Современные пути лечения и профилактики эхинококкоза печени

Акбаров Миршавкат Миролимович¹, Рузибаев Рашид Юсупович²,
Сапаев Дусчан Шухратович², Рузматов Палванназир Юлдашевич²,
Якубов Фарход Раджабович^2
1 Республиканский специализированный научно–практический медицинский центр хирургии имени академика В. Вахидова, Республика Узбекистан, г. Ташкент;
² Ургенчский филиал Ташкентской медицинской академии, Республика Узбекистан, г. Ургенч

Аннотация. Эхинококкоз является тяжелым паразитарным эндемическим заболеванием и относится к серьезной медико-социальной проблеме во многих странах мира, в том числе, и в Республике Узбекистан. Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения эхинококкоза печени путем профилактики гнойно-септических осложнений после эхинококкэктомии из печени. Проведен анализ результатов диагностики и лечения больных с эхинококкозом печени за период с 2010 г. по 2018 г. Объем наблюдения составил 442 больных эхинококкозом печени. Анализирована кислотообразующая функция желудка у больных, находившихся на стационарном лечении по поводу эхинококкоза печени. У 66,7% членов семей, оперированных ранее по поводу эхинококкоза, обнаружена пониженная кислотность. Разработана и предложена методика использования препаратов на основе альбендазола в предоперационном периоде, а также с целью предотвращения рецидивов в послеоперационном периоде. Проведен анализ заболеваемости эхинококкоза печени по всем районам Хорезмской области. Предложенный метод применения обработки остаточной полости Декасаном и ультразвуковой кавитации показал впечатляющую эффективность в связи с меньшим числом рецидивов.

Ключевые слова: эхинококкоз печени; гипоацидность; профилактика эхинококкоза при гипоацидности; периоперативная профилактика рецидива эхинококкоза печени; метод эхинококкэктомии.

Введение. Эхинококкоз является тяжелым паразитарным эндемическим заболеванием и относится к серьезной медико-социальной проблеме во многих странах мира, в том числе, и в Республике Узбекистан. По сборной статистике выявлено, что в стране интенсивный показатель заболеваемости эхинококкозом составляет 5,82 человека на 100000 населения, каждый год хирургическому лечению подвергаются до 4,5 тысяч человек, а более четверти из них страдают из-за развившихся осложнений [5, 7, 10, 11].

За последние годы отмечается значительный рост заболеваемости эхинококкозом, причем количество больных с осложненными формами достигает 5–40% [20]. Чаще всего поражается печень, примерно в 31–92% случаев, реже – легкие, редко – другие органы. Летальность достигает 1,7–4,4%, количество послеоперационных осложнений – 5,4–57,8% [17, 18]. Как известно, эхинококковая болезнь поражает организм человека в очень тяжелых формах и практически все органы и ткани [16]. С другой стороны, трудности в ранней диагностике, позднее обращение пациентов к врачу, когда имеются осложнения в виде прорыва эхинококковых кист, а также применение, в основном, хирургических вмешательств, определяют особенности, которые отличают этот паразит от других гельминтозов человека [16].

Возрастающее количество заболеваемости эхинококкозом, связанные с этим многие медицинские и социальные проблемы, ставят необходимостью дальнейший поиск причин заражения, методов профилактики этого распространенного и тяжелого заболевания.

В настоящее время для лечения эхинококкоза печени используют консервативные и оперативные методы. Последние, по мнению многих авторов [13], являются наиболее эффективными. При этом чрезвычайно важным считают учитывать то обстоятельство, что при длительном существовании кистозного образования фиброзная оболочка паразита может быть пропитана зародышевыми элементами вплоть до экзогенного почкования ларвоцисты [2, 9, 19].

Внедрение достижений научно-технического прогресса в современную медицину способствовало появлению новых методов лечения эхинококкоза, одним из которых является ультразвуковая кавитация (УЗК). Однако и этот метод изучен недостаточно. Поэтому изучение комплексного воздействия химических и физических способов интраоперационной профилактики рецидивов эхинококкоза представляется острой и актуальной задачей. Успехи лечения больных с эхинококкозом могут быть достигнуты при ранней диагностике, своевременном оказании квалифицированной хирургической помощи, адекватных профилактических мероприятиях [1, 3].

