Скелетно-мышечная боль: современные подходы к диагностике и терапии | Супонева Н.А., Юсупова Д.Г.

Введение

 Скелетно-мышечная (неспецифическая) боль (СМБ)в нижней части спины — это боль, которая обусловлена поражением элементов скелетно-мышечной системы и не связана с радикулопатией, поясничным стенозом или специ-фическими причинами (перелом позвоночника, инфекционные, системные воспалительные, онкологические заболевания)¹. Неспецифическая СМБ также определяется как боль, не имеющая известной причины [1]. Она составляет до 90–95% случаев боли в спине [2], в том числе острой. Так, по данным опроса, проведенного в поликлиниках Москвы, из 1300 пациентов 24,9% обратились в связи с болью в нижней части спины¹.

Наибольшее влияние СМБ имеет на повседневную жизнь пациентов трудоспособного возраста, их ежедневную активность на работе и дома, что, несомненно, оказывает влияние и на экономическое благополучие населения. По данным исследований, именно острая боль заставляет пациентов обратиться за медицинской помощью и начать прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) [3, 4]. Среди всех неинфекционных заболеваний неспецифическая боль в спине занимает первое место по количеству лет жизни, потерянных вследствие стойкого ухудшения здоровья [5].

К факторам развития СМБ относят: наличие сопутствующих проблем со здоровьем, пол, возраст [6], уровень образования и медицинскую грамотность, психосоциальные аспекты (монотонная работа, неудовлетворенность условиями труда) [7], личностные особенности (например, склонность к катастрофизации боли), занятия тяжелым физическим трудом (особенно длительные статические нагрузки, подъем тяжестей, повороты туловища и вибрация), наличие вредных привычек (курение, наркомания) [7].

Хроническая СМБ повышает общую утомляемость пациентов, снижает фон настроения и приводит к развитию депрессии [8]. В случае длительного течения появляются расстройства сна, снижается социализация и качество жизни пациентов [9–12].

Среди пожилых людей хроническая СМБ широко распространена, ее частота варьирует от 40 до 60% [13]. В контексте гериатрических симптомов необходимо исключать связь СМБ с падениями, когнитивными нарушениями, развитием расстройств настроения и сна. У пожилых людей боль может не лечиться или неадекватно контролироваться по нескольким причинам, включая отсутствие выявления боли, наличие ложных убеждений, что боль является частью старения, а также существующее на практике ограничение времени для лечения боли при отягощенном коморбидном фоне [14, 15].

Клинические характеристики

Чаще всего СМБ впервые появляется после физической нагрузки, длительного пребывания в неудобном положении или неловкого движения. Боль усиливается при движении, в определенных позах, при ходьбе. Ослабевает в покое, облегчается разминкой, растиранием, растяжением мышц.

По течению СМБ подразделяют на острую, подострую, хроническую. Острая (до 4 нед.) и подострая (от 4 до 12 нед.) СМБ в нижней части спины имеет благоприятный прогноз, в большинстве случаев полностью регрессирует в течение нескольких недель (в 90% случаев — до 6 нед.). Хронической считается боль длительностью 12 нед. и более. Рецидивы наблюдаются в течение года у одного из трех пациентов, при этом у одного из пяти пациентов обострение существенно нарушает повседневную активность [1].

Важной частью комплексной оценки боли является понимание ожиданий пациента относительно того, что он считает успешным лечением. Правильный сбор жалоб облегчает разговор с пациентом, поскольку понимание того, какую боль ежедневно испытывает пациент, часто помогает определить конкретные области и цели, на которых пациент хотел бы сосредоточиться. Эффективная медицинская коммуникация с пациентом имеет центральное значение при СМБ, поскольку индивидуальный опыт болезни, способность работать и наслаждаться любимыми хобби влияют на прогноз заболевания и качество жизни пациента.

Диагностика СМБ

Диагностика СМБ базируется на правильном сборе информации у пациента. Необходимо уточнить: локализацию боли, ее продолжительность (в днях, месяцах и годах), частоту и интерференцию боли, а также основные характеристики (острая, подострая, хроническая).

Для оценки интенсивности боли могут быть использованы шкалы и опросники с числовой оценочной шкалой (например, визуальная аналоговая шкала (ВАШ)). Ответ должен быть основан на воспоминаниях за последние 7 дней.

Для составления рекомендаций и выбора терапии полезно узнать, какими были предыдущие методы лечения, используемые для облегчения СМБ, каково влияние болевого синдрома на повседневную активность (выполнение работы по дому (например, уборка пылесосом, работа во дворе), подъем по лестнице, ходьба не менее 15 мин и т. п.) и качество жизни. Рекомендуется использование краткого опросника для выявления признаков специфических причин боли с целью выбора дальнейшей тактики ведения больного (Опросник для выявления признаков специ-фического заболевания («красных флагов»)).

Оценка СМБ у пожилых людей должна начинаться со сбора полной истории болезни, характеризующей тип боли, а затем количественной оценки влияния боли на функции, повседневную деятельность, а также на психологическое и социальное благополучие. Пожилые люди могут иметь разные взгляды и представления о боли по сравнению с более молодыми, что может повлиять на сообщения о боли. Исследователю важно помнить о том, что стоицизм, потенциальный страх или смущение по поводу боли могут способствовать искажению информации о выраженности СМБ в этой группе пациентов [16–18]. Комплексная оценка, включающая все аспекты переживания СМБ, является первым шагом к эффективному управлению болью и определяет ее лечение.

Физикальное обследование при СМБ включает визуальный осмотр, пальпацию болезненных участков и количественную оценку мышечной силы и диапазона движений болезненных участков. При необходимости врач должен также осмотреть сустав, контралатеральный по отношению к пораженному суставу, чтобы оценить симметричность поражения суставов. Суставы, расположенные проксимальнее и дистальнее места боли, обследуют учитывая источники отраженной боли, например, при наличии боли в колене, сопровождающейся патологией бедра, подвздошно-большеберцовой кости и/или голеностопного сустава. Следует оценить походку на наличие изменений, которые могут указывать на основные проблемы, такие как недостаток силы, чувствительности или координации. Исследование поведения пациента и реакций на вызванную боль особенно полезно для людей с когнитивными нарушениями, поскольку может помочь в лучшей оценке интенсивности боли [19].

Исследование неврологического статуса рекомендуется для исключения поражения спинного мозга и его корешков. Инструментальная диагностика (МРТ, КТ пояснично-крестцового отдела позвоночника) при СМБ может выявить сопутствующие дегенеративно-дистрофические изменения пояснично-крестцового отдела позвоночника. Ключом к интерпретации полученных данных при СМБ является определение того, коррелирует ли клиническая картина с результатами, полученными при нейровизуализации. Рентгенография может быть информативна для оценки степени дегенерации сустава. Важно отметить, что результаты часто не коррелируют достоверно с частотой или интенсивностью боли, а использование методов визуализации часто не приводит к улучшению результатов терапии. Из-за часто ограниченной полезности визуализация может создать ненужное дополнительное психологическое и финансовое бремя для пожилых пациентов. Следует рассматривать возможности использования нейровизуализации в каждом конкретном случае, особенно в случае выявления «красных флагов» (по результатам оценки с использованием Опросника для выявления признаков специфического заболевания) [19–21].

Лабораторное обследование в большинстве случаев неинформативно: в общем (клиническом) и биохимическом анализах крови, общем (клиническом) анализе мочи, а также при других лабораторных исследованиях не наблюдается отклонений от нормы.

Подходы к лечению СМБ

Ключевым моментом при ведении пациентов с неспеци-фической СМБ является обучение и информирование пациента о доброкачественном характере заболевания, что было подтверждено несколькими высококачественными исследованиями и обзорами [22, 23]. Пациенту следует объяснить, что у него нет тяжелого заболевания, что симптомы уменьшатся в течение 2–3 нед. и что важно сохранять физическую, социальную и профессиональную активность и избегать постельного режима, поскольку это предупреждает катастрофизацию боли и улучшает прогноз и течение СМБ (профилактика хронизации болевого синдрома) [24–26]. В случае если интенсивность болевого синдрома ограничивает активность пациента, рекомендовано ограничение физической нагрузки (не более 1–2 дней), а также назначение НПВП с выраженным анальгетическим эффектом [24–31].

Нестероидные противовоспалительные препараты являются препаратами первой линии и наиболее часто используются для терапии неспецифической СМБ. В основном данная группа препаратов используется для терапии острой боли, но иногда эффективна при обострении хронического болевого синдрома [31, 32]. Есть два типа НПВП: неселективные ингибиторы циклооксигеназ (ЦОГ-1 и ЦОГ-2) и селективные ингибиторы ЦОГ-2. Селективные ингибиторы ЦОГ-2 имеют меньший риск развития побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), однако с точки зрения облегчения боли разницы между двумя типами НПВП обнаружено не было, а риски со стороны сердечно-сосудистых осложнений равноценны [33, 34]. В связи с этим следует назначать НПВП в минимально эффективных дозах на минимально необходимое количество дней для снижения риска возникновения побочных эффектов [31, 32].

Одним из наиболее часто используемых препаратов группы НПВП является кетопрофен. С химической точки зрения кетопрофен является рацематом, фармакологическая анальгетическая активность которого обусловлена действием правовращающего (S+)-стереоизомера (декс­кетопрофен). Рацемический кетопрофен является одним из наиболее мощных ингибиторов синтеза простагландинов in vitro. Он обладает высокой биодоступностью после перорального приема, способен легко проникать в ткани и полости суставов, через гематоэнцефалический барьер, однако его применение ограничено ввиду рисков развития побочных явлений, в первую очередь со стороны ЖКТ. Риск развития желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК) при использовании кетопрофена существенно выше, чем при использовании других часто применяющихся НПВП (ибупрофена и диклофенака) [31, 34–36]. Ульцерогенный эффект, по всей видимости, связан с синергическим действием энантиомеров (S)-(+)-кетопрофена и (R)-(-)-кетопрофена [36, 37].

В настоящее время на фармацевтическом рынке представлены препараты (S)-(+)-кетопрофена — декскетопрофен, который применяется в форме декскетопрофена трометамола (например, препарат Дексонал®^2,3). Относительная биодоступность декскетопрофена трометамола (в дозах 12,5 и 25 мг) сопоставима с таковой рацемического кетопрофена при пероральном приеме (в дозах 25 и 50 мг соответственно). У здоровых добровольцев абсорбция декскетопрофена при пероральном приеме декскетопрофена трометамола была аналогична таковой при приеме кетопрофена, тогда как степень абсорбции свободной кислоты декскетопрофена была значительно ниже, чем при приеме кетопрофена. Декскетопрофена трометамол продемонстрировал наиболее быструю абсорбцию с самой высокой максимальной концентрацией в плазме и наименьшим временем достижения максимальной концентрации (tmax), в то время как кетопрофен имел промежуточную скорость абсорбции, а свободная кислота декскетопрофена — самую медленную скорость абсорбции. При пероральном приеме в форме таблеток декскетопрофена трометамол в отличие от кетопрофена быстрее всасывается: tmax составляет 15–45 мин после перорального приема, в то время как у (S)-(+)-кетопрофена — 30 мин — 3 ч. После повторного применения декс­кетопрофена трометамола фармакокинетические параметры были сопоставимы с таковыми после однократного приема, что указывает на отсутствие кумуляции лекарственного средства [36–38].

Эффективность декскетопрофена трометамола при острой СМБ была показана в ряде исследований. Так, H. Zippel et al. [39] сравнили обезболивающее действие декс­кетопрофена трометамола с диклофенаком у 370 больных со СМБ в течение 7 дней. Анальгетический эффект обоих препаратов был одинаково высоким, однако декскетопрофена трометамол демонстрировал более быстрый ответ в первые 6 ч наблюдения после приема начальной дозы. R.A. Moore et al. [36] провели метаанализ 35 исследований, посвященных использованию декскетопрофена при различных видах острой и хронической боли. Было обнаружено, что при лечении послеоперационной боли, острой боли в спине (по меньшей мере средней степени тяжести) 25 мг декскетопрофена оказались эквивалентны 50 мг трамадола или комбинации 500 мг парацетамола и 22,5 мг кодеина. Таким образом, декскетопрофен обладает опиоидсберегающим эффектом, у части больных можно достичь устранения боли без использования наркотических анальгетиков [31].

Декскетопрофена трометамол имеет более высокий профиль безопасности по сравнению с кетопрофеном: J.R. Laporte et al. [40] провели эпидемиологическое исследование, в котором оценили риск развития осложнений со стороны ЖКТ при использовании декскетопрофена трометамола в реальной клинической практике. При анализе 2813 эпизодов ЖКК, 38% из которых были связаны с приемом различных НПВП, было обнаружено, что риск осложнений на фоне приема декскетопрофена трометамола выше, чем на фоне приема ибупрофена, диклофенака и нимесулида, однако намного ниже по сравнению с ацетилсалициловой кислотой, обычным кетопрофеном и, особенно, кеторолаком. Важно отметить, что большая часть кровотечений после приема декскетопрофена трометамола была связана с применением его в дозе выше 50 мг/сут; у больных, получавших декскетопрофен в дозе менее 50 мг/сут, риск существенно меньше.

На данный момент препарат Дексонал® доступен в двух формах выпуска: таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 25 мг, и раствор для внутривенного и внутримышечного введения в ампулах по 2 мл (25 мг/мл)2,3, что позволяет осуществить индивидуальный подход к терапии. Схема терапии подбирается в зависимости от интенсивности болевого синдрома:

при легкой/средней выраженности болевого синдрома возможно применение таблетированной формы препарата за 30 мин до еды по 12,5 мг (1/2 таб.) каждые 4–6 ч или по 25 мг (1 таб.) каждые 8 ч, курс лечения рассчитан на 3–5 дней;

при средней и сильной выраженности болевого синдрома, послеоперационной боли возможно внутримышечное или внутривенное введение препарата в дозе 50 мг каждые 8–12 ч, при недостаточном эффекте возможно введение повторной дозы через 6 ч (максимальная суточная доза 150 мг) или совместное применение с опиоидными анальгетиками (при наличии показаний).

Терапия парентеральными формами препаратов рассчитана на короткий срок (не более 2 дней), при необходимости можно в дальнейшем перевести пациента на таблетированные формы препаратов по описанной выше схеме.

Парацетамол не обладает доказанной эффективностью в отношении снижения интенсивности боли и улучшения функционального состояния пациентов, поэтому в качестве монотерапии его применять не рекомендуется. Возможно рассмотреть применение парацетамола в случае, когда НПВП противопоказаны или привели к развитию нежелательных явлений, а также в комбинации с НПВП для усиления анальгетического эффекта [28–30, 41].

Миорелаксанты (наиболее распространенные и доступные в РФ толперизон и тизанидин) рекомендуется назначать в качестве препаратов второй линии, если НПВП показали свою неэффективность или недостаточный эффект, поскольку назначение миорелаксантов часто сопровождается побочными явлениями по типу головокружения или слабости, что неблагоприятно сказывается на функциональной активности пациентов [42, 43]. Рекомендуется отдавать предпочтение тизанидину, поскольку имеется больше доказательств его эффективности по сравнению с толперизоном [42].

При хронической СМБ оптимальной терапевтической стратегией является назначение антидепрессантов с высоким противоболевым эффектом (амитриптилин, дулоксетин, венлафаксин, миртазапин) в комбинации с когнитивно-поведенческой терапией и лечебной физкультурой, поскольку в данном случае боль приобретает дисфункциональный компонент, основанный на механизмах центральной сенситизации и подавлении антиноцицептивной системы организма, дефицит функций которой мы восполняем с помощью противоболевых антидепрессантов [44].

Заключение

Важным моментом при ведении пациентов с неспеци-фической СМБ является обучение и информирование пациента о доброкачественном характере заболевания, не менее важна и рациональная фармакотерапия. Препаратами первой линии, наиболее часто используемыми для терапии неспецифической СМБ, являются НПВП. В основном данная группа препаратов используется для терапии острой боли, но иногда она эффективна и при обострении хронического болевого синдрома. Схема лечения для каждого пациента должна подбираться индивидуально. Дексонал® в таблетированной форме выпуска по 25 мг, и раствора для внутривенного и внутримышечного введения в ампулах по 2