Стабилизированные гиалуронаты с комбинированным составом в лечении тендинитов и тендинопатий у профессиональных спортсменов | Страхов М.А., Загородний Н.В., Егиазарян К.А., Гаев Т.Г.

Введение

Тендинопатия — это клинический синдром, подразумевающий поражение сухожилий, характеризующийся сочетанием боли, диффузного или локального отека и ухудшением биомеханики. Тендинопатии встречаются все более часто и составляют значительную часть всех спортивных травм и профессиональных расстройств. Паратенон сухожилия и синовиальные сумки, окружающие сухожилие, часто подвержены классическому воспалению в ответ на повторяющиеся стрессы из-за большей плотности кровеносных сосудов и нервов. Между тем собственно сухожилие, в основном аваскулярное и аневрональное, в нормальных условиях не проявляет классических воспалительных реакций.

Заболеваемость тендинопатиями в развитых странах растет из-за возросшего участия в развлекательных видах спорта. Около 30% всех бегунов имеют тендинопатию ахиллова сухожилия, при этом бегуны на длинные дистанции по сравнению с контрольной группой бегунов на короткие дистанции такого же возраста демонстрируют повышенную частоту патологии. Тендинопатия надколенника распространена в волейболе (14%), гандболе (13%), баскетболе (12%), легкой атлетике (7%), меньше — в футболе (2,5%). У спортсменов-мужчин, специализация которых связана с большим количеством движений над головой, таких как теннисная подача или бросок в бейсболе, показывают повышенный в 4 раза риск тендинопатии плеча до 45 лет по сравнению с контрольной группой.

У некоторых пациентов могут развиться тендинопатии неспортивной этиологии. Нарушение метаболизма глюкозы и атеросклероз были определены в качестве основных факторов тендинопатии. Ожирение, артериальная гипертензия, сахарный диабет, гиперхолестеринемия и другие метаболические расстройства связаны с увеличением частоты тендинопатии. Часть тендинопатий можно отнести к воспалительным заболеваниям суставов, таким как ревматоидный артрит или остеоартрит [1]. Недавно были идентифицированы варианты генетической последовательности, которые кодируют несколько белков внеклеточного матрикса сухожилий, связанных с тендинопатией. Пациенты с этим синдромом подвержены множественным проблемам, включая вращающую манжету, эпикондилит, синдром запястного канала и щелкающий палец.

Оптимальное лечение тендинопатии обсуждается. Неоперативное лечение часто бывает эффективным по сравнению с оперативным лечением, менее затратным и не сопряжено с риском периоперационных и после­операционных осложнений [1–3]. Новейшие зарубежные исследования показали общность гистологической картины при изменениях гиалинового хряща при остеоартрите и фиброзно-хрящевой части энтеза при тендинопатиях, а также очень частое сочетание внутри- и околосуставной патологии при дегенеративных и посттравматических состояниях [4–6].

Имеет место патогенетическая теория тендинопатий. Механизм формирования повреждений сухожилий представляет собой сочетание воспаления и дегенерации. Повторяющаяся механическая перегрузка приводит к микротравме сухожильных волокон и активации повышенной экспрессии воспалительных медиаторов и фактора роста эндотелия сосудов, вследствие чего возникает дегенерация, ослабление нормальной структуры сухожилия и рост новых нейронов, провоцирующий усиление боли и нейрогенное воспаление [7].

В соответствии с рекомендациями Европейского общества по клиническим и экономическим аспектам остео­пороза, остеоартрита и мышечно-скелетных заболеваний (The European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis, Osteoarthritis and Musculoskeletal Diseases, ESCEO) был пересмотрен и откорректирован алгоритм ведения пациентов с гонартрозом. Базовая терапия включает в себя немедикаментозные методы: ЛФК, ортезирование, ударно-волновую терапию, бальнеотерапию, упражнения в воде. Шаг 1 — назначаются симптоматические препараты замедленного действия, парацетамол, локальные формы НПВП. Шаг 2 — при некупируемом или выраженном болевом синдроме назначаются НПВП, глюкокортикоиды и препараты гиалуроновой кислоты (ГК) внутрисуставно. Далее при неэффективности предыдущих этапов назначаются опиоиды и дулоксетин. В случае отсутствия эффекта от консервативного лечения решается вопрос об оперативном лечении [8].

Опубликованные в литературе данные подчеркивают общность изменений в области сухожилия и окружающих тканей, а также демонстрируют, что при консервативном лечении пациентов с тендинитами и тендинопатиями схемы ведения аналогичны таковым при остеоартрите [9, 10].

За последние 15 лет разработаны протоколы применения ГК при теносиновите ротационной манжеты, суб­акромиальном бурсите и импинджмент-синдроме, эпикондилитах, трохантерите, тендините грушевидной мышцы, синдроме гусиной лапки, тендините собственной связки надколенника и ахиллобурсите. Данные методики были предложены зарубежными авторами для ограниченного числа препаратов ГК, имеющих зарегистрированные показания для периартикулярного введения, также они опирались на доступные формы ГК с моносоставом (с одним биологически активным компонентом), т. к. других препаратов в странах ЕС и США на сегодняшний день не существует. Поэтому при выборе препарата для локальной инъекционной терапии с учетом дифференцированного подхода при дегенеративных состояниях авторы применяли ГК, а при воспалительных — курсы НПВП или инъекции стероидов в зависимости от показаний [11–17].

Продолжаются разработки новых препаратов, в т. ч. с дополнительными компонентами, с целью получить устойчивость и новые свойства ГК. Известно зарубежное исследование in vitro новой формулы стабилизированной ГК, состоящей из cross-linked гиалуроната с аминокислотами. Такая формула по сравнению с нестабилизированной ГК обладает лучшей химической стабильностью и устойчивостью к деградации под воздействием гиалуронидаз [18].

Цель исследования — изучить эффективность и безопасность новых препаратов Хондрорепарант^® Гиалрипайер^® — стабилизированных гиалуронатов с комбинированным составом (ГК СК). Задачи: 1) разработать дифференцированное назначение препаратов при локальной инъекционной терапии периартикулярной патологии у профессиональных спортсменов с тендинитами и тендинопатиями; 2) ретроспективно оценить эффективность комплексной терапии по сравнению с базовым лечением; 3) оценить перспективность применения ГК СК в сравнении с монокомпонентными препаратами ГК.

Материал и методы

Многоцентровое открытое исследование эффективности и безопасности ГК СК Хондрорепарант^® Гиалрипайер^® в форме для около- и внесуставного введения было проведено на базе 3 научных кафедр и 3 клинических центров (ФНКЦСМ ФМБА России, КБ № 86 ФМБА России, ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России) [19, 20].

В рамках комплексного лечения пациентов оценивали действие 2 различных составов препаратов Хондрорепарант^® Гиалрипайер^® для локальной инъекционной терапии. Основу препаратов составляет депо-комплекс солей ГК, стабилизированный по технологии SSRB (Solid State Reactive Blending — твердофазное реакционное смешение) активными компонентами — аскорбилфосфатом и разным набором аминокислот в зависимости от формулы. За счет особенностей состава депо-комплекс защищен от быстрой ферментной и окислительной биодеградации и избыточной гидратации, а также имеет доказанные комбинированные эффекты [21]. Хондрорепарант^®-10 (ХР-10) на основе гиалуроната цинка и антиоксидантного комплекса обладает анальгетическим и противовоспалительным действием за счет замедления болевого импульса и подавления окислительного пути воспаления без воздействия на циклооксигеназы. Хондрорепарант^®-02 (ХР-02) на основе гиалуроната натрия и протеиногенных аминокислот обладает репаративным действием, стимулируя выработку белков межклеточного матрикса и восстанавливая структуру соединительной ткани [22].

В исследовании приняли участие 27 профессиональных спортсменов с разными специализациями — члены сборных команд Российской Федерации; средний возраст пациентов составил 23,8 года. Шесть пациентов специализировались на ледовом спорте (фигурное катание, хоккей на льду), 5 — занимались борьбой (самбо, кикбоксинг, вольная борьба, тайский бокс), 10 — легкой атлетикой или тренажерным спортом (ходьба, бег, прыжки с шестом; ритмическая или художественная гимнастика), 6 — другими активностями (фитнес, триатлон, гребной слалом, настольный теннис, плавание сурдо). Критериями включения в исследование являлись: верифицированные повреждения и дегенеративные изменения сухожилий, связок, энтезов, суставной капсулы и сумок в общей сложности 45 различных локализаций, чаще множественных. Среднее количество локализаций у 1 пациента равнялось 1,8 (табл. 1). Критериями невключения были: инъекции ГК или стероидов или полный разрыв сухожилия в течение последних 6 мес. Развитие нежелательного явления было критерием исключения из исследования.