В РСЦХ им. акад. В. Вахидова в 1985–86 годах были проведены экспериментальные исследования in vitro по влиянию ультразвука низкой частоты (УЗНЧ) на зародышевые элементы эхинококка (ЗЭЭ) [6, 8]. Исследования показали, что УЗНЧ обладает мощным паразитоцидным эффектом на ЗЭЭ. Даже на 1–2 минутные воздействия УЗНЧ на ЗЭЭ вызывает выраженную альтерацию клеток и других структур герминативной оболочки. Изменения выводковых капсул и протосколексов, сопровождаемые разрушением их мембранных компонентов, носит необратимый характер.

В научной литературе последних лет идет живая дискуссия о возможности проведения химиотерапии в лечении эхинококкоза печени, необходимости проведения химиотерапии после хирургического лечения [17].

Химиотерапевтическое воздействие на ЗЭЭ связано в основном с применением различных производных альбендазола. Число курсов непредсказуемо и зависит от успешности химиотерапии и составляет от 8 недель до 18 месяцев.

Однако вопросам профилактики рецидивирования эхинококкоза в послеоперационном периоде и, вообще, предотвращению заражения этой патологией в глобальном, организационном направлении посвящено скудное количество литературы. Это и объясняет весьма неутешительную ситуацию в отношении распространенности эхинококкоза в Республике.

Материалы и методы. Фундаментом исследования послужили результаты диагностики и лечения 442 больных с эхинококкозом печени (ЭП) на базе кафедры общей хирургии, травматологии и ортопедии Ургенчского филиала ТМА за период с 2010 г. по 2018 г. Статистическая обработка материала проводилась на компьютере Pentium IV с использованием прикладных программ MS Office Excel for Windows XP. Вычислялась средняя арифметическая (М), её ошибка (m), среднее квадратичное отклонение (σ), достоверность отличий устанавливалась с помощь критериев Стьюдента-Фишера (t).

Из общего числа больных катамнестический анализ проведен 225 больным. Объем наблюдения составил 59 больных рецидивным эхинококкозом печени. В 52 случаях из 225 катамнестической группы выявлено рецидивирование заболевания, а из 36 больных проспективной группы в 7 случаях отмечен рецидив эхинококкоза. Наибольшее число рецидивов приходится на следующие районы: Хива, Ханка, Хазорасп. Кроме того, рецидивы заболевания встречены у больных, оперированных в других регионах Республики.

В среднем рецидив наступил в течение 5±0,63 года. Повторные рецидивы наступили у 28 больных в течение 4±0,53 года.

В Хорезмской области за 2015-2018 гг. включительно, процент поражения эхинококкозом составляет 13,6-11,0% от общего населения и не имеет существенной тенденции к снижению. Средний показатель по РУз составил 2,81 на 100 тыс. населения против 6,27 по Хорезмской области (t=7,34; р<0,001) (рис. 1).

Рис. 1. Динамика заболеваемости эхинококкозом в Хорезмской области на 100 тыс. населения.

В существующей литературе имеются лишь единичные и разрозненные сообщения о прямой зависимости заражаемости эхинококкозом от степени угнетенности кислотопродукции желудка. Обнаруженные литературные сведения о роли гипоацидности в развитии эхинококкоза создают предпосылки для проведения углубленного информационного поиска в данном направлении.

В научных исследованиях прошлых лет доказано, что заражение эхинококкозом намного вероятнее у пациентов с пониженной кислотностью желудочного сока [4, 15]. Исходя из результатов данных исследований, нами целенаправленно проведено диспансерное обследование членов семей пациентов, перенесших эхинококкэктомию из печени. Необходимо было дать ответ на вопрос, в какой зависимости находится вероятность заражения эхинококкозом печени от кислотообразующей функции желудка у взрослых людей, а также какая частота заражаемости этим заболеванием у лиц с нормальной кислотностью желудочного сока среди членов семей оперированных по поводу эхинококкоза печени при одинаковых условиях проживания.

Для выявления нормативных показателей кислотообразующей функции желудка обследовано 41 человек практически здоровых людей в возрасте от 18 до 82 лет, в среднем — 50±2,4 года. Мужчин было 20 (48,8%), женщин – 21 (51,2%). Исследование желудочной кислотности проведено методом рН-метрии.

Результаты и их обсуждение. У 30 (73,2%) практически здоровых обследуемых при анализе результатов исследования кислотности желудка рН-метрией констатировано нормоацидное состояние желудочного сока, в среднем — 1,75±0,03, тогда как, у 6 (14,6%) обследованных пациентов обнаружена повышенная кислотность, а у 5(12,2%) пациентов обнаружена пониженная кислотность.

Из 44 пациентов с диагностированным эхинококкозом всего у 3-х (6,8%) отмечена гиперацидность желудочного сока, у 11 (25,0%) – нормацидность и у 68,2% пациентов – гипоацидность. Среди родственников пациентов с верифицированным эхинококкозом (22) у 2-х (9,1%) отмечена гиперацидность, у 6 (27,3%) – нормацидность и у 14 (63,6%) пациентов — гипоацидное состояние.

На рис. 2. отражено состояние секреторной функции желудка у больных с эхинококкозом различной локализации. Так, среди всех больных с верифицированным эхинококкозом (66) гиперацидное состояние желудочного секрета отмечено у 5 (7,6%), нормацидное – у 17 (25,8%) и гипоацидное – у 44 (66,7%). При этом достоверное отличие при сравнении со здоровыми людьми определялось в пределах χ²=30,554; df=2; p<0,001.

Рис. 2. Состояние секреторной функции желудка у больных с эхинококкозом различной локализации.

Результаты рН–метрии желудка у больных с эхинококкозом, представленные на рис. 3, показали, что данные параметр среди здоровых лиц равнялся 1,78±0,06, против 2,54±0,06 у больных с эхинококкозом (t=8,96; р<0,001).

Рис. 3. Результаты рН–метрии желудка у больных с эхинококкозом.

Таким образом, изучение состояния секреторной функции желудка у больных с эхинококкозом различной локализации показало, что рН желудочного сока достоверно отличался от показателя в группе здоровых лиц (2,54±0,06 против 1,78±0,06; t=8,96; р<0,001), при этом паразитарная инвазия в 66,7% (у 44 из 66 пациентов с эхинококкозом) случаев связана с гипоацидностью на фоне угнетения кислотообразующей функции (против 12,2% в группе здоровых лиц; χ²=30,554; df=2; p<0,001), тогда как в 25,8% (17 пациентов) верифицирована нормацидность и у 7,6% (5 пациентов) - гиперацидность, у которых гидатидозное поражение связано с одномоментным поступлением большого числа онкосфер. Так как нами приведена по районная статистика заболеваемости эхинококкозом печени в Хорезмской области, то было целесообразно также провести аналогичное количественное изучение диспансерных данных по обследованию членов семей, оперированных по поводу эхинококкоза печени. Следует особо отметить: с учетом того, что на 226 обследованных родственников было выявлено 22 (9,7%) случая не диагностированного эхинококкоза различной локализации (семейное заражение), то истинное значение заболеваемости будет несколько выше, чем частота по данным статистического анализа. Так, в 2015 году было зарегистрировано 129 случаев гидатидного поражения. Наши данные показали, что в среднем на 1 пациента приходится около трех родственников, соответственно это 387 человек. Вероятность верификации у родственников эхинококкоза составила 9,7%, значит, из этих 387 человек паразитарную инвазию имеют около 38. Это в целом увеличивает вероятность заражения эхинококкозом со 129 до 167 человек, что обуславливает рост показателя заболеваемости с 7,5 до 9,7 на 100 тыс. населения (рис. 4).

Рис. 4. Расчетная вероятность заболеваемости эхинококкозом в Хорезмской области на 100 тыс. населения.

Как видно из диаграммы, расчетная вероятность заболеваемости эхинококкозом в Хорезмской области на 100 тыс. населения в сред-нем за исследуемый период, варьировала в пределах 8,10 среди лиц с зарегистрированным эхинококкозом и 6,27 с учетом выявленных скрытых форм.

Таким образом, алиментарный путь инвазии эхинококкоза характеризуется вероятностью семейного заражения. Так, в Хорезмской области обследование 226 родственников из 69 семей пациентов с гидатидозом позволило верифицировать 22 (9,7%) случая недиагностированного эхинококкоза различной локализации, при этом, солитарное поражение печени определено у 6,6% больных (15 пациентов), а множественный или сочетанный характер заболевания — у 7 (3,1%) пациентов, соответственно, расчетное значение среднего интенсивного показателя заболеваемости за 2015-2018 гг. может достигать 8,1±0,58 случаев на 100 тыс.населения (t=2,49; р<0,05 по отношению к зарегистрированным случаям). С 1983 г. в мировой практике используется противогельминтный препарат альбендазол и его производные для лечения эхинококковых кист размерами менее 5 см и противорецидивной профилактики после оперативного лечения. Это положение закреплено и в резолюции конгресса Ассоциации хирургов-гепатологов России и стран СНГ (2014 г.). В существующей литературе имеются ценные сведения о методах коррекции дозы альбендазола с целью снижения его побочных реакций при хронических диффузных заболеваниях печени [12]. Ретроспективный анализ историй болезни выявил, что для обработки остаточных полостей использовали 5% раствор йода, 96^о-этиловый спирт. В последующем нами для обработки остаточных полостей стала применяться следующая схема: обработка 5% раствором йода, 70^о-этиловым спиртом, 0,02% раствором Декасана. Кроме того, при средних и больших размерах остаточной полости и внутрипеченочном расположении использовали ультразвуковую кавитацию аппаратом «SIGMA-01», 1990 (Франция) частотой излучения 26,4-26,6 Кгц.

Нами разработана и предложена методика использования препаратов на основе альбендазола в предоперационном периоде, а также с целью предотвращения рецидивов в послеоперационном периоде. За три дня до операции применяем Зентел в дозе 10-12 мг/кг веса. Мы исходим из того, что период нахождения Зентела в крови, согласно данным исследований производителей, составляет 8-12 часов [14]. Циркулируя в кровотоке, Зентел препятствует имплантации живых протосколексов в ткани, а также устраняет опасность диссеминирования.

В послеоперационном периоде, через неделю после выписки из стационара предписываем прием Зентела в дозе 10-12 мг/кг в течение 28 дней совместно с одновременным приемом гепатотропных препаратов (карсил, эссенциале и пр.). После этого необходим перерыв в течение 14 дней. Предлагаем 3-4 курса профилактической химиотерапии. При множественных поражениях используем 4-5 курсов.

При обнаружении гипоацидного состояния предлагаем диету, стимулирующую секрецию желудочного сока, включающую бульоны с приправами, пюре из отварных овощей и фруктов, отварные нежирные сорта мяса, рыбу и птицу, ржаной черствый хлеб, капусту и капустный сок, мяту перечную, отвары зверобоя, полыни, календулы, лимоны, сливочное и растительные масла, творог, простокваша, кефир, соки. Кроме того, рекомендуем поливитамины, препараты, содержащие соляную кислоту, такие как ацидин-пепсин, ферментативные препараты, биостимуляторы – алоэ, пантокрин и прочее.

С целью профилактики эхинококкоза печени, а также для раннего обнаружения заболевания нами предложен метод, согласно которому в клинику приглашаются родственники оперированных пациентов, им проводится УЗС. При обнаружении эхинококкоза, помимо остальных исследований, необходимых для предстоящей операции, проводится анализ кислотности желудочного сока. Кроме того, нами выявляются наиболее эндемические районы области, где чаще встречаются случаи эхинококкоза печени. Во всех районах области, особенно в наиболее эндемических, проводятся санитарно-просветительские мероприятия как среди населения, так и среди медицинского персонала районных поликлиник. С этой целью также используются средства массовой информации – районные газеты, радиообращения. Осуществляется взаимосвязь с ветеринарной службой области, а также с санитарно – эпидемиологическими органами.

Таким образом, ретроспективный анализ показал неоднозначность результатов различных методов эхинококкоэктомий из печени. Выявляется довольно значительное число рецидивирований эхинококкоза печени. Это связано с несколькими причинами. Во-первых, имеет значение уровень кислотности желудочного сока, низкая кислотность облегчает заражаемость эхинококкозом. Во-вторых, немаловажное значение имеет способ обработки остаточной полости, так как протосколексы могут оставаться живыми, проникать глубоко в окружающие ткани (метастазирование). Анализ отдаленных результатов показывает, что обнаружение рецидивного эхинококкоза печени чаще всего приходится на 4–5 год после операции. Вместе с тем, имеет место необходимость контрольного осмотра каждые полгода с помощью УЗС, как скриннингового метода.

Предлагаемый метод операции, включающий предоперационную химиопрофилактику, послеоперационную химиопрофилактику в течение трех лет, метод обработки остаточной полости с использованием УЗНЧ с Декасаном должен, по нашему мнению, существенно снизить вероятность рецидивирования эхинококкоза печени. Профилактическая и санитарно-просветительная работа среди родственников оперированных пациентов, а также тесная взаимосвязь с ветеринарной и санитарно-эпидемиологической службами, на наш взгляд, может существенно снизить заболеваемость эхинококкозом печени среди населения Республики. Учитывая факты семейного анамнеза и с целью изменения ситуации по распространению эхинококкоза среди населения в Хорезмской области, необходимо реализовать план мероприятий по снижению заболеваемости паразитарными болезнями включающий: обязательное комплексное обследовании всех членов семьи заболевшего эхинококкозом, с последующим определением показаний к хирургическому или химиотерапевтическому способам лечения; повсеместную регистрацию заключительного клинического диагноза больного эхинококкозом печени; строгой учет и контроль над каждым случаем эхинококкоза в районных учреждений Госсанэпиднадзора по Хорезмской области.

Выводы:

1. Конкретное изучение заболеваемости эхинококкозом печени по районам Узбекистана имеет существенное значение для снижения заболеваемости этой патологией, что имеет большое социальное и экономическое значение. Хорезмская область является одним из наиболее эндемичных районов Республики Узбекистан по частоте эхинококкоза со средним интенсивным показателем заболеваемости 6,27 случаев на 100 тыс. населения, тогда как по стране в целом это значение составило 2,81(t=7,34; P<0,001), при этом в структуре всех зарегистрированных гидатидных поражений за 2015-2018 гг. на долю Хорезмского региона пришлось 12,2±0,6%. 2. При сравнительной оценке различных способов обработки остаточной полости с использованием девастационных и технологических способов предложенный метод применения обработки остаточной полости Декасаном и ультразвуковой кавитации показал впечатляющую эффективность в связи с меньшим числом рецидивов. 3. Разработан комплекс профилактических мероприятий по снижению заболеваемости эхинококкоза печени по Хорезмской области, включающий послеоперационную профилактическую девастационную терапию, систематизацию санитарно-просветительской работы среди населения и медицинского персонала, диспансерное обследование членов семей пациентов, оперированных по поводу эхинококкоза, в том числе и исследование кислотности желудочного сока, использование средств массовой информации. Литература:

1. Акилов Х.А., Артыков Б.Я., Акбаров М.М., Артыков Ж.Б. Тактические аспекты хирургического лечения эхинококкоза печени и селезенки // Анналы хирургической гепатологии. – 2005. – Т. 10, № 2. – С. 97.
2. Амонов Ш.Ш., Прудков М.И., Кацадзе М.А., Орлов О.Г. Минимально инвазивная интраоперационная диагностика и лечение внутренних желчных свищей у пациентов с эхинококкозом печени // Новости хирургии. 2014. – Том 22. – № 5. – С. 615–620.
3. Вафин А.З., Айдемиров А.Н., Попов А.В., Байрамкулов М.Д. Наш опыт эхинококкэктомии из печени // Анналы хирургической гепатологии. 2005. – Т. 10, № 2. – С. 106.
4. Гаффаров У.Б. Роль кислотообразующей функции желудка у детей с эхинококкозом (клинико-экспериментальное исследование): автореф. дис. … кандидата медицинских наук. – Уфа, 2007. – 21 с.
5. Ильхамов Ф.А. Совершенствование традиционных и разработка новых методов хирургического лечения эхинококкоза печени: автореф. дис. … доктора медицинских наук. Ташкент, 2005. – 42 с.
6. Исламбеков Э.С., Тишуков А.А., Исмаилов Д.А., Леонов Ф.В. Применение ультразвука низкой частоты при хирургическом лечении эхинококкоза легких // Вестник хирургии имени И.И. Грекова, 1993. Т. 151. №7-12. С. 13-15.
7. Каримов Ш.И., Нишанов Х.Т., Ещанов А.Т., Дурманов Б.Д. Эпидемиологические аспекты эхинококкоза // Медицинский журнал Узбекистана. – 1997. – № 3. – С. 59–62.
8. Леонов Ф.В., Исламбеков Э.С., Худайбергенов А.М. Морфологические основы использования ультразвука и лазерного излучения для предотвращения рецидивов эхинококкоза // Хирургия эхинококкоза: Тез. докл. Межд.симп. – Узбекистан, Хива, 1994, 5-6 мая. – С. 28-29.
9. Меджидов Р.Т., Султанова Р.С., Меджидов Ш.Р. Профилактика рецидива абдоминального эхинококкоза // Анналы хирургической гепатологии, 2014. № 3. С. 63–67.
10. Назыров Ф.Г., Акилов Х.А., Девятов А.В., Махмудов У.М. Химиотерапевтическая профилактика рецидивных и резидуальных форм эхинококкоза брюшной полости // Хирургия Узбекистана. 2001; 3: 78.
11. Назыров Ф.Г., Акилов Х.А., Исламбеков Э.С. Диагностика и хирургическогое лечение двухстороннего эхинококкоза легких // Хирургия. 2002. — № 5. — С. 16–20.
12. Рахманов К.Э. Совершенствование хирургического лечения эхинококкоза печени: автореф. дис. … доктора философии (PhD): – Ташкент, 2019. – 42 с.
13. Толстокоров А.С., Гергенретер Ю.С. Лечение эхинококкоза диафрагмальной поверхности печени // Электронный научный журнал. Современные проблемы науки и образования. 2013. № 5.
14. Чернышев В.Н., Иванов С.А. Хирургия эхинококкоза печени (монография). – Самара, 2005. – 196 с.
15. Шамсиев Ж.А. Лечение эхинококкоза печени и легкого у детей (клинико-экспериментальное исследование): автореф дис. … доктора медицинских наук. – Уфа, 2008. – 5 с.
16. Шевченко Ю.Л., Назыров Ф.Г. Хирургия эхинококкоза. М.: Династия, 2016. — С. 288.
17. Akkucuk S., Aydogan A., Ugur M. et al. Comparison of surgical procedures and percutaneous
drainage in the treatment of liver hudatide cysts: a retrospective study in an endemic area // Int. J. Clin. Exp. Med. 2014. Vol. 7, № 8. P. 2280–2285.
18. Amado-Diago, C.A., Gutiérrez-Cuadra, M., Armiñanzas, C., Arnaíz de Las Revillas, F., Gómez-Fleitas, M., Fariñas, M.C. Echinococcosis: A 15-yearepidemiological, clinical and outcome overview // Revista Clinica Espanola. – 2015, Vol. 215(7), P. 380–384.
19. Concha F., Maguina C., Seas C. Disseminated intra-abdominal hydatidosis // Am. J. Trop. Med. Hyg. 2013. Vol. 89, № 3. P. 401–402.
20. Gulalp, B., Köseoğlu, Z., Toprak, N., Satar, S. Ruptured hydatid cyst following minimal trauma and few signs on presentation // Neth J. Med.2007. Vol. 65(3). P.117–118.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru