Ультразвуковые признаки пренатально диагностированных кист яичников: что важно для прогноза | Тихоненко И.В.

Введение

Проведение ультразвукового пренатального скрининга обеспечивает выявление кист яичников у плодов. При этом остаются неопределенными детерминанты эволюции кист яичников у плодов. Учитывая вероятность осложнений этих кист в виде перекрута либо кровоизлияния в кисту, риски оперативных вмешательств и сложность установления прогноза, важно определить прогностические ультразвуковые факторы исходов при пренатально выявленных кистах яичников [1, 2].

Воздействие плацентарных гормонов считается основным фактором формирования у плода кист яичников, которые диагностируются преимущественно в III триместре беременности [3, 4].

Цель исследования: проанализировать исходы пренатально диагностированных кист яичников и определить прогностические ультразвуковые признаки в отношении обязательности хирургического вмешательства.

Материал и методы

Проведен ретроспективный анализ 59 случаев кист яичников у плодов, выявленных при ультразвуковом скрининговом исследовании в Минском межрайонном пренатальном ультразвуковом центре учреждения здравоохранения «1-я городская клиническая больница» г. Минска с 2010 по 2019 г. Проанализированы паритет, возраст матери, сроки пренатальной диагностики, ультразвуковые признаки выявленных образований малого таза плода и исходы.

Кисты яичников плода по эхографическим характеристикам, согласно классификации A.R. Nussbaum et al. [5], подразделяются на простые (полностью анэхогенные, с тонкими стенками) и сложные (с эхогенным содержимым, с уровнем жидкости / осадком, с перегородками) кисты. Мы также оценивали локализацию кист в малом тазу либо в брюшной полости и их положение относительно мочевого пузыря. Новорожденным проводились ультразвуковые исследования нами и в РНПЦ детской хирургии (до 2 лет жизни при отсутствии оперативного лечения). Уль-тразвуковое исследование проводилось на ультразвуковом сканере Voluson E8 трансабдоминальным датчиком с частотой 5–9 МГц. Проанализированы исходы при кистах яичников (перекрут, плановое хирургическое вмешательство при размерах кист, превышающих 40 мм, спонтанное исчезновение) в зависимости от ультразвуковых характеристик.

Статистический анализ проводился с помощью программы SPSS Statistics (2013, IBM SPSS Statistics for Windows, version 13.1, IBM Corp., Armonk, NY, USA). Проверка количественных параметров на нормальность распределения проводилась с помощью критерия Колмогорова — Смирнова с поправкой Лильефорса. Распределение изучаемых переменных не соответствовало нормальному, поэтому количественные данные представлены как медиана и 1-й и 3-й квартили (Me [Q1; Q3]). Для обработки категориальных данных использовали непараметрические тесты: построение таблиц сопряжения с расчетом отношения шансов (ОШ) и 95% доверительного интервала (95% ДИ).

Результаты исследования

Медиана возраста беременных, у плодов которых были идентифицированы кисты яичников, составляла 30,6 (17–42) года, 24 (40,7%) женщины были первородящими. Сахарный диабет отмечался у 2 (3,4%) пациенток, гиперпролактинемия — также у 2 (3,4%); в 2 (3,4%) случаях беременность осложнилась преэклампсией.

Медиана срока пренатальной диагностики кист составила 33,5 (21,2–38,0) нед. беременности. В 1 (1,7%) случае кисты были двусторонними, в 2 (3,4%) — отмечалось сочетание с кистой яичника у мамы. Следует отметить, что одна из кист была выявлена у одного плода из монохориальной диамниотической двойни. Сочетанные аномалии обнаружены у 3 плодов (у 1 — дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок, у 1 — единственная артерия пуповины и еще у 1 — правая дуга аорты). Осложнений беременности, которые можно было бы связать с наличием кист яичников плода или осложнением с их стороны, не отмечалось.