Все пациенты были обследованы по расширенному плану, включающему физикальный осмотр, оценку функцио­нального класса и социального статуса, опросники и инструментальные методы диагностики (табл. 2). Участники исследования получали комплексное лечение. Нелекарственная терапия состояла из рекомендаций по режиму, профилактики повторных спортивных травм, различных методов терапевтического воздействия, обязательной плавательной нагрузки, подбора ортопедических корректоров. Фармакотерапия включала применение НПВП, хондропротекторов, сосудистой терапии и биорегуляторных препаратов по показаниям. Исследуемая инъекционная терапия состояла из 2 различных курсов препарата Хондрорепарант^® — 3 инъекционные сессии, введение под паратенон, с интервалами 2 нед. Две формулы ГК СК были объединены в 2 инъекционных курса: анальгетический (ХР-10: 2 инъекции, ХР-02: 1 инъекция) и цитопротекторный (ХР-10: 3 инъекции). Анальгетический курс назначали в группе 1 с целью купирования болевого синдрома и восстановления структуры соединительной ткани, цитопротекторный — в группе 2 для восстановления функциональной активности клеток соединительной ткани (табл. 3).

Результаты и обсуждение

В группе 1 анальгетический курс получали 5 пациентов, ХР-10 и ХР-02 вводили в общей сложности в 8 локализаций; в группе 2 цитопротекторный курс (только ХР-10) вводили 22 пациентам в 37 локализаций. При оценке физикальных, альго-функциональных и инструментальных параметров «очень хороший» результат был получен только в группе 2 в 26 локализациях (70,2%), «хороший» результат — в группе 1 в 1 случае (12,5%), в группе 2 — в 9 случаях (24,3%), «без улучшения» — в группе 1 в 1 случае (12,5%), в группе 2 — в 2 случаях (5,4%). Побочные эффекты были выявлены только в группе 1 с анальгетическим курсом: выраженный болевой синдром, отек, локальная гиперемия у 3 пациентов (11,1%) с локализацией в области плечевого сустава, собственной связки надколенника и ахиллова сухожилия. Согласно полученным данным цитопротекторный курс отличался отличной переносимостью и не вызывал нежелательных явлений вне зависимости от локализации патологии, особенностей клинического проявления, количества локализаций у каждого спортсмена, что влияло на общее число инъекций и суммарную дозу препарата за 1 визит. При этом у пациентов, получавших анальгетический курс, отмечено развитие нежелательных явлений в последний визит на 3-й инъекции, когда применялся препарат ХР-02.

Проанализировав полученные данные, мы предположили, что пациенты-спортсмены имеют особенности состояния тканей в зависимости от их профессиональной активности. Во время регулярных форсированных нагрузок на фоне усиленного тканевого метаболизма околосуставные ткани испытывают постоянные перегрузки с образованием микротравм, что приводит к развитию синдрома функциональной перегрузки и первичному локальному воспалению. Во-вторых, при длительной хронической микро- и макро-травматизации формируется хронический воспалительный процесс, сопровождающийся гиперваскуляризацией тканей. Эти два пути изменений, возможно, приводят синовиальную оболочку и окружающие сухожилие ткани в состояние повышенной реактивности. То есть при наличии синдрома перегрузки и формировании хронического воспаления в области паратенона выбор между ХР-10 и ХР-02 должен быть сделан в пользу состава ХР-10 с противовоспалительным эффектом. Поэтому группа 1 с анальгетическим курсом при получении первых результатов была сокращена, и пациенты получали цитопротекторный курс.

В этой связи у исследователей остался вопрос об эффективности и безопасности формулы Хондрорепарант^® Гиалрипайер^®-02. На сегодняшний день имеется 5 исследований применения шприцевой и флаконной форм для внутри- и околосуставного введения, в исследованиях отмечена высокая безопасность и переносимость препарата, а также эффективность различных сочетаний (курсов) Хондрорепаранта для купирования болевого синдрома. Все 3 курса хорошо переносились пациентами разных возрастных групп с различной патологией опорно-двигательной системы. Авторы публикаций, в частности, приводят положительный опыт лечения спортсменов с посттравматическими поражениями коленного и плечевого суставов с использованием ХР-02. Важно отметить, что лечение этих атлетов проводилось во внесоревновательный период [22–24].

Клиническое наблюдение

Пациентка П., 22 года. Вид спорта — легкая атлетика, прыжки с шестом. Обратилась с болью в области проксимального сухожилия прямой мышцы бедра, большого вертела справа и сухожилий приводящих мышц обоих бедер давностью 1 мес. По результатам обследования и данным МРТ выставлен диагноз: «ARS (Adduktor-Rectus-Symphysis)-синдром; теносиновит прямой мышцы бедра справа, приводящих мышц обоих бедер, остеоартроз лонного сочленения, правосторонний трохантерит». 

Проведено стандартное лечение, включающее короткий курс НПВП, хондропротекторы, мануальную терапию, физиолечение. В программу кинезиотерапии включены плавательные нагрузки в бассейне по 45 мин ежедневно, индивидуально подобранные упражнения для укрепления мышц нижних конечностей. Выбран цитопротекторный инъекционный курс, состоящий из 3 инъекций ХР-10, который пациентка перенесла очень хорошо. 

По мере проведения курса боль полностью регрессировала. И врач, и пациентка одинаково оценили результат как очень хороший: достигнуто полное купирование болевого синдрома и восстановлена биомеханика нижних конечностей. На МРТ зона приводящих мышц до проведения инъекционной терапии определялась с неоднородной структурой (отек), при контрольном исследовании рисунок мышц определяется сглаженным и однородным, зона отека уменьшилась (рис. 1). Пациентка вернулась в профессиональный спорт, возобновив нагрузки без ограничений сразу по окончании курса лечения.

Заключение

На основании полученной информации можно сформулировать следующие выводы.

Эффективность лечения спортсменов с тендинопатиями с использованием препарата Хондрорепарант^®-10 (цитопротекторный курс) в проведенном исследовании составила 94,6%, что соответствует высокой оценке эффективности лечения самими пациентами.

Особенностью лечения тендинопатии у профессиональных спортсменов является предпочтение цитопротекторного курса (только Хондрорепарант^®-10) перед анальгетическим (комбинация препаратов Хондрорепарант^®-10 и Хондрорепарант^®-02), что предположительно обусловлено формированием у пациентов хронического воспаления на фоне синдрома перегрузки в области паратенона, а также риском развития нежелательных явлений.

Продемонстрированная в других исследованиях безопасность препарата Хондрорепарант^®-02 дает основания предположить эффективность терапии данным препаратом во внесоревновательный период на фоне разгрузки и предшествующего купирования хронического воспаления в зоне поражения.

Включение в комплексную терапию болевого синдрома препаратов Хондрорепарант^® Гиалрипайер^® вместе с пероральными НПВП показано как второй этап при отсутствии результата на начальную терапию тендинопатии у профессиональных спортсменов.

Проведенное многоцентровое исследование позволило изучить эффективность и безопасность ГК СК Хондрорепарант^® Гиалрипайер^® во флаконной форме для около- и внесуставного введения и разработать дифференцированное назначение препаратов Хондрорепарант^®-10 и Хондрорепарант^®-02 у профессиональных спортсменов с тендинитами и тендинопатиями. Результаты исследования показали более высокую эффективность комплексной терапии, включающей инъекции препарата Хондрорепарант^®, по сравнению с базовым лечением. Использование флаконной формы для лечения околосуставной патологии требует расширенных практических навыков у врача, хорошего знания анатомии этих областей, а также возможности и умения использовать ультразвуковую навигацию.

Сопоставление результатов применения ГК СК комбинированного состава и результатов стандартного лечения свидетельствует о высокой эффективности препаратов Хондрорепарант^® Гиалрипайер^® у пациентов с тендинитами и тендинопатиями, что определяет перспективность и целесообразность сравнительного исследования эффектов этих комбинаций и эффектов монопрепаратов ГК в будущем.

Источник финансирования: исследование проведено при поддержке компании «Мартинекс».