Ведение медицинской документации от А до Я

Ващенко Ирина Михайловна
Заместитель главного врача по клинико-экспертной работе сети центров репродукции и генетики Нова Клиник.

В настоящее время медицинская деятельность любого медицинского учреждения классифицируется как оказание услуг населению. Следовательно, пациент (потребитель) может высказать свою неудовлетворённость в адрес непосредственно лечащего врача. И порой единственным доказательством правоты доктора может стать именно медицинская документация.

Какие требования предъявляются к форме документации

К первичным медицинским документам относятся карта амбулаторного больного (форма 025/у), больного дневного стационара (форма 003-2/у-88), стационарного больного (история болезни, форма 003/у), а также многие другие. В работе обязательно должен использоваться формат установленного образца.

Выписки, справки и прочие заключения, выдаваемые на основании первичной документации, относятся к разряду вторичных.

Какие требования предъявляются к содержанию медицинской карты

Медицинские документы должны:

• заполняться на момент осмотра пациента. Все записи нужно вести в хронологическом порядке. В них должны присутствовать сведения об изменении состояния пациента на фоне проводимого лечения. Это позволяет составить корректную картину о развитии того или иного патологического состояния;
• иметь пометку о дате и времени, когда был произведен осмотр пациента или осуществлено медицинское вмешательство. При этом необходимо, чтобы присутствовала подпись медицинского персонала, выполнившего указанные манипуляции, а также ИДС (информированное добровольное согласие) на медицинское вмешательство;
• содержать термины, которые будут понятны пациенту, при оформлении назначений и рекомендаций;
• содержать подпись и дату под записями, которые были сделаны дополнительно;
• содержать дату внесения любых изменений и исправлений;
• содержать понятный текст, то есть нельзя допускать сокращений вида «ЖП не П» (желчный пузырь не пальпируется).

Особое внимание нужно уделять записям экстренных больных, а также диагностически сложных пациентов.

Если соблюдать эти требования, то документация будет способна защитить врача от жалоб, которые, как правило, не имеют под собой оснований, а также от судебных исков.

Правовая база

Обратите внимание на правовую базу, а именно:

• Приказ 203н от 10 мая 2017г. «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»;
• Приказ Минздрава России от 15.12.2014 №834н (ред. от 09.01.2018) «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению».

Последствия несоблюдения требований к ведению документации в ЛПУ

Пункт 67 Приказа ФФОМС от 01.12.2010г. №230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» относит дефекты оформления медицинской документации к дефектам оказания медицинской помощи:
«…дефекты оформления первичной медицинской документации, затрудняющие работу с документацией, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи и создающие невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи (выявляется страховой медицинской организацией при нарушении медицинской организацией правил оформления медицинской документации).

Какие ошибки встречаются чаще всего

Наиболее часто выявляемые дефекты при заполнении документации:

• недостаточное заполнение паспортной части (например, отсутствие фамилии, возраста или места работы);

• отсутствие информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство (нарушение ст.20 Федерального закона от 21.11.12011г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»);

• недочеты в описании анамнеза или предъявляемых пациентом жалоб (например, недопустимые сокращения или чрезмерная краткость);

• отсутствие полного клинического диагноза или несоответствие диагноза принятой классификации;

• нет обоснования выставленного диагноза (обоснование диагноза – это диагностическое суждение, высказывание врачом доказательств по данному клиническому случаю);

• нет обоснования проведения медицинских вмешательств;

• отсутствуют результаты проведенных исследований и консультаций;

• нет отражения состояния пациента в динамике (на фоне лечебно-диагностических мероприятий);

• присутствие признаков искажения сведений (например, наличие, так называемых, «дописок»).

Пункт 10 Приказа Министерства Здравоохранения от 15.12.1014г. № 834н «Об утруждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению» гласит: «Записи производятся на русском языке, аккуратно, без сокращений, все необходимые в Карте исправления осуществляются незамедлительно, подтверждаются подписью врача, заполняющего Карту. Допускается запись наименований лекарственных препаратов на латинском языке».

Отсутствие хронологического порядка изложения данных.

Медицинскую карту, с точки зрения юристов, можно расценивать как составляющую договора с пациентом, поэтому важно, чтобы после приема пациент ставил свою подпись. Тем самым он подтверждает, что предъявленные им жалобы на приеме записаны верно, что ему проведены определенные манипуляции и т.д.

Как подстраховаться от ошибки с трудным пациентом

Если речь идет о диагностически сложном пациенте, правильным будет вынести обсуждение вопроса и принятие решения о его состоянии на консилиум. Основания для проведения врачебного консилиума:

• ухудшение состояния здоровья пациента;

• тяжелое состояние пациента;

• сложные случаи заболевания;

• затяжное течение заболевания;

• необходимость определения прогноза течения заболевания;

• необходимость перевода пациента с учетом тяжести состояния в другую организацию для продолжения оказания медицинской помощи;

• неэффективность проводимого лечения;

• отказ пациента от оказания медицинской помощи;

• перевод пациента для оказания паллиативной медицинской помощи;

• разрешение конфликтных ситуаций между врачом и пациентом (или его законным представителем), возникших в процессе оказания медицинской помощи;

• нарушение пациентом больничного режима.

Конфиденциальность информации, содержащейся в карте больного

Защита информации о состоянии больного не должна быть формальным вопросом. Конечно, для защиты персонала и пациентов нужно, так скажем, выделять карты в некоторых определенных случаях (при выявленной ВИЧ-инфекции, носительстве гепатита В и/или С). Однако для этого есть принятые в медицине условные обозначения. При этом, с моей точки зрения, вносить маркировку следует с учетом возможных негативных ситуаций. Лучше выбрать определенное место в карте, о котором будем проинформирован медицинский персонал, и это не должна быть паспортная часть, доступная сторонним лицам.

Кто отвечает за пропавшие медицинские карты

За ведение (оформление) медицинской карты отвечает врач, который заполняет данную документацию. Следовательно, на период курации пациента за сохранность карты несет ответственность именно он. Однако вопросы, которые возникают по организации хранения документации в медицинском учреждении (регистратура, архив), решает главный врач. Очень важно иметь разработанный алгоритм действий со стороны медицинского персонала, утвержденный внутренним приказом, в случае выявления факта утраты (потери) медицинской карты.

Как долго следует хранить медицинские карты

Согласно закону, срок хранения медицинских карт составляет двадцать пять лет (письмом Минздрава РФ от 07.12.2015г. N13-2/1538 «О сроках хранения медицинской документации»).

На протяжении этого времени суд может затребовать карту, если будет рассматриваться дело по поводу претензий к лечебному учреждению со стороны больного или его родственников. Поэтому руководство медицинского учреждения обеспечивает архивное хранение для медицинских карт. Электронные карты могут лишь дублировать бумажные, но не заменять их.