Характеристики и исходы кист представлены в таблице. Мы установили, что 15 (25,4%) кист были сложными по эхоструктуре, 10 (66,7%) из этих кист имели размеры ≥40 мм; 8 (53,3%) кист располагались преимущественно в брюшной полости плода, еще 8 (53,3%) определялись не рядом с мочевым пузырем.

Размеры 19 (32,2%) кист были ≥40 мм, при этом 10 (52,6%) из них классифицировались как сложные; 11 (57,9%) из них визуализировались в брюшной полости плода и 10 (52,6%) определялись не в непосредственной близости от мочевого пузыря.

Из 19 (32,2%) кист яичников, которые располагались на некотором расстоянии от мочевого пузыря, 8 (42,1%) категоризировались как сложные, размеры 10 (52,6%) были ≥40 мм.

Анализ 23 (39%) кист, визуализировавшихся частично или полностью в брюшной полости, показал, что 11 (47,8%) из них имели размеры ≥40 мм (рис. 1), а 7 (30,4%) имели сложную эхоструктуру (рис. 2).

В 22 (37,3%) случаях кисты не определялись у новорожденных. Перекрут кисты яичника у новорожденных возник в 5 (8,5%) случаях. Частота перекрута не различалась существенно для сложных кист, кист размером ≥40 мм, кист, не расположенных рядом с мочевым пузырем, и кист, локализующихся в брюшной полости.

Мы установили, что 16 (27,1%) девочкам с пренатально диагностированными кистами яичников было проведено хирургическое вмешательство, показаниями были перекрут кисты и размеры кисты ≥40 мм. Частота оперативного лечения при кистах, размеры которых антенатально были ≥40 мм, при кистах сложной эхоструктуры, при кистах, визуализирующихся на расстоянии от мочевого пузыря, и при образованиях, располагающихся в брюшной полости, представлена в таблице.

В ходе ретроспективного анализа было выявлено, что 5 новорожденным (31,3% детей, которым было выполнено оперативное вмешательство) была проведена оофорэктомия, 1 (6,3%) — сальпингоофорэктомия, остальным девочкам выполнена цистэктомия. Частота оофорэктомии при кистах размерами ≥40 мм была выше, чем при сложных кистах, при кистах, определяемых в брюшной полости, и при кистах, визуализируемых не вблизи мочевого пузыря.

Спонтанное исчезновение кист после рождения (от 1 до 24 мес.) произошло у 21 (35,6%) ребенка. Частота регресса различных видов кист приведена в таблице.

В целом 43 (72,9%) пренатально диагностированные кисты яичника спонтанно исчезли во время беременности или после рождения. Частота спонтанного регресса составила 60% для сложных кист, 42,1% для кист размерами ≥40 мм, 52,6% для кист, не прилежащих к мочевому пузырю плода, и 56,5% для образований, расположенных в брюшной полости.

Вероятность спонтанного исчезновения кист простой эхоструктуры не была ниже, чем у кист сложной структуры. У кист, не находящихся в непосредственной близости к мочевому пузырю, вероятность регресса ко времени рождения была значительно ниже, чем у кист, прилежащих к нему (ОШ 0,23, 95% ДИ 0,06–0,91).

Вероятность хирургического вмешательства при наличии кист сложной и простой структуры практически не различалась, но была выше у детей с размерами кист до рождения ≥40 мм, чем у детей с кистами <40 мм (ОШ 7,78, 95% ДИ 2,12–28,53), и с кистами, расположенными в брюшной полости, по сравнению с образованиями, находящимися в малом тазу плода (ОШ 16,25, 95% ДИ 3,84–68,82).

При этом не прослеживалась связь ни одного из ультразвуковых признаков кист с вероятностью перекрута.

Обсуждение

Этиология формирования кист яичников у плода остается не до конца изученной. В ряде исследований сообщалось, что фактором воздействия может быть повышенный уровень хорионического гонадотропина у матери при сахарном диабете, гипотиреозе или преэклампсии [6, 7]. Нами не обнаружено связи кист яичников плода с диабетом либо преэклампсией.

Чаще всего кисты яичников у плодов диагностируются в III триместре беременности [8–10]. В нашем исследовании наиболее ранним сроком диагностики была 21-я неделя беременности.

В литературе описаны случаи диагностики билатеральных кист яичников у плода, а также сочетания кист яичников у плода и у мамы [1, 11]. Мы наблюдали кисту яичника у одного плода из монохориальной диамниотической двойни, такое явление описано в единственной найденной нами публикации; необычно оно из-за генетического подобия детей и одинакового внутриутробного воздействия материнских гормонов на монохориальную двойню [12]. При ультразвуковом мониторинге диагностированная нами киста исчезла к 1 году после рождения.

В литературе описаны лишь единичные случаи сочетания аномалий развития плода с кистами яичников, в нашей же когорте пациентов было 3 наблюдения с аномалиями органов вне половой системы [11].

Доля простых кист среди кист яичников у плода составляет, по данным разных авторов, от 20% до 68,4% [9, 11, 13, 14]. В нашем исследовании простые кисты были представлены в большинстве случаев, их доля достигала 74,6%, практически не отличаясь от частоты, полученной нами ранее (71,4%) [15]. Размеры большинства из этих кист были ≥40 мм, данные же некоторых авторов демонстрируют меньшие размеры простых кист, до 40 мм [9]. Место визуализации этих кист частично можно объяснить их размерами — более половины из кист размерами ≥40 мм располагались в брюшной полости и не прилегали к мочевому пузырю.

Тактика как пренатального, так и постнатального ведения кист яичников плода до сих пор дискутируется. Обсуждаются преимущества антенатальной аспирации содержимого кисты по сравнению с консервативным ведением даже простых кист [9, 16]. Появление в кисте сложной эхоструктуры считается признаком перекрута, риск которого повышается при больших размерах кисты [4, 8]. Основными критериями, определяющими прогноз при кистах яичников, считаются их размеры и эхоструктура [13]. S. Manjiri et al. [17] описали исчезновение у новорожденных простых кист, размер которых не превышал 50 мм.

Сообщаемая частота спонтанного исчезновения кист яичников варьирует от 25% до 67,9%, и происходит это как во время внутриутробного развития, так и постнатально [14, 18]. Считается, что частота спонтанного регресса простых кист превышает этот показатель при кистах сложной эхоструктуры [10, 18]. Метаанализ 34 опубликованных исследований пренатально выявленных кист яичников, проведенный F. Bascietto et al. [8], продемонстрировал исчезновение примерно половины всех кист антенатально или вскоре после рождения. При этом вероятность исчезновения сложных кист (ОШ 0,15, 95% ДИ 0,10–0,23) и кист размерами ≥40 мм (ОШ 0,03, 95% ДИ 0,01–0,06) была ниже по сравнению с кистами простой структуры или теми образованиями, чьи размеры не достигали 40 мм. Интересным является сообщение о спонтанном антенатальном преимущественном регрессе кист левого яичника, причем независимо от эхоструктуры, мы же такой связи не обнаружили [14].

В наших исследованиях вероятность спонтанного исчезновения сложных кист и кист простой структуры значимо не различалась, но кисты, визуализировавшиеся не возле мочевого пузыря, имели более низкую вероятность регресса по сравнению с теми кистами, которые прилежали к мочевому пузырю.

После рождения ребенка асимптомные кисты яичников любой структуры некоторые авторы рекомендуют вести консервативно, однако другие рекомендуют оперативное вмешательство в случае сложной структуры кист, независимо от их размеров, с целью избежать потери яичника и потенциального бесплодия [14, 19, 20]. Наиболее часто встречающимся серьезным осложнением как пренатально, так и после рождения ребенка является перекрут кисты яичника [21].

Частота перекрута достигает 21,8% при значениях для кист простой и сложной структуры 6,0% и 44,9% соответственно. F. Bascietto et al. [8] показали, что риск перекрута значительно выше при размерах кисты ≥40 мм в сравнении с размерами <40 мм, независимо от ультразвуковых их характеристик (ОШ 30,8, 95% ДИ 8,6–110,0). Вероятность перекрута сложных кист выше по сравнению с простыми (ОШ 59,1, 95% ДИ 24,7–141,0). Однако ультразвуковые признаки перекрута нельзя назвать строго специфичными.

Признаки перекрута кисты яичника являются показанием к хирургическому вмешательству у детей, что некоторыми авторами рекомендуется также при кистах сложной структуры вследствие высокого риска перекрута [11, 14, 20, 22].^{В целом частота оперативных вмешательств у новорожденных с пренатально диагностированными кистами яичников, подтвержденными после рождения, варьирует от 39,5% до 74,1%. Дети с кистами размерами ≥40 мм имеют более высокую вероятность хирургического лечения по сравнению с пациентками с кистами размерами до 40 мм и с простыми кистами [8, 9, 18].}

В нашем исследовании частота хирургических вмешательств была наиболее высокой у детей с кистами размерами ≥40 мм и при наличии кист, не прилежащих к мочевому пузырю и/или располагавшихся в брюшной полости. Вероятность хирургического вмешательства выше у новорожденных, у которых пренатально размеры кист достигали ≥40 мм, по сравнению с теми, у кого кисты были меньших размеров; вероятность хирургического вмешательства выше также у детей с кистами, определявшимися частично или полностью в брюшной полости плода, по сравнению с детьми, у которых образования ограничивались малым тазом плода. Связи же ультразвуковых характеристик кист яичников с перекрутом нами не обнаружено, что согласуется с данными публикаций некоторых авторов [19].

Заключение

Таким образом, 72,9% пренатально диагностированных кист яичника спонтанно исчезли во время беременности или после рождения. Частота спонтанного регресса составила 60% для сложных кист, 42,1% для кист размерами ≥40 мм, 52,6% для кист, не прилежащих к мочевому пузырю плода, и 56,5% для образований, расположенных в брюшной полости.

Вероятность спонтанного исчезновения кист сложной эхоструктуры не отличается значимо от таковой при простой структуре кист, однако кисты, визуализируемые не рядом с мочевым пузырем, имеют более низкую вероятность регресса по сравнению с теми кистами, которые прилежат к мочевому пузырю.

Ультразвуковыми прогностическими признаками высокого риска постнатальных хирургических вмешательств при пренатально диагностированных кистах яичников являются их размер ≥40 мм и локализация преимущественно в брюшной полости; эти факторы должны учитываться при определении места родоразрешения и проведении пренатального консультирования родителей.

Сведения об авторе:

Тихоненко Ирина Владимировна — к.м.н., доцент, декан факультета общественного здоровья и здравоохранения БелМАПО; 220072, Республика Беларусь, г. Минск, ул. Петруся Бровки, д. 3, к. 3; ORCID iD 0000-0001-7948-3508.

Контактная информация: Тихоненко Ирина Владимировна, e-mail: tihonenko2019@rambler.ru.

Прозрачность финансовой деятельности: автор не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 05.10.2022.

Поступила после рецензирования 28.10.2022.

Принята в печать 23.11.2022.

About the author:

Irina V. Tihonenko — C. Sc. (Med.), associate professor, Dean of the Faculty of Public Health and Healthcare, Belarusian Medical Academy of Postgraduate Education; 3/3, Petrusya Brovki str. Minsk, 220072, Republic of Belarus; ORCID iD 0000-0001-7948-3508.

Contact information: Irina V. Tihonenko, e-mail: tihonenko2019@rambler.ru.

Financial Disclosure: the author has no financial or property interest in any material or method mentioned.

There is no conflict of interests.

Received 05.10.2022.

Revised 28.10.2022.

Accepted 23.11.2022.