Случай синдрома Мак-Кьюна — Олбрайта — Брайцева

Врач травматолог-ортопед высшей категории Багриновская Ирина Лейбовна
Московская детская городская поликлиника №110

Ключевые слова: гиперпигментация / девочки / дети / лентиго / мутация / патологический перелом / полиоссальная остеодисплазия / преждевременное половое развитие / синдром Мак-Кьюна— Олбрайта— Брайцева / фолликулярная киста.

Синдром Мак-Кьюна— Олбрайта— Брайцева (синдром МОБ, McCune–Albright–Braitsev syndrome) или синдром Олбрайта— Мак-Кьюна— Стернберга (Albright–McCune–Sternberg syndrome), как указано под кодом Q78.1 в 10-й Международной классификации болезней. Первое указание на данное заболевание принадлежит русскому и советскому хирургу В.Р. Брайцеву, который в 1907г. описал фиброзно-кистозную болезнь челюсти (displasia fibrosa polycistia) у детей с пигментными пятнами. Однако название синдром получил лишь после публикаций американского педиатра D.J.McCune в 1936г. и американского эндокринолога F.Albright в соавторстве с патологом W.Sternberg в 1937г.

Клинические проявления синдрома:

– асимметричные гиперпигментированные пятна цвета кофе с молоком (лентиго), обычно на коже груди, спины, в области поясницы и бедер;

– эндокринопатии, чаще всего преждевременное половое развитие;

– полиоссальная фиброзно-кистозная остеодисплазия.

Синдром МОБ обусловлен соматической мутацией гена GNASI, расположенного на длинном плече 20-й хромосомы, на ранних стадиях эмбриогенеза, в связи с чем не передается по наследству. В результате образуются клоны мутантных клеток. Ген GNASI, в частности, кодирует α-субъединицу G-белка (Gαs), служащего посредником в превращении циклического аденозинмонофосфата (цАМФ), который регулирует гормональную систему человека.

При росте уровня цАМФ возрастает продукция меланина при нормальных значениях АКТГ и меланостимулирующего гормона, вследствие чего образуются лентигинозные пятна.

Так как Gαs служит медиатором в передаче сигнала от ЛГ и ФСГ, то мутантные клетки половых желез проявляют резко повышенную автономную реактивность, что приводит у девочек к возникновению фолликулярных эстрогенпродуцирующих кист и преждевременному половому развитию [1]. Мутантные клетки распределяются в гонадах неравномерно. У девочек они могут локализоваться в одном или двух яичниках, обусловливая периодическое формирование односторонних либо двусторонних активных кист с их последующим регрессом [3].

Активная Gαs инициирует нарушение равновесия между резорбцией и регенерацией костей, пролиферацию незрелых стромальных клеток, что приводит к замещению нормальной костной структуры фиброзными массами и формированием очагов деструкции в виде кист [1].

Опосредуя эффекты паратиреоидного гормона (ПТГ), Gαs участвует в поддержании гомеостаза костной ткани и кальций-фосфорного обмена. ПТГ служит основным фактором, отвечающим за гомеостаз кальциевого обмена. Кальций вымывается из костей и откладывается в виде кальцинатов в подкожно-жировой клетчатке, мышцах, внутренних органах, эндотелии артериальных сосудов. Со временем костная ткань замещается фиброзной. Скелетные аномалии нарушают мобильность больных и становятся причиной сильной боли. Снижение витаминаD в крови приводит к нарушению процесса всасывания кальция в кишечнике. Гипокальциемия стимулирует еще большее выделение в кровь ПТГ и усиленное вымывание кальция из костей, что приводит к развитию выраженной остеомаляции [4].

В процессе роста организма и возрастающей весовой нагрузки патологический участок кости искривляется. У ряда пациентов бедренная кость деформируется и в результате патологических переломов приобретает форму пастушьего посоха. У некоторых больных сильная деформация костей приводит к инвалидизации [2].

При наличии мутантных клеток в других железах эндокринной системы, могут возникать многоузловой зоб, гипофосфатемический рахит, синдром Кушинга, акромегалия идр. При поражении кардиомиоцитов наблюдается тахикардия. Возможны поражения желудочно-кишечного тракта, такие как холестатический гепатит, гастроинтестинальные полипы, гастроинтестинальный рефлюкс [1].

Этому заболеванию подвержены оба пола, однако у девочек оно встречается в 2раза чаще, чем у мальчиков. Преждевременное половое развитие у девочек отмечается в 9раз чаще, чем у мальчиков [1].

Синдром МОБ— редкое (орфанное) заболевание. Частота встречаемости в мире варьирует от 1:100000 до 1:1000000 в общей популяции.

Течение и прогноз. Заболевание клинически неоднородное. Наряду со случаями классической триады признаков, существуют атипичные и неполные формы синдрома. Выраженность симптомов и тяжесть заболевания также сильно изменчивы. С возрастом патология костной ткани прогрессирует, однако при стертых формах прогрессирование замедляется с наступлением пубертата. Развитие только костной патологии по частоте превышает полный симптомокомплекс в 30-40 раз.

Клиническое наблюдение. Девочка В. 12лет поступила на прием к врачу травматологу-ортопеду Московской детской городской поликлиники №110 31.05.2017г.

Жалобы при поступлении на боли в ногах, усиливающиеся после длительной ходьбы или занятий бальными танцами. По словам пациентки, боли такой силы, что их невозможно терпеть, приходится останавливаться и садиться в любом месте. Считает себя больной в течение 3мес.

Анамнез семейный: родители— русские по национальности, не состоящие в кровном родстве. Случаев психических и неврологических заболеваний, задержки развития в родословной не было. Сибс, сестра 15лет, со слов матери здорова.

Анамнез жизни: ребенок от второй беременности, роды в срок, физиологические, масса при рождении 3500г, рост 51см, закричала сразу, оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. Голову начала держать в 2мес, сидеть в 7мес, самостоятельно ходить в 1год, Грудное вскармливание до 5мес. Привита по возрасту. Инфекционные заболевания: ОРВИ, ветряная оспа.

Данные объективного исследования. Рост 158см, вес 40кг. Артериальное давление 120/75ммрт.ст., частота сердечных сокращений 78/мин. Общее состояние удовлетворительное. Функциональный статус: ходит, походка не нарушена. Телосложение правильное, нормостеническое. На правом и левом плече, на боковой поверхности туловища справа единичные мелкие светло-коричневые лентигинозные пятна с неровными краями диаметром до 20мм. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, расположена равномерно. Видимые слизистые чистые, розовые, влажные. Периферические лимфоузлы единичные, мелкие, подвижные, безболезненные. Мышечная масса развита достаточна. Отмечается незначительная асимметрия треугольников талии, асимметрия таза влево. Ось позвоночника искривлена в левой фронтальной плоскости в поясничном отделе. Ось нижних конечностей правильная. Движения в суставах полные, безболезненные, отмечается гипермобильность надколенников. Поперечное плоскостопие, вальгусная деформация первых пальцев стоп.

Предварительный диагноз: «Остеопатии неясного происхождения. Сколиоз 1степени. Поперечное плоскостопие. Вальгусная деформация первых пальцев стоп».

Данные лабораторных и функциональных исследований.

Клинический анализ крови: гемоглобин 128г/л, лейкоциты 5,2×10⁹/л, палочкоядерные 1%, сегментоядерные 54%, эозинофилы 1%, лимфоциты 36%, моноциты 8%, тромбоциты 218×l0⁹/л, цветовой показатель 0,9%, скорость оседания эритроцитов 8мм/ч.

ЭКГ без особенностей.

Рентгенография голеней и коленных суставов 31.05.2017. Выявлена фиброзная дисплазия большеберцовых костей. По результатам КТ нижних конечностей от 01.06.2017 выявлена полиоссальная форма фиброзной дисплазии костей нижних конечностей.

Рис.1. Рентгенограммы коленных суставов

Рис.2. КТ коленных суставов, костей голеней

Было принято решение провести дифференциальную диагностику между различными формами полиоссальной фиброзной дисплазии. На повторном приеме выяснились подробности анамнеза жизни, которые мать ранее скрывала. Выписки отсутствовали в амбулаторной карте и хранились у матери дома.

Продолжение анамнеза жизни и заболевания: в шестимесячном возрасте отмечалось изолированное телархе. В 2года двустороннее телархе, уплотнения молочных желез справа диаметром 3,5см, слева 3см. Половая формула Ма2Р0Ах0. За 12мес увеличение молочных желез повторялись 5раз, длительность прогресса— 3нед и регресса— 2нед. Консультирована и обследована эндокринологом в Институте детской эндокринологии ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Министерства здравоохранения России. В 4года у девочки появились менструальноподобные выделения. При УЗИ выявлена фолликулярная киста правого яичника. Проведена операция: удаления фолликулярной кисты (кистэктомия). После оперативного лечения признаки преждевременного полового созревания исчезли, темпы роста в норме, набухания молочных желез больше не отмечалось.

После анализа полного анамнеза жизни (включающего преждевременное половое развитие), а также данных рентгенографии и компьютерной томографии заподозрен синдром МОБ. Девочка направлена в Институт детской эндокринологии, где ранее лечилась.

Данные лабораторных и функциональных исследований.

Клинический анализ крови и мочи: норма.

Биохимический анализ крови: общий кальций— 2,27 (норма 2,02–2,6 ммоль/л), кальций ионизированный— 1,1 ммоль/л (норма 1,13–1,32ммоль/л), фосфор неорганический— 3,66ммоль/л (норма 0,86–1,56ммоль/л), остальные показатели в пределах нормы.

Биохимический анализ мочи: норма.

Тиреоидный профиль: ТТГ 3,2мкМЕ/л (норма 0,32–5мкМЕ/л); Т4 общий 65нмоль/л (норма 39–155 нмоль/л); Т4 свободный 21нмоль/л (норма 13–30нмоль/л).

Гормональный профиль: пролактин 6,1нг/мл (норма 4–23нг/мл); соматомединС 423нг/мл (норма 95–473нг/мл); паратгормон 16нг/л (норма 8–24нг/мл); эстрадиол 24пг/мл (норма 22–30пг/мл); ФСГ 6,8мЕД/л (возрастная норма 1,5–4,0мЕД/л); ЛГ 1,75мЕД/мл (возрастная норма 0,5–4,6мЕД/л).

Сцинтиграфия с технецием: отмечается повышение накопления фармакологического препарата в области верхней трети правой бедренной кости (102%),в области средней трети правой большеберцовой кости (180%), правой таранной кости (106%).

Рентгенография черепа в боковой проекции— без патологии.

УЗИ щитовидной железы: общий объем 6,6 см³; эхогенность средняя; структура паренхимы неоднородная, расширенные фолликулы. УЗИ других внутренних органов без особенностей.

Инструментальными и лабораторными методами исследования исключены заболевания паращитовидных желез, гипофиза, эпифиза и надпочечников. Подтвержден диагноз: «Синдром МОБ ».

Этиотропное лечение при полиоссальной фиброзной остеодисплазии пока не разработано.

Рекомендовано: щадящий ортопедический режим, прекращение занятий танцами, ношение ортопедических стелек, избегание физических нагрузок и травм, лечебная физкультура для укрепления мышц нижних конечностей, поясничной области, спины, плавание. Назначено медикаментозное лечение: альфакальцидол 0,25мкг 1раз в сутки, под контролем биохимического анализа антиостеопорозное средство (остеогенон 1таблетка 2раза в день в течение 1мес 2раза в год), регулятор фосфорно-кальциевого обмена (кальцемин Адванс 1таблетка 2раза в день в течение 1мес 4раза в год) [5].

Спустя 1год в результате нарушения режима девочка получила закрытый перелом средней фаланги 4-го пальца правой стопы в батутном центре. На рентгенограммах правой стопы в прямой и косой проекциях визуализируется патологический перелом средней фаланги 4-го пальца правой стопы, истончение кортикального слоя 2-го и 4-го пальцев, костные балки дифференцируются слабо. Произведена иммобилизация гипсовой повязкой на срок 4нед. По истечении данного срока на рентгенограммах в прямой и косой проекциях отмечается диастаз между отломками, замедленная консолидация, что характерно для синдрома МОБ.

Рис.3а, б.Рентгенограммы правой стопы: а— до иммобилизации, б— после 4нед иммобилизации

Планируется госпитализация для подбора дозы бисфосфонатов. В настоящее время оперативное лечение нецелесообразно, поскольку с наступлением пубертата возможно замедление или даже прекращение дальнейшего развития остеодисплазии. Рассмотреть возможность операции следует при кистозных образованиях, непосредственно угрожающих патологическим переломом.

Выводы.

1.При подозрении на синдром МОБ необходим тщательное изучение анамнеза, так как отсутствие полных данных в медицинской документации не является редкостью.

2.Критерии диагностики: кожные проявления— невусы цвета кофе с молоком, преждевременное половое развитие, фиброзная остеодисплазия. Поскольку значительно чаще встречаются неполные и стертые формы синдрома МОБ, заподозрить его следует при наличии только двух признаков.

3.Лабораторные исследования (гормоны сыворотки крови, биохимический анализ крови) могут быть без патологических изменений. Могут также отсутствовать аномалии надпочечников, гипофиза, признаки усиленного роста в длину, акромегалии ит.п.

4.Соотношение ФСГ:ЛГ>2,5 (в данном случае 3,9) говорит о вероятности повторного возниковения кисты яичника и необходимости наблюдения эндокринологом.

5.Необходимо периодческое рентгенографическое обследование для выявления прогрессирования фиброзных кист.

Список сокращений.

АКТГ— адренокортикотропный гормон.

Ax— оволосение подмышечных впадин.

КТ— компьютерная томография.

ЛГ— лютеинизирующий гормон.

ЛФК— лечебная физическая культура.

Ма— молочные железы.

МОБ синдром— синдром Мак-Кьюна— Олбрайта— Брайцева.

ОРВИ— острая респираторно-вирусная инфекция.

ПТГ— паратиреоидный гормон

Р— оволосение лобка.

Т4— тироксин.

ТТГ— тиреотропный гормон.

УЗИ— ультразвуковое исследование.

ФП— фармакологический препарат.

ФСГ— фоликуллостимулирующий гормон.

цАМФ— циклический аденозинмонофосфат.

Литература.

1. МаказанН.В. Роль нарушений пострецепторного сигналинга в развитии мультигормональной резистентности и автономной гиперфункции эндокринных желез у детей». – Дисс … канд. мед. наук.– М., 2017.

2. УвароваЕ.В. Обоснование использования фитопрепарата на основе Vitex agnus castus у девочек с преждевременным половым созреванием, ассоциированным с синдромом Мак-Кьюна-Олбрайта-Брайцева // Pediatric and Adolescent Reproductive Health.— 2017. — №6. — С.77–83.

3. ПлаксинаМ.И., Витебская А.В. Вариабельность симптомов при синдроме Мак-Кьюна— Олбрайта — Брайцева // Педиатрия.— 2016. — № 6 (123).

4. Синдром Олбрайта: причины, признаки, диагностика, как лечить // Синдром.info: Все о синдромах. — http://sindrom.info/olbrajta/

5. Федеральные клинические рекомендации (протоколы) по ведению детей с эндокринными заболеваниями / Под ред. И.И.Дедова и В.А.Петерковой.— М.: Практика.— 2014.