Сложности диагностики аутодеструктивных дерматозов | Тлиш М.М., Карташевская М.И., Кузнецова Т.Г., Псавок Ф.А.

Введение

Проблема аутодеструктивных дерматозов в последнее время становится более актуальной в связи с увеличением количества таких пациентов. Встречаемость этой патологии в разных возрастных категориях, нарастание тяжести самоповреждений в связи с их ошибочной или поздней диагностикой оказывают негативное влияние на качество жизни пациентов и могут приводить к тяжелым, инвалидизирующим состояниям. Клинические проявления психической патологии в дерматологии отличаются значительным разнообразием, что приводит к трудности и ошибкам в диагностике этих состояний и, как следствие, вызывает постепенно нарастающую тяжелую социальную дезадаптацию пациентов.

Дерматология — одна из областей общей медицины, в которой происходит накопление случаев психических расстройств, выявляемых, как минимум, у 1/3 больных и требующих специализированного лечения [1].

Пациенты с психогенными дерматозами чаще всего первично обращаются к врачу-дерматологу. К психиатру такие больные попадают, если самоповреждение кожи протекает на фоне выраженных психических расстройств [2].
К числу наиболее сложных для диагностики относятся психические расстройства, сопровождающиеся самоповреждением кожных покровов.

Аутодеструктивные дерматозы по Международной классификации болезней (МКБ 10) относятся к разряду F.68.1 — намеренному вызыванию симптомов дерматологического заболевания и имитации психофизиологических нарушений [3, 4]. Но в обычной практике аутодеструктивные дерматозы могут шифроваться или как искусственный (артифициальный) дерматит (L98.1) — невротические самоповреждения (экскориации) на любых участках кожи, возникающие либо на фоне существующего дерматоза, либо на фоне стресса и отрицательных эмоций, или как L24.9 — простой раздражительный контактный дерматит, причина не уточнена. Для дерматологов аутодеструктивные повреждения — это прежде всего диагностическая проблема, т. к. в подавляющем большинстве случаев больные не рассказывают о своих действиях и даже дают ложную информацию о происхождении кожных высыпаний [3].

При консультировании пациентов с психогенными дерматозами прослеживаются определенные закономерности:

длительный анамнез с почти полной имитацией/симуляцией (или значительной аггравацией) симптомов сложных дерматозов;

наличие в анамнезе консультаций и указаний других дерматологов на первичный диагноз «патомимия», «экскориированные акне», «невротические экскориации»;

безуспешное дерматологическое лечение, постоянное возникновение новых ран;

однотипность поражений;

линейное, правильное расположение ран, различные размеры, четкие неправильной геометрической формы границы;

наличие глубоких и поверхностных эрозий и язв причудливых форм;

месторасположение повреждений на доступных самостоятельному повреждению участках тела;

быстрый регресс кожных проявлений (за исключением рубцов) после прекращения искусственной травматизации [3–7].

С заключением дерматолога об отсутствии дерматологической нозологии пациент, как правило, бывает не согласен, что ведет к конфликту [3, 7].

В практике имеют место клинические ситуации, когда правильный диагноз «аутодеструктивное повреждение» выставляется дерматологом не сразу. Это связано, по-видимому, со сходством клинической картины с другими дерматозами (почесухой, пиодермией и т. д.), недостаточным вниманием врачей к анамнезу пациентов, скрытностью больных [3, 7].

Так как наиболее часто встречающимися в дерматологической практике аутодеструктивными дерматозами являются патомимии, невротические экскориации и дерматозойный бред, представляют интерес приведенные ниже клинические случаи развития самоиндуцированного дерматоза у пациентов различного возраста, а также особенности диагностического алгоритма.

Собственные наблюдения

Клиническое наблюдение 1

Пациентка Д., 68 лет, пенсионерка, обратилась с жалобами на образование на коже носа, увеличивающееся в размерах, неприятные ощущения в виде зуда, покалывания и распирания в данной области.

Из анамнеза: образование на коже кончика носа появилось около полутора лет назад, постепенно увеличивалось в размерах. Пациентка неоднократно обращалась за помощью к различным дерматологам с жалобами на незаживающую язву на коже носа, постепенно увеличивающуюся в размерах. Поэтому дерматологи направляли пациентку к онкологу для исключения неопластического процесса. Проводилась неоднократная цитоскопия с заключением: изменения характерны для хронического воспаления.

У пациентки имеется врачебное заключение невролога: «Основное заболевание: болезнь Паркинсона. Смешанная форма, стадия III по Хен и Яру. Сопутствующий диагноз: другие уточненные поражения сосудов мозга. Дисциркуляторная энцефалопатия смешанного генеза II степени. Умеренные когнитивные нарушения. Психотические нарушения со зрительными галлюцинациями».

После очередного направления к онкологу для исключения неопластического процесса женщина самостоятельно обратилась на кафедру дерматовенерологии ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России с теми же жалобами. Из беседы с дочерью пациентки выяснилось, что обсессии, компульсивные и аутодеструктивные действия стали наблюдаться у ее матери после смерти мужа. Пациентка постоянно испытывает потребность травмировать кожу. Ранее ее беспокоили неприятные ощущения на коже предплечий, сейчас — на кончике носа, и больная разными предметами каждое утро и вечер снимает корки с язвы для того, чтобы «рана быстрее зажила». При этом она не осознает аутодеструктивный характер своих действий.

Объективно: на коже лица в области спинки и кончика носа имеется язва неправильной формы, размером 3×4 см, полностью разрушившая кончик носа, ярко-красного цвета со слегка подрытыми краями, на поверхности много мелких геморрагических корочек (рис. 1A). На коже тыльной поверхности предплечий, тыльной поверхности кистей располагаются множественные линейные нормо- и гипертрофические рубцы (рис. 1B).

Диагноз: «Аутодеструктивный дерматоз: патомимия».

Направлена на консультацию к психиатру. Диагноз подтвержден. Получает лечение.

Клиническое наблюдение 2

Пациентка Н., 34 года, преподаватель в общеобразовательной школе предъявляет жалобы на наличие длительно незаживающей язвы на коже лица.

Из анамнеза: образование на коже лица в области переносицы появилось год назад после укуса москита и постепенно увеличивалось в размерах, сопровождалось чувством умеренного зуда. Больная рассказывает, что ногтями и подручными предметами (шпилькой, острой пилочкой) травмирует зудящую кожу, чтобы «посмотреть, что вызывает зуд». Частично осознает, что наносит повреждения сама себе, но не понимает, что этим провоцирует высыпания на лице. Пациентка неоднократно обращалась за помощью к дерматологам. Выставлялись различные диагнозы: «гранулема», «фурункул кожи лица», «базалиома». Направлена на консультацию онколога, установлен диагноз: «Susp. c-r (подозрение на плоскоклеточный рак) кожи носа с воспалением, Iа клиническая группа». Цитоскопическое исследование этот диагноз не подтвердило.

Объективно: на коже переносицы имеется язва округлой формы диаметром до 2 см ярко-красного цвета со слегка подрытыми краями с геморрагической коркой в центре (рис. 2A). На коже правой щеки имеется участок атрофии овальной формы, размером 2×1 см, значительно западающий по отношению к окружающей коже, рядом имеется мелкая эрозия диаметром до 0,5 см с геморрагической корочкой.

Диагноз: «Аутодеструктивный дерматоз: невротические экскориации».

Направлена на консультацию к психиатру. На фоне назначенной им терапии язва полностью заэпителизировалась (рис. 2B).

Клиническое наблюдение 3

Пациентка М., 57 лет, неработающая, обратилась с жалобами на ощущение «ползания насекомых под кожей».

Из анамнеза: считает себя больной 3 года, когда во время поездки в поезде ощутила «внедрение насекомых в кожу и под конъюнктиву глаз». Со слов пациентки, насекомые теперь живут у нее под кожей, активизируются в ночное время, и несколько ночей подряд она провела без сна, вытаскивая ногтями, ножницами и другими подручными предметами насекомых из-под кожи, а также прижигая места «внедрения» концентрированным раствором перманганата калия. Неоднократно обращалась за медицинской помощью к дерматологам, терапевтам, инфекционистам. Лечилась с разными диагнозами (дерматит, почесуха, нейродермит) — без эффекта. Обратилась самостоятельно на кафедру дерматовенерологии ФГБОУ ВО КубГМУ Мин­здрава России с требованием проведения консилиума. Во время осмотра вела себя агрессивно. С диагнозом «аутодеструктивный дерматоз» пациентка категорически не согласна, обвиняет консилиум в некомпетентности. В то же время охотно демонстрирует места, где «обнаруживаются насекомые». Но любые попытки расспросить ее о других заболеваниях вызывают яркую эмоциональную негативную реакцию.

Объективно: на коже лица, туловища, конечностей имеется множество эрозий, язв различных формы и размеров от 1 до 3–4 см в диаметре, прикрытых плотными геморрагическими корками, пропитанными перманганатом калия (рис. 3A, В).

Диагноз: «Аутодеструктивный дерматоз: дерматозойный бред».

Пациентка направлена на консультацию к психиатру.

Заключение

Представленные клинические случаи демонстрируют, что в настоящее время диагностика и ведение пациентов с аутодеструктивными дерматозами имеют значительные сложности: наряду с увеличением данного контингента больных сохраняется тенденция к диагностическим ошибкам, позднему выставлению правильного диагноза, нарастанию агрессивного поведения со стороны таких пациентов по отношению к консультирующим врачам. Часто в длительный диагностический поиск необоснованно вовлекаются врачи других специальностей (терапевты, невропатологи, онкологи и др.). Длительная, часто ошибочная диагностика, позднее направление пациентов к психиатру приводят к нарастанию тяжести аутодеструктивных повреждений. При этом показано, что эффективное лечение психотропными препаратами, профилактические ежегодные госпитализации, коррекция психофармакотерапии способствуют быстрому установлению ремиссии, улучшению качества жизни пациентов [3, 8].

Таким образом, оказание медицинской помощи пациентам с аутодеструктивными дерматозами должно рассматриваться в рамках модели «междисциплинарной консолидации», обеспечивающей взаимодействие врача-дерматовенеролога и врача-психиатра.