Современные тенденции в эпидемиологии туберкулеза и ВИЧ-инфекции в мире и в Российской Федерации | Афанасьев Е.И., Русских О.Е.

В современном мире инфекционные заболевания представляют реальную угрозу для здравоохранения и общества в целом. К наиболее опасным инфекционным заболеваниям, согласно ВОЗ, относятся ВИЧ, туберкулез, гепатит, малярия. По данным Европейского респираторного бюро ВОЗ, в настоящее время к числу стран Европы, в которых наиболее остро стоит проблема туберкулеза и ВИЧ-инфекции, относится и Россия [1–4].

Эпидемиология туберкулеза

Эпидемиологическая обстановка по туберкулезу в мире, в т. ч. в РФ, ухудшалась с 1980-х гг. [5, 6]. Генеральная ассамблея ВОЗ, состоявшаяся в мае 1991 г., заявила о необходимости активизации противотуберкулезной работы, являющейся приоритетным разделом первичной медицинской помощи населению [7]. Тем не менее в начале XXI в. в России наблюдался рост всех основных эпидемиологических показателей по туберкулезу. Возрастающая угроза туберкулеза и борьба с ним считались проблемой национальной безопасности [5, 8–12]. Подъем заболеваемости также был зарегистрирован не только в развивающихся странах, но и в развитых государствах Западной Европы и США [9, 12, 13]. Туберкулез был объявлен важнейшей проблемой общественного здравоохранения во всем мире [1, 14].

В настоящее время Организация Объединенных Наций (ООН) придает огромное значение вопросам распространения туберкулеза в мире. В 2015 г. ООН была разработана программа целей устойчивого развития человечества до 2030 г., состоящая из 17 позиций. В рамках цели № 3 была поставлена задача «Положить конец эпидемии СПИДа, туберкулеза и др.», включающая снижение смертности от туберкулеза на 90%, заболеваемости туберкулезом — на 80% [2, 4, 15].

В некоторых публикациях исследователи отмечают, что благодаря стараниям мирового сообщества в третьем тысячелетии достигнуты определенные успехи в борьбе с туберкулезом [5, 8–11, 16, 17]. Многими авторами отмечено [9, 11, 13, 16, 18, 19], что основные эпидемиологические показатели по туберкулезу за последние 11 лет имели тенденцию к снижению. Показатели заболеваемости туберкулезом в РФ с 2009 по 2019 г. уменьшились с 82,6 до 41,2 на 100 тыс. населения (на 50,1%), показатели распространенности — с 185,1 до 86,4 на 100 тыс. населения (на 53,3%) соответственно. При анализе динамики показателей смертности от туберкулеза было выявлено снижение показателей с 17,9 на 100 тыс. до 5,2 на 100 тыс. населения (на 70,9%).

Улучшение эпидемической ситуации по туберкулезу в настоящее время достигнуто совместными усилиями многочисленных структур и подразделений, а также благодаря реализации комплекса мероприятий, включающих активную работу ООН, разработку федеральных клинических рекомендаций по борьбе с туберкулезом, внедрение новых диагностических методов, повышение информированности населения, работу врачей-фтизиатров в очагах и т. д. [5, 8, 12, 17].

Тем не менее каждый год регистрируется около 10 млн новых случаев заболевания туберкулезом в мире, почти 2 млн человек умирают от него [20, 21]. Высокая заболеваемость туберкулезом оказывает колоссальную нагрузку на систему здравоохранения, а также имеет социальные последствия и приводит к экономическим потерям стран, поскольку туберкулез в основном поражает трудоспособное население [7, 10, 13, 15, 17, 22, 23].

ВИЧ-инфекция

Ряд авторов подчеркивают, что мощным фактором, влияющим на развитие активной формы туберкулеза среди носителей латентной туберкулезной инфекции (ЛТИ), является ВИЧ-инфекция [24–27]. При высокой инфицированности населения микобактериями туберкулеза (МБТ) иммуносупрессия, индуцированная ВИЧ-инфекцией, способствует переходу МБТ из латентного состояния в заболевание туберкулезом. Ряд исследователей полагают, что риск заболевания туберкулезом значительно повышается уже в первый год после сероконверсии к ВИЧ [17, 20, 23, 28]. При ВИЧ-инфекции и при туберкулезе большое значение имеет патология иммунных процессов, связанная, прежде всего, с лимфоцитами и клетками макрофагально-моноцитарной системы. У пациентов с ВИЧ-инфекцией происходит нарушение клеточного иммунитета, сопровождающееся иммунодепрессией, в частности, угнетается функция СD4-лимфоцитов, которые играют большую роль в борьбе с МБТ [23, 29, 30].

Также отмечается, что при иммунодефиците число негативных реакций на туберкулин увеличивается, становятся нетипичными изменения на рентгенограммах [31], что обусловливает трудности в диагностике туберкулеза у пациентов с ВИЧ-инфекцией. При несвоевременном выявлении туберкулеза у пациентов с иммунодефицитом наступает быстрая генерализация процесса, развитие диссеминированных форм, и, как следствие, это приводит к высокой смертности больных [21]. В свою очередь, у лиц с сочетанной патологией туберкулез может неблагоприятно влиять на течение самой ВИЧ-инфекции, стимулируя репликацию ВИЧ непосредственно под действием антигенов МБТ или опосредованно, за счет высвобождения цитокинов [20, 27].

По данным ряда сообщений, ведущей причиной смерти на поздних стадиях ВИЧ-инфекции считается туберкулез [1, 20, 27], который выявляется у 1/3 умерших от СПИДа больных в России, а при патологоанатомическом исследовании подтверждается в качестве причины смерти в 86,7% случаев [1, 32].

Эпидемиология ВИЧ-инфекции и туберкулеза

Анализ статистических данных, представленных ВОЗ, показывает, что с 2000 г., когда заболеваемость туберкулезом составляла в среднем 144 на 100 тыс. населения, а в странах Африки достигала 392 на 100 тыс. населения, ежегодно отмечался рост заболеваемости туберкулезом на 9% во всем мире. В 2000 г. 20% всех случаев впервые выявленной сочетанной патологии приходилось на взрослое население. Смертность от туберкулеза в мире, по разным данным, составила от 1,7 млн до 2,3 млн человек, среди которых 18% случаев было ассоциировано с развитием СПИДа [1, 4, 15].

Увеличение заболеваемости туберкулезом среди больных ВИЧ-инфекцией в РФ отмечено с 2004 г. [12, 30, 32]. В последние годы в РФ отмечается увеличение числа больных ВИЧ-инфекцией в сочетании с туберкулезом (ТБ/ВИЧ). Если в РФ в 2001 г. больных ТБ/ВИЧ было зарегистрировано 55 человек, то в 2009 г.— 7619, в 2018 г.— 16 069, т. е. число возросло более чем в 270 раз [1, 12, 27].

В 2018 г. доля инфицированных ВИЧ среди впервые выявленных пациентов с туберкулезом среди постоянных жителей России составила 23,1% [11]. На сегодняшний день крайне неблагоприятным остается прогноз развития эпидемии ВИЧ-инфекции. Согласно данным Объединенной программы ООН по ВИЧ/СПИД около 40 млн человек в мире инфицировано ВИЧ (20,1% людей не знали свой ВИЧ-статус), число новых случаев заражения ВИЧ-инфекцией — 1,7 млн. Число людей, умерших от сопутствующих СПИДу заболеваний, составило 770 тыс. человек. 74,9 млн человек заразились ВИЧ с начала эпидемии и 32,0 млн человек умерли от сопутствующих СПИДу болезней с начала эпидемии. По данным Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом в РФ, на 31.12.2018 в стране зарегистрировано 1 326 239 случаев ВИЧ-инфекции в 87 административных территориях РФ, 30–50% больных не знали своего ВИЧ-статуса. За 2018 г. выявлено 101 345 новых случаев ВИЧ-инфекции [1]. Суммарный показатель ее распространенности в 2018 г. составил 902,9 на 100 тыс. жителей России.

За 2011–2018 гг. в РФ наблюдался рост более чем в 1,5 раза числа зарегистрированных случаев сочетанной патологии. За 8-летний период темпы роста впервые выявленного туберкулеза в сочетании с ВИЧ-инфекцией составили более 63%. Заболеваемость туберкулезом среди пациентов с ВИЧ-инфекцией в России в 2018 г. составила 1 764,3 на 100 тыс. инфицированных ВИЧ, что в 58,6 раза больше, чем в среднем по РФ у пациентов без ВИЧ-инфекции (30,1 на 100 тыс. населения) [6, 21, 32, 33]. В 2018 г. умерло от туберкулеза 8617 человек, в т. ч. среди постоянного населения — 7072 человека (82,1%). Кроме того, среди постоянного населения умерло 7857 пациентов с ТБ/ВИЧ. В 2018 г. умерли от всех причин 20 593 пациента из числа состоявших на противотуберкулезном учете. Из них были инфицированы ВИЧ 8022 пациента (39% от умерших от всех причин). Таким образом, становится очевидной необходимость применения нетрадиционного подхода к работе с больными с сочетанной патологией.

Трудности диагностики и лечения сочетанной патологии ТБ/ВИЧ

Усугубляет положение дел многообразие клинических проявлений и тенденция к генерализации специфического процесса при сочетании ТБ/ВИЧ, в особенности сопровождающемся лекарственной резистентностью. Большинством авторов отмечена сложность диагностики туберкулеза у пациентов с ВИЧ-инфекцией, особенно в стадии вторичных заболеваний [4, 10, 20, 24, 30, 34]. На поздних стадиях ВИЧ-инфекции туберкулез поддается лечению гораздо сложнее, чаще наблюдается абациллярность мокроты и уменьшение чувствительности к туберкулину [10, 20, 22–24, 35]. Также авторы отмечают более частые побочные реакции на лекарственные препараты, зависимость положительного эффекта от своевременного выявления туберкулезной инфекции и проведения адекватного лечения [2, 36].

В результате исследований [5, 19, 21, 29] отмечается, что прогноз сочетанной патологии утяжеляется высокой инфицированностью МБТ и стремительным распространением ВИЧ, что определяет постановку сложных задач, требующих незамедлительного решения, перед программами борьбы с туберкулезом в мире.

При анализе основного контингента больных с сочетанной патологией ТБ/ВИЧ в РФ было показано, что основной причиной неэффективности лечения туберкулеза на поздних стадиях ВИЧ-инфекции является сложность его распознавания и, как следствие, несвоевременное начало лечения [26]. На современном этапе эта проблема является одной из самых актуальных, т. к. отсутствуют надежные и доступные средства профилактики и лечения сочетанной с туберкулезом ВИЧ-инфекции или они по каким-либо причинам оказываются малоэффективными [3, 28, 36].

Для решения этой проблемы необходимо разрабатывать действенные методы раннего выявления, диагностики и лечения туберкулеза у больных с ВИЧ-инфекцией, увеличивать приверженность пациентов лечению, минимизировать побочные реакции на проводимую терапию, повышать уровень жизни населения и медицинскую грамотность.

В связи с этим перед практическим здравоохранением поставлена задача обеспечить медицинскую помощь больным с ТБ/ВИЧ, связанную с ранним выявлением, лечением и диспансеризацией. Огромную роль в профилактике туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией играет антиретровирусная терапия. Ее своевременное назначение увеличивает трудоспособность и социальную активность. Благодаря использованию антиретровирусной терапии увеличивается продолжительность жизни больных ВИЧ-инфекцией, улучшается ее качество и профилактируются вторичные заболевания, в т. ч. туберкулез [26, 35, 36].

Было доказано, что химиопрофилактика играет важную роль в развитии различных вариантов течения и исходов туберкулеза. Таким образом, увеличение случаев сочетанной инфекции определяет необходимость изучения особенностей течения туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией, усовершенствование и внедрение методов диагностики и профилактики туберкулеза [1, 31].

Заключение

Таким образом, вопрос ТБ/ВИЧ изучается множеством авторов, доказывается влияние различных факторов на течение заболеваний, ООН и ВОЗ разрабатывают программы борьбы с туберкулезом и СПИДом. Основные показатели по туберкулезу за последние десятилетия имеют тенденцию к снижению. Тем не менее принимаемых мер оказывается недостаточно, эпидемиология ВИЧ-ассоциированного туберкулеза демонстрирует негативную тенденцию. Анализ литературы по проблеме ВИЧ-ассоциированного туберкулеза свидетельствует о целесообразности изучения причин роста случаев ТБ/ВИЧ и принятия мер по недопущению дальнейшего ухудшения эпидемической ситуации не только по сочетанной патологии ТБ/ВИЧ, но и по каждой отдельно взятой нозологии. Вопрос изучения современных тенденций в эпидемиологии туберкулеза и ВИЧ-инфекции в мире и в РФ является актуальным и требует более глубокого анализа.