Н.В. Буторина, А.М. Запруднов, Я.М. Вахрушев
ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия»; Российский научный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва

Цель работы: определение эффективной дозы и вида ингибиторов протонной помпы при различной степени тяжести гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей. Обследованы 156 детей в возрасте от 9 до 17 лет. Эффективность лечения оценивалась по клиническим данным, результатам эндоскопического исследования с пристеночной рН-метрией. Первую группу составили 52 ребенка, получавшие ингибитор протонной помпы в дозировке 0,5 мг/кг и прокинетик; 2-ю группу — 56 детей, получавших только ингибитор протонной помпы в дозировке 1 мг/кг; 3-ю группу — 48 детей, которым была назначена тройная эрадикационная терапия. У детей с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью I степени ингибиторы протонной помпы в дозах 0,5 и 1 мг/кг являются эффективными, однако при меньшей дозировке увеличивается продолжительность курса лечения. При болезни II степени тяжести ингибиторы протонной помпы в дозе 1 мг/кг в более короткие сроки способствует купированию клинических и эндоскопических проявлений, предпочтение следует отдать эзомепразолу. Антигеликобактерная терапия оказывает достоверно более значимое влияние на динамику клинических проявлений и особенно эндоскопических признаков поражения пищевода. Ведущим направлением в лечении заболевания у детей является устранение повышенной кислотообразующей функции желудка с использованием ингибиторов протонной помпы и назначение, по показаниям, антигеликобактерной терапии.

Ключевые слова: дети, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, лечение, омепразол, эзомепразол, антигеликобактерная терапия.

Адрес для корреспонденции:

По данным многочисленных исследований, ингибиторы протонной помпы являются эффективным средством в лечении детей с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Терапевтическая эффективность их превышает эффективность Н2-блокаторов рецепторов гистамина в 2–10 раз [1–5]. По данным японских исследователей [6], раннее назначение ингибиторов протонной помпы детям при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни улучшает качество жизни и дает высокий процент излечения. В последнее время важное значение придается подбору оптимальной дозы и изучению эффективности химически разновидных препаратов ингибиторов протонной помпы [7–9].

Целью настоящей работы явилось определение эффективной дозы и вида ингибиторов протонной помпы при различных степенях тяжести гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей.

Характеристика детей и методы исследования

Проведена сравнительная оценка эффективности различных способов терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей. Обследованы 156 детей в возрасте от 9 до 17 лет. Эффективность лечения оценивалась по клиническим данным, результатам эндоскопического исследования с пристеночной рН-метрией (аппарат АГМ-03). Наличие H.рylori-инфекции изучали методом иммуноферментного анализа (выявление специфических антител класса IgG к H. pylori).

В оценке кислотности использовались данные pH-метрии в следующих эзофагеальногастральных точках — в пищеводе, своде желудка, теле и антральном отделе желудка. По данным эндоскопии у всех детей с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью был диагностирован эзофагит, из них у 93 (59,6%) пациентов — эрозивный эзофагит, у 63 (40,3%) — катаральный.

Все больные получали диетотерапию — стол № 1 по Певзнеру с последующим переходом на стол № 5.

В зависимости от проводимой терапии дети были разделены на три группы: дети 1-й группы (n =52) в качестве основного лечения получали ингибитор протонной помпы в дозировке 0,5 мг/кг и прокинетик (домперидон), пациентам 2-й группы (n =56) назначали только ингибиторы протонной помпы, но в дозировке 1 мг/кг. В 3-ю группу вошли дети (n =48) с диагностическим титром антител к H. Pylori, которым была назначена тройная эрадикационная терапия (ингибитор протонной помпы, де-нол, кларитромицин) в течение 7–10 дней, в последующем прием ингибиторов протонной помпы продолжали в течение 2 нед. Все группы включали детей с I и II степенью гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Группу сравнения (n =50) составили дети с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью в сочетании с хроническим гастродуоденитом в периоде обострения (получавшие диетотерапию, антацидные препараты и прокинетик).

Статистическую обработку результатов исследования выполняли с использованием пакета программ «Statsoft Statistica v. 7.0». Во всех случаях результаты теста указывали на нормальное распределение значений (р >0,830). Количественные признаки представлены как среднее арифметическое со стандартным отклонением среднего (M±σ). При оценке различий показателей в сравниваемых группах использовали t-критерий Стьюдента для независимых выборок. Частоту качественных признаков в группах сравнивали с использованием критерия Фишера. Статистически значимыми считали различия при р <0,05.

Результаты и обсуждение

Эффект от проводимой терапии наблюдался у всех пациентов, но в разные сроки. Так, наиболее значимые симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, такие как изжога, тошнота, отрыжка, чувство дискомфорта в глотке или за грудиной достоверно быстрее купировались у детей 2-й и 3-й групп (табл. 1).

Таблица 1. Купирование клинической симптоматики и эндоскопических проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей на фоне лечения (в днях)

Примечание. * — Достоверность (р <0,05) между 1-й и 2-й группой; # — достоверность (р <0,05) между 1-й и 3-й группой; Δ — достоверность (р <0,05) по отношению к группе сравнения.

Положительная клиническая динамика у детей 2-й группы, получавших более высокую дозу ингибиторов протонной помпы, выявлялась в более ранние сроки. Так, в первые 2–3 дня лечения у большинства детей 2-й группы (82,1±5,6%; р <0,05) была купирована изжога, а в 1-й группе она исчезла в первые 2–3 дня лечения лишь у 67,3±3,8% детей. Аналогичная динамика отмечена и в 3-й группе детей — изжога исчезла на 2–3-й день лечения у 70, 3±4,5% (р <0,05) пациентов (рис. 1). Чувство дискомфорта в глотке или за грудиной купировалось быстрее у детей 2-й и 3-й групп в сравнении с 1-й группой.

Рис. 1. Исчезновение изжоги в динамике лечения пациентов

Болевой синдром быстрее купировался у детей 2-й группы, получавших ингибиторы протонной помпы в дозе 1 мг/кг. Так, у 30 (53,6±4%; р <0,01) детей боль в животе исчезла на 4–5-й день лечения. В 1-й группе у 44 (78,5±5,2%) пациентов и в 3-й группе у 35 (72,9±4,3%) детей боли в животе купировались лишь к концу первой недели лечения, во 2-й группе боли сохранялись до этого периода только у 20 (35,7±2,1%; р <0,01) детей (рис. 2). В ходе лечения эндо ско пи чес кие признаки эзофагита купировались на 14–16-й день у 48 (85,7±3,4%; р<0,05) и у 35 (67,3±4,2%) детей 2-й и 1-й групп соответственно. В 3-й группе положительная динамика наблюдалась в более ранние сроки (рис. 3).

Рис. 2. Влияние терапии на динамику болевого синдрома

Рис. 3. Динамика исчезновения эндоскопических проявлений

Анализ эффективности различных доз омепразола у детей с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью I степени не показал достоверного различия в эффективности исчезновения симптомов при назначении препарата в дозе 0,5 или 1 мг/кг (табл. 2).При использовании эзомепразола в дозе 1 мг/кг у детей c гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью II степени выявлено более раннее заживление эрозий.

Таблица 2. Эффективность лечения детей с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) I и II степени различными дозами препаратов ингибиторов протонной помпы (в днях)

Примечание. * — Достоверность (р <0,05) изменений в зависимости от дозы препарата; # — достоверность (р <0,05) изменений между разными препаратами.

Как показали результаты наблюдения, при эрозивной форме заболевания эзомепразол в достоверно более короткие сроки способствует купированию клинических и эндоскопических проявлений. Эзомепразол в дозе 1 мг/кг является препаратом выбора при эрозивной форме болезни (табл. 3). Именно этот препарат разрешен детям с 1 г.

Таблица 3. Эффективность лечения детей с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) различными препаратами группы ингибиторов протонной помпы (в днях)

Примечание. * — Достоверность (р <0,05) изменений между разными препаратами при I степени ГЭРБ и # — при II степени ГЭРБ. Исчезновение клинических симптомов коррелирует с нормализацией кислотности на фоне лечения. Так, по данным исследований кислотообразования у пациентов 1-й группы было более значимое изменение кислотности в сторону ощелачивания в пищеводе и антруме желудка. Во 2-й группе, где назначались высокие дозы ингибиторов протонной помпы, произошла нормализация рН в пищеводе, что сопровождалось быстрым купированием клинической симптоматики. У пациентов 3-й группы отмечен высокий уровень ощелачивания в пищеводе, поскольку антигеликобактерная терапия, воздействуя на этиологический фактор, приводит к более устойчивому результату и нормальным значениям кислотности как в пищеводе, так и в желудке (табл. 4).

Таблица 4. Динамика кислотности у детей с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью на фоне лечения

Примечание. р — достоверные изменения после лечения; n — число наблюдений.

Заключение

У детей с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью I степени тяжести ингибиторы протонной помпы в дозах 0,5 и 1 мг/кг являются эффективными, однако при меньшей дозировке увеличивается продолжительность курса лечения. При болезни II степени тяжести ингибиторы протонной помпы в дозе 1 мг/кг в более короткие сроки способствуют купированию клинических и эндоскопических проявлений. При рефлюксной болезни I степени препаратами выбора может быть омепразол или эзомепразол, однако при болезни II степени тяжести предпочтение следует отдать эзомепразолу.

Антигеликобактерная терапия у детей, инфицированных H. pylori, также оказывает достоверно значимое влияние на динамику клинических проявлений заболевания и особенно эндоскопических признаков поражения пищевода.

На фоне лечения у пациентов всех групп нормализовалась кислотность в пищеводе, хотя во 2-й и 3-й группах уровень рН был выше, чем в 1-й группе. Следовательно, ведущим направлением в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей является устранение повышенной кислотообразующей функции желудка с использованием ингибиторов протонной помпы.

Сегодня Нексиум® является единственным ингибитором протонной помпы, разрешенным для лечения ГЭРБ у детей с 1 года. Назначение, по показаниям, антигеликобактерной терапии повышает эффективность лечения.

Однако в России эрадикационная терапия возможна только у детей старшего возраста, в раннем детском возрасте антигеликобактерная терапия проводится off label.

Литература

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru