Совершенствование методов хирургического лечения патологии шейки матки | Ильина И.Ю., Доброхотова Ю.Э.

Введение

Заболевания шейки матки — наиболее часто встречающаяся патология, с которой сталкиваются гинекологи в своей практике. Шейка матки является органом, доступным к визуализации при гинекологическом осмотре, и основным объектом для обследования и лечения. В практической гинекологии диагностика, адекватное лечение и диспансерное наблюдение за пациентками с патологией шейки матки составляют важную задачу [1, 2].

Рак шейки матки — одно из основных и опасных для жизни женщины заболеваний — имеет высокие показатели заболеваемости и смертности на протяжении последних лет. Выявляемость заболевания на поздних стадиях не снижается и составляет 32,6%. Все методы исследования шейки матки направлены на своевременную диагностику именно этого заболевания и облигатного предрака [2–4].

Раку шейки матки на протяжении нескольких лет и даже десятилетий предшествуют цервикальные интра-эпителиальные неоплазии (Cervical Intraepithelial Neoplasia, CIN), особенностью которых является нарушение созревания, дифференцировки многослойного плоского эпителия шейки матки. Причина развития CIN разной степени — персистирующая инфекция, вызванная вирусами папилломы человека (ВПЧ) высокого канцерогенного риска. CIN могут быть выявлены и излечены до развития инвазивного рака несложными органосохраняющими эксцизиями [2, 5–7].

Несмотря на кажущуюся простоту выявления заболеваний шейки матки, диагностика данной патологии представляет собой серьезную проблему для практикующих врачей. Гинекологи часто наблюдают несовпадение результатов кольпоскопии с цитологическими и гистологическими данными. Так, иногда обнаруживаются тяжелые поражения шейки матки по данным гистологического исследования при отсутствии аномальной кольпоскопической картины [1, 8, 9].

С учетом особенностей этиопатогенеза заболеваний шейки матки на протяжении последних лет в разных странах мира разработаны алгоритмы, включающие в качестве скринингового метода именно ВПЧ-тестирование. В России в соответствии с клиническими рекомендациями принято выстраивать врачебную тактику на основании цервикального скрининга. При выявлении CIN II/III, которые относятся к поражениям высокой степени тяжести, HSIL, применительна активная тактика. При обнаружении CIN I возможна выжидательная тактика, однако в некоторых случаях она корректируется с учетом особенностей течения заболевания [10, 11].

Пристальное внимание обращает на себя корреляция между патологическими изменениями шейки матки и наличием патогенных и условно-патогенных бактерий. Обнаружено, что бактериальный вагиноз (БВ), сопровождающийся уменьшением количества лактобацилл и преобладанием анаэробных бактерий, является одной из причин инвазии ВПЧ и формирования интраэпителиальной неоплазии у женщин репродуктивного возраста [10, 12, 13].

Известно, что у женщин с БВ относительный риск инфицирования онкогенными штаммами ВПЧ повышен в 1,5 раза. А отсутствие защитного действия лактобактерий повышает биологическую восприимчивость к инфекциям, передаваемым половым путем. БВ и воспалительные заболевания шейки матки исследователи четко ассоциируют и с тяжестью цервикальной неоплазии у ВПЧ-положительных женщин [10, 11].

Для лечения предраковых поражений шейки матки, HSIL, применяют классические эксцизионные методы: конизацию, эксцизию LEEP (Loop ELectrosurgicaL Excision Procedure), эксцизию LLETZ (Large loop excision of Transformation zone), иссечение зоны трансформации иглой NETZ (Needle versus loop diathermy excision of the transformation zone). Все перечисленные вмешательства проводятся с использованием различных энергий. В последние годы высокочастотная радиоволновая эксцизия большой петлей или конусовидным электродом становится методом выбора при лечении заболеваний шейки матки. Известно, что радиоволновой метод онкобезопасен, он позволяет провести адекватное удаление зоны поражения с минимальным термическим повреждением окружающих тканей, что улучшает репарацию и сохраняет репродуктивную функцию женщин [9, 14, 15]. Важной особенностью радиоволнового метода является отсутствие термического воздействия на окружающие ткани [1, 2].

Осложнением, которое может сопровождать ранний послеоперационный период, является кровотечение. При лазерной конизации частота встречаемости данного осложнения составляет 1–2%, при электрохирургической и радиоволновой конизации — около 5%, после ножевой конизации может достигать 10% [1, 14, 16].

К более отдаленным осложнениям после эксцизионных методов лечения относятся частичный или полный стеноз цервикального канала либо окклюзия наружного зева, которые могут развиться уже через 6 мес. после проведения манипуляции и позже. При этом наибольшая частота встречаемости наблюдается после ножевой конизации, составляя 3–5%, наименьшая — после петлевой эксцизии шейки матки — до 1,5% [13, 17–19].

После хирургического лечения первый co-test (цитологическое исследование и ВПЧ-тестирование) целесообразно выполнять через 3 мес., затем каждые 6 мес. в течение 2 лет с целью исключения неполного излечения или рецидива заболевания, затем ежегодно в течение 20 лет [2, 20, 21].

Надо отметить, что к неудачам оперативного лечения относят случаи повторного появления CIN после определенного периода отсутствия и полноценного удаления очагов поражения (рецидив заболевания), а также случаи обнаружения остатка патологического участка (резидуальная ткань). К сожалению, не всегда удается четко дифференцировать эти состояния после проведенного лечения. По данным L.S. Velentzis et al., рецидивы CIN II/III в течение 2 лет после лечения составляют в среднем 7% случаев, данные варьируют от 2,5% до 18% у различных авторов [13, 22].

Риск развития персистенции/рецидива дисплазии шейки матки после конизации представляет собой серьезную проблему для здоровья женщины. В нескольких исследованиях были предприняты попытки выявить предикторы персистенции/рецидива дисплазии шейки матки. Всего были проанализированы данные 1503 пациенток. После наблюдения, длившегося около 4 лет, у 5,6% женщин потребовалась вторичная конизация в связи с рецидивированием заболевания. Результаты исследования подтвердили, что персистенция ВПЧ тесно коррелировала с цервикальной интраэпителиальной неоплазией. Именно ВПЧ 16, 18, 33, 35 и 45-го типов наиболее часто были ассоциированы с персистированием/рецидивом дисплазии шейки матки [23]. Другие факторы риска рецидивирования CIN II/III — большое число половых партнеров, курение, нарушение влагалищного микробиоценоза, ВПЧ-позитивный край резекции после эксцизии [24–26].

Кроме того, травмирование тканей и повышенная кровоточивость нередко сопровождаются развитием инфекционно-воспалительных осложнений, частота которых, по данным некоторых авторов, может достигать 11,4% [27]. Основным методом профилактики инфекции является пред-операционное системное применение антибактериальных препаратов. Учитывая тот факт, что микрофлора способна приобретать устойчивость к современным противомикробным препаратам, исследователи ведут поиск новых, в том числе неспецифических, средств для воздействия на патогенные и условно-патогенные микроорганизмы в зоне операционного поля [28].

Одним из часто используемых в практике гемостатических препаратов с антимикробным эффектом является 1% водный раствор неполной серебряной соли полиакриловой кислоты с интегрированными наночастицами серебра [28, 29]. Кровоостанавливающий эффект препарата обусловлен местной инициацией системы свертывания крови при контакте с плазмой крови. Наночастицы серебра в пленке обладают антисептическими свойствами, улучшающими восстановление ткани, оказывают выраженное бактерицидное воздействие на биопленочные и планктонные культуры микроорганизмов [28, 30].

Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения патологии шейки матки путем применения гемостатического препарата с антимикробным действием.

Материал и методы

Проведено одноцентровое проспективное исследование с участием 47 женщин репродуктивного возраста с CIN II/III, которым выполняли радиоволновую эксцизию. Основную группу составили 26 (55,3%) пациенток, которым интраоперационно в момент выполнения эксцизии проводили дополнительную обработку гемостатическим препаратом с антимикробным действием. Контрольную группу составила 21 (44,7%) женщина с традиционным проведением эксцизии.

Набор пациенток в исследование осуществлялся согласно разработанным критериям включения: возраст от 25 до 45 лет, отсутствие сопутствующей патологии (заболевания со стороны свертывающей системы крови, сахарный диабет с сосудистыми осложнениями, онкологические заболевания органов малого таза), отсутствие воспалительного процесса в нижних отделах полового тракта, готовность принять участие в исследовании (подписание информированного согласия). Исследование было одобрено локальным этическим комитетом.

Методика проведения. В асептических условиях после обработки наружных половых органов, введения во влагалище ложкообразного зеркала и обработки шейки матки антисептическим раствором проводили эксцизию шейки матки с использованием радиоволновой энергии высокой частоты (3,8–4,0 МГц) при помощи петлевого электрода. При проведении гемостаза шариковым электродом пациенткам основной группы периодически проводили орошение раневой поверхности гемостатическим средством с антимикробным действием Гемоблок. Общий объем использованного препарата составлял 15 мл. В случае продолжающегося кровотечения во влагалище вводили тампон, смоченный гемостатическим средством Гемоблок (10 мл), который оставляли на 12 ч.

При проведении сравнительного анализа результатов, полученных в обеих группах, использовали данные анамнеза, осмотра, результаты лабораторных исследований до проведения манипуляции и через 3 мес. после нее. Для лабораторной диагностики использовали рН-метрию, выполняемую во время гинекологического осмотра, микроскопию мазков цервико-вагинального отделяемого, ПЦР-анализ для диагностики инфекций репродуктивного тракта.

Обработку данных осуществляли с применением современных пакетов прикладных программ (StatTech v. 1.2.0, Statistica 13) математико-статистического анализа. В случае отсутствия нормального распределения количественные данные описывались с помощью медианы. Категориальные данные представляли в виде абсолютных значений и процентных долей. Относительный риск и 95% доверительный интервал (ДИ) рассчитывали с помощью таблиц сопряженности. Отличия между группами считали статистически значимыми при р<0,05.

Результаты исследования

Средний возраст пациенток в группах был сопоставимым: 30,5±3,7 года (от 25 до 38 лет) в основной группе и 31,1±5,1 года (от 24 до 44 лет) в контрольной группе.

При сборе анамнеза оказалось, что группы были сопоставимы по особенностям менструальной и детородной функций, по частоте встречаемости гинекологических заболеваний. Обращает на себя внимание высокая частота воспалительных заболеваний органов малого таза в анамнезе: у 11 (42,3%) женщин основной группы и 11 (52,4%) — контрольной группы.

Значимых различий также не было установлено при анализе частоты встречаемости экстрагенитальной патологии, но обращала на себя внимание ее высокая частота. Так, хронический пиелонефрит в анамнезе был у 7 (27%) пациенток основной группы и у 6 (28,6%) пациенток контрольной группы, хронический цистит — у 10 (38,4%) и у 9 (42,9%) соответственно. Воспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) наблюдались с такой же частотой — у 10 (38,4%) и 9 (42,9%) пациенток соответственно.

Надо отметить, что довольно высокая частота встречаемости воспалительных заболеваний со стороны половых органов, мочевыводящих путей, ЖКТ может объяснить наличие у большинства пациенток рецидивирующего БВ. Так, медиана количества рецидивов БВ равнялась 5 (от 2 до 11 обострений в год).

При обследовании пациенток в начале исследования были получены следующие результаты. Среднее количество лейкоцитов в мазке у пациенток основной группы было равно 10,1±3,5 в поле зрения, у пациенток контрольной группы — 10,4±2,7; рН вагинального отделяемого равнялся 4,2±0,2 и 4,1±0,2 соответственно. Ключевые клетки до начала проведения лечения обнаружены не были, так как при их обнаружении пациенткам проводилась санация влагалища с обязательным контролем мазков на флору непосредственно перед проведением манипуляции.

Проведение манипуляции у 2 (7,7%) пациенток основной группы и у 2 (9,5%) пациенток контрольной группы сопровождалось кровотечением из операционной раны, что потребовало дополнительных назначений. Пациенткам основной группы была проведена тугая тампонада широким длинным марлевым бинтом, смоченным гемостатическим препаратом Гемоблок, тампон был установлен на 12 ч. После его удаления кровотечение не возобновилось. Пациенткам контрольной группы были наложены дополнительные гемостатические швы на шейку матки, а также дополнительно проведено внутривенное введение транексамовой кислоты в течение 2 сут в рекомендуемой дозировке.

На обильные кровяные выделения из влагалища через 10 дней пожаловалась 1 (3,8%) пациентка основной группы и через 11–13 дней — 3 (14,3%) пациентки контрольной группы, что во всех случаях потребовало дополнительного приема таблетированной транексамовой кислоты. При определении относительного риска возникновения кровотечения в послеоперационном периоде оказалось, что он равен 3,7 (95% ДИ 1,0–18,2). То есть вероятность кровотечения у пациенток контрольной группы в 3,7 раза выше по сравнению с пациентками, которым интраоперационно проводили обработку раневой поверхности препаратом Гемоблок.

Через 3 мес. после эксцизии проводили повторно микроскопическое исследование вагинального отделяемого и рН-метрию. Среднее количество лейкоцитов в мазке у пациенток основной группы после лечения было равно 9,2±1,2 в поле зрения, у пациенток контрольной группы — 18,5±2,9 (p<0,05); рН вагинального отделяемого равнялся 4,2±0,2 (от 3,8 до 4,5) и 4,7±0,2 (от 4,2 до 5,8) соответственно.

Ключевые клетки после проведенного лечения были обнаружены у 1 (3,8%) пациентки основной группы, и у 7 (33,3%) — контрольной группы. При исследовании состава микробной флоры цервико-вагинального отделяемого у пациенток с БВ G. vaginalis обнаружена более чем в 80% случаев, A. vaginae — в 60% случаев. Таким образом, относительный риск возникновения БВ у пациенток контрольной группы через 3 мес. после проведения эксцизии равен 8,7 (95% ДИ 95%, 1,2–16,5), что может значительно повышать риски персистирования ВПЧ-инфекции [10, 11, 13] и, соответственно, увеличить риски рецидивирования CIN.

Также надо отметить, что у 8 (38,1%) пациенток контрольной группы после лечения был обнаружен мицелий в отличие от пациенток основной группы, у которых ни в одном случае не было обнаружено признаков кандидоза.

Обсуждение

Известно, что одним из возможных осложнений послеоперационного периода после эксцизии шейки матки является кровотечение [14, 16]. По данным литературы, частота кровотечений после радиоволновой конизации составляет около 5% [1, 14, 16], в проведенном нами исследовании эта частота составила 8,5%. Кроме того, кровотечение также возможно в отдаленные сроки после манипуляции, что нашло подтверждение в нашей работе. Однако вероятность возникновения кровотечения у пациенток, которым интраоперационно проводили обработку гемостатическим препаратом Гемоблок, оказалась в 3,7 раза меньше, чем у пациенток, которым проводили традиционное лечение.

Также на сегодняшний день известно об имеющейся связи между наличием БВ и ВПЧ-инфекции, а также об обеспечении условий персистенции вируса и развитии CIN на фоне дисбиотических состояний, что требует раннего выявления и лечения данной патологии с целью профилактики онкозаболеваний. То есть одним из факторов риска рецидивирования CIN II/III является нарушение влагалищного микробиоценоза [10, 12, 24, 26]. Кроме того, травмирование тканей при проведении эксцизии и повышенная кровоточивость, которая может сопровождать данный метод лечения, нередко осложняются развитием инфекций, что, в свою очередь, может увеличить риски рецидивирования заболеваний шейки матки. Как показали результаты нашей работы, использование предложенной методики способствовало более благоприятному течению послеоперационного периода. Так, у пациенток основной группы через 3 мес. после проведения манипуляции рН влагалищного содержимого и количество лейкоцитов практически не изменялись и всего у 1 пациентки был выявлен БВ. В то же время у пациенток контрольной группы констатировали повышение уровня лейкоцитов, рН влагалищного содержимого и в 8 раз чаще фиксировали развитие БВ и кандидоза.

Заключение

Таким образом, очевидно, что при проведении эксцизии по поводу патологии шейки матки использование 1% вод-ного раствора неполной серебряной соли полиакриловой кислоты с интегрированными наночастицами серебра достоверно уменьшает вероятность кровотечения и улучшает состояние микрофлоры влагалища в послеоперационном периоде, а это, в свою очередь, снижает вероятность рецидивирования CIN. Предварительные данные показывают, что использованная методика позволяет повысить эффективность проводимого лечения, уменьшить количество осложнений, предупредить прогрессирование CIN, а значит, сохранить репродуктивную функцию женщины. 

Сведения об авторах:

Ильина Ирина Юрьевна — д.м.н., профессор кафед-ры акушерства и гинекологии лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России; 117437, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1; ORCID iD 0000-0003-4510-4244.

Доброхотова Юлия Эдуардовна — д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России; 117997, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1; ORCID iD 0000-0002-7830-2290.

Контактная информация: Ильина Ирина Юрьевна, e-mail: iliyina@mail.ru.

Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 02.06.2022.

Поступила после рецензирования 28.06.2022.

Принята в печать 21.07.2022.

About the authors:

Irina Yu. Il’ina — Dr. Sc. (Med.), professor of the Department of Obstetrics & Gynecology of the Medical Faculty, Pirogov Russian National Research Medical University; 1, Ostrovityanov str., Moscow, 117437, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-4510-4244.

Yuliya E. Dobrokhotova — Dr. Sc. (Med.), Professor, Head of the Department of Obstetrics and Gynecology, Pirogov Russian National Research Medical University; 1, Ostrovityanov str., Moscow, 117437, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-7830-2290.

Contact information: Irina Yu. Il’ina, e-mail: iliyina@mail.ru.

Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.

There is no conflict of interests.

Received 02.06.2022.

Revised 28.06.2022.

Accepted 21.07.2022.