосвязь различных факторов, формирующих порочный круг, что требует постоянного контроля над заболеванием. В основе всех действующих рекомендаций по терапии атопического дерматита, независимо от степени тяжести и характера течения, лежит использование эмолентов. Их активное применение позволяет восстановить водно-липидную мантию кожи, снизить активность воспаления, создать условия для полноценного функционирования нормальной микробиоты [10, 16].

Одним из средств, которые могут применяться для увлажнения кожи у пациентов с атопическим дерматитом, является крем Адмера — инновационный эмолент с филагринолом 5%, модулятором синтеза собственного белка филаггрина. Входящие в состав крема церамид PC 104, ниацинамид, 18-бета-глицирретиновая кислота, глицерол, натуральные масла (ши, манго, какао, алоэ) оказывают дополнительные эффекты, интенсивно увлажняя, восстанавливая эпидермальный барьер, а также оказывая мягкий противовоспалительный эффект. Механизм действия филагринола направлен на ферменты АТФ-азы, участвующие в дефосфорилировании профилаггрина, что стимулирует образование филаггрина. Филагринол увеличивает концентрацию в кератиноцитах зернистого слоя гликопротеина, богатого гистидином. Этот белок взаимодействует с филаментами кератогиалин овых гранул, формируя плотно упакованные микрофибриллы, что благотворно влияет на состояние кожи и обеспечивает увлажнение ее поверхности. Ниацинамид повышает уровень церамидов, активируя их ферменты, в частности сфинголипидов серин-пальмитоил-трансферазы, 18-бета-глицирретиновая кислота обладает противовоспалительным, противовирусным свойствами, что способствует снижению активности воспаления [17, 18].

Такие известные в дерматологии ингредиенты, как масла ши, манго, какао и алоэ, являются природными соединениями и препятствуют потере влаги, обладают смягчающим свойством [17]. Крем не содержит парабенов, красителей, минеральных масел и спирта, вызывающих раздражение кожи, прошел дерматологический контроль и одобрен к применению для чувствительной кожи с первых дней жизни. Производится по стандартам Надлежащей производственной практики (Good Manufacturing Pract ice) [19].

Цель исследования: оценка эффективности и безопасности крема Адмера в качестве дерматокосметического уходового средства у пациентов с атопическим дерматитом.

Материал и методы

В исследование включено 32 пациента в возрасте от 3 до 27 лет, страдающих атопическим дерматитом легкой и средней степени тяжести. Исследование было открытым проспективным наблюдательным. Пациенты или их законные представители подписывали информированное согласие на участие в клиническом исследовании. Срок наблюдения — 1 мес. Все пациенты наблюдались амбулаторно.

Диагноз «атопический дерматит» выставлен в соответствии с критериями J.M. Hanifin и G. Rajka (1980 г.). Тяжесть заболевания устанавливалась на основании величин индекса SCORAD (легкая степень — менее 25 баллов, средняя степень — от 25 до 50 баллов, тяжелая — более 50 баллов).

Критерии включения в исследование:

стадия атопического дерматита: стадия выраженных клинических проявлений (период обострения) без мокнутия и присоединения вторичной инфекции или стадия неполной ремиссии (заболевание контролируется, но имеются небольшие очаги поражения в виде инфильтрации, лихенизации, сухости кожи);

распространенность кожного процесса: ограниченно-локализованный процесс;

клинико-морфологические формы атопического дерматита: экссудативная, или эритематозно-сквамозная, или эритематозно-сквамозная с лихенификацией, или лихеноидная;

наличие клинических проявлений атопического дерматита, требующих применения увлажняющих средств.

Критерии исключения:

тяжелая форма атопического дерматита;

необходимость использовать системные препараты;

наличие или обострение очагов хронической инфекции;

невозможность исполнять рекомендации врача.

Для объективной оценки состояния пациентов использован индекс SCORAD, для оценки ксероза — 10-балльная визуально-аналоговая шкала (ВАШ). Уменьшение индекса SCORAD на ≥25% расценивалось как значимый эффект.

Согласно протоколу клинического исследования крем Адмера наносили не менее одного раза в день тонким слоем на чистую и сухую кожу — как непосредственно на высыпания, так и на здоровую кожу — в соответствии с инструкцией по медицинскому применению. Пациентам также был ee рекомендовано ограничить контакт с водой до 5–7 мин.

Одна пациентка применяла коротким курсом мазь, содержащую комбинацию бетаметазона, клотримазола и гентамицина, исследуемый эмолент применяли после стихания симптомов. Протоколом исследования разрешалось использовать топические глюкокортикостероиды, но это требовалось лишь пациентам со среднетяжелым атопическим дерматитом. Системной терапии пациенты н e5 получали.

Для оценки полученных результатов пациенты приглашались на визиты (скрининг, визит 1 — день 1; визит 2 — день 14±1; визит 3 — день 28±2).

Пациенты оценивали удовлетворенность терапией по 5-балльной шкале Ликерта. Оценка 5 баллов свидетельствовала о высокой удовлетворенности.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием языка программирования для статистической обработки данных R (версии 3.6.0). Проверка на соответствие нормальному закону распределения проводилась с использованием критерия Шапиро — Уилка. Количественные данние  представлены в виде среднего арифметического и стандартного отклонения. Для оценки динамики количественных данных сравнение значений с исходным уровнем проводилось с помощью параметрического t-критерия Стьюдента для зависимых выборок, когда данные на каждом визите соответствовали нормальному закону распределения.

Результаты и обсуждение

В исследование включено 20 (62,5%) женщин и 12 (37,5%) мужчин. Средний возраст составил 14,6±2,4 года. У 25 (78,1%) пациентов был установлен атопический дерматит легкой степени тяжести, у 7 (21,9%) — средней степени тяжести. Средняя продолжительность заболевания составила 6,4±2,4 года. У 8 (25%) человек в анамнезе отмечался поллиноз, у 9 (28,1%) — пищевая аллергия. На момент проведения исследования пациенты имели только поражение кожи, соответствующее диагнозу «атопический дерматит». Для контроля приверженности терапии пациенты заполняли дневник.

Индекс SCORAD среди пациентов с легкой степенью тяжести атопического дерматита составил ≥20 баллов, среди пациентов со средней степенью тяжести — ≥27 баллов. Среднее арифметическое суммарного балла индекса SCORAD на первом визите равнялось 28,4±7,1 балла.

Через 14 дней терапии среднее значение индекса SCORAD составляло 22,1±10,4 балла, через 28 дней — 18,2±9,2 балла, что статистически значимо по сравнению с показателем на визите 1 (p<0,001).

Очень важно было оценить выраженность ксероза у пациентов с атопическим дерматитом по 10-балльной ВАШ. На скрининге средний балл по ВАШ составил 5,0±1,0. Дальнейшее наблюдение показало, что ведение пациентов с использованием крема Адмера способствует снижению данного показателя. Через 14 дней лечения средний балл по ВАШ составлял 3,5±1,1, через 28 дней — 2,8±1,4 (p<0,001).

Следует отметить, что многие пациенты имеют низкую приверженность использованию эмолентов в терапии атопического дерматита, что отчасти связано с их органолептическими свойствами (присутствие запаха, плохое впитывание, «щиплет», «нужно постоянно наносить»).

Средний балл удовлетворенности кремом по шкале Ликерта у пациентов с легким течением атопического дерматита составил 4,5±0,3, у пациентов со среднетяжелым течением — 3,7±0,1. Из 32 пациентов, принимавших участие в исследовании, оценку «отлично» поставили 65,6% (21) пациентов, «хорошо» — 31,2% (10), «удовлетворительно» — 3,1% (1 пациент).

Большинству пациентов понравился крем Адмера: отсутствие запаха, быстрая впитываемость, возможность использовать на любом участке кожного покрова, отсутствие ограничений по возрасту — благодаря этим свойствам значительно повышалась комплаентность.

В нашем исследовании мы не ограничивали кратность нанесения крема Адмера. Для всех пациентов с легким течением атопического дерматита было достаточно одного нанесения в день, при среднетяжелом течении заболевания требовалась бóльшая частота применения, пятеро использовали крем дважды в день, двум пациентам требовалось применение крема до 4 раз.

Необходимость использования средств базового ухода за кожей пациента с атопическим дерматитом основана на современном представлении о патогенезе заболевания и данных клинического опыта. Эмоленты назначаются всем пациентам вне зависимости от тяжести, распространен

 ‘edости, остроты кожного процесса, наличия или отсутствия осложнений [1]. Проведенное исследование подтверждает данный постулат. Мы увидели достоверное улучшение состояния кожи, уменьшение зуда при использовании крема Адмера в качестве средства базового ухода при атопическом дерматите легкой и средней степени тяжести. В процессе наблюден

 ‘e8я мы не зафиксировали нежелательных явлений. Эти данные свидетельствуют о высокой эффективности и безопасности крема Адмера, что позволяет рекомендовать его в качестве средства базовой терапии пациентам с атопическим дерматитом.

Атопический дерматит является хроническим дерматозом и требует постоянного контроля. Нужна достаточно упорная разъяснительная работа и подбор средств, оптимально подходящих конкретному пациенту. Только такая тактика обеспечит успех лечения.

Представляем собственные клин ические наблюдения пациентов с атопическим дерматитом.

Клиническое наблюдение № 1

Пациентка, 13 лет, предъявляла жалобы на постоянный зуд кожи, раздражение, нарушение сна. В течение последних 10 дней на коже появились корки «от расчесов». Больна с возраста 6 мес., обострения 2–3 раза в год, преимущественно в холодное время. Периодически использует «гормональную мазь». Эффект от терапии длится не более 2 нед.

В анамнезе детские инфекции, хронический тонзиллит, в возрасте 3 лет — аденоидит. Менструации с 12 лет, регулярные, безболезненные, менструальный цикл 28 дней. В семейном анамнезе у матери экзема кистей.

Результаты осмотра: кожные покровы сухие, на туловище и конечностях многочисленные эритематозно-сквамозные высыпания с нечеткими неправильными границами, размером до 1,0–1,5 см, тонкие гнойно-геморрагические корочки, смазанные фукорцином (рис.1). Многочисленные линейные экскориации. В уголках рта ангулярный хейлит. В периорбитальной области умеренно выраженная гиперпигментация, на нижнем веке складка (симптом Денни — Моргана). Дермографизм розовый.

Диагноз: Атопический дерматит, эритематозно-сквамозная форма, обострение. Вторичное инфицирование.

Принимая во внимание клинико-анамнестические данные, рекомендовано: ограничить контакт с водой, наружно применять мазь с бетаметазоном, клотримазолом и гентамицином дважды в день 10–14 дней), эмолент Адмера 1 р/день.

На контрольном визите через 14 дней отмечено значительное уменьшение зуда, улучшение сна. При объективном осмотре: кожные покровы розовой окраски, тургор и влажность в пределах нормы. На туловище пятна поствоспалительной гиперпигментации, единичные геморрагические корочки. Дермографизм розовый (рис. 2).

Даны рекомендации по уходу за кожей, назначен эмолент Адмера для постоянного использования. На визите 3 пациентка жалоб не предъявляет.

Объективно: кожные покровы обычной окраски и влажности, дермографизм розовый (рис. 3). В периорбитальной зоне — складки Денни — Моргана.

Клиническое наблюдение № 2

Пациентка, 10 лет, предъявляет жалобы на постоянный зуд и сухость кожи, что мешает заниматься в школе и в бассейне.

Больна с 1 года, в младенческом возрасте была пищевая аллергия, часто «обсыпало» кожу. Из перенесенных инфекций: ротавирусная в 5 лет, ОРВИ 2–3 раза в год. Отказ от плановой вакцинации. На диспансерном учете не состоит. Средства ухода за кожей используются периодически, так как многие вызывают раздражение и зуд. Мать категорически настроена против применения гормональных препаратов.

Семейный анамнез: у бабушки б ронхиальная астма, у отца поллиноз.

Кожные покровы сухие, многочисленные эритематозные очаги неправильной формы, с размытыми границами на туловище, конечностях (рис. 4). Отмечаются линейные экскориации. Складки Денни — Моргана, «отполированные» ногти. Дермографизм розовый.

Диагноз: Атопический дерматит, детский период, эритематозно-сквамозная форма, обострение.

Лечение: учитывая клинико-анамнестические данные, отсутствие приверженности терапии (негативный настрой против топических глюкокортикостероидов), рекомендовано использование эмолента Адмера.

На контрольном визите через 2 нед. жалобы на незначительный зуд кожи после посещения бассейна. При этом отмечено значительное улучшение состояния кожи (см. рис. 4).

Объективно: кожные покровы обычной окраски и тургора, в области крупных суставов незначительная сухость кожи. Дермографизм розовый.

Заключение

Эффект крема Адмера во многом определяется наличием в его составе 5% филагринола, модулятора синтеза собственного белка филаггрина, обеспечивающего прочность эпидермиса, нормализующего рН, участвующего в формировании натурального увлажняющего фактора. Возможность воздейст e2ия на основные патогенетические механизмы атопического дерматита способствует уменьшению выраженности клинических симптомов и улучшению качества жизни пациентов. Крем Адмера демонстрирует высокий профиль безопасности, приятен в использовании и может быть рекомендован для длительного применения у пациентов с атопическим дерматитом.

Благодарность

Редакция благодарит компанию ООО «Др. Реддис Лабораторис» за оказанную помощь в технической редактуре настоящей публикации.

Acknowledgments

The technical edition is supported by JSC «Dr. Reddy’s Laboratories».

Сведения об авторах:

Татаурщикова Наталья Станиславовна — д.м.н., заведующая кафедрой клинической иммунологии, аллергологии и адаптологии факультета непрерывного медицинского образования медицинского института ФГАОУ ВО РУДН; 117198, Россия, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6; ORCID iD 0000-0002-3486-8188.

Летяева Ольга Ивановна — д.м.н., доцент, профессор кафедры клинической иммунологии, аллергологии и адаптологии факультета непрерывного медицинского образования медицинского института ФГАОУ ВО РУДН; 117198, 

Россия, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6; профессор кафедры дерматовенерологии ФГБОУ ВО ЮУГМУ Мин­здрава России; 454092, Россия, г. Челябинск, ул. Воровского, д. 64; ORCID iD 0000-0002-9085-6229.

Русанова Анна Сергеевна — специалист по учебно-методической работе кафедры клинической иммунологии, аллергологии и адаптологии факультета непрерывного медицинского образования медицинского института ФГАОУ ВО РУДН; 117198, Россия, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6; ORCID iD 0000-0001-6574-1406.

Контактная информация: Летяева Ольга Ивановна, e-mail: olga-letyaeva@yandex.ru.

Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 01.02.2022.

Поступила после рецензирования 25.02.2022.

Принята в печать 24.03.2022.

About the authors:

Natalya S. Tataurshchikova — Dr. Sc. (Med.), Professor, Head of the Department of Clinical Immunology, Allergy, and Adaptation of the Faculty of Continuous Medical Education of the Medical Institute of the Russian University of Peoples’ Friendship; 6, Miklukho-Maklaya str., Moscow, 117198, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-3486-8188.

Olga I. Letyaeva — Dr. Sc. (Med.), professor of the Department of Clinical Immunology, Allergy, and Adaptation of the Faculty of Continuous Medical Education of the Medical Institute of the Russian University of Peoples’ Friendship; 6, Miklukho-Maklaya str., Moscow, 117198, Russian Federation; professor of the Department of Dermatovenerology, South Ural State Medical University; 64, Vorovskiy str., Chelyabinsk, 454092, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-9085-6229.

Anna S. Rusanova — specialist on educational and methodical work of the Department of Clinical Immunology, Allergy, and Adaptation of the Faculty of Continuous Medical Education of the Medical Institute of the Russian University of Peoples’ Friendship; 6, Miklukho-Maklaya str., Moscow, 117198, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-6574-1406.

Contact information: Olga I. Letyaeva, e-mail: olga-letyaeva@yandex.ru.

Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.

There is no conflict of interests.

Received 01.02.2022.

Revised 25.02.2022.

Accepted 24.03.2022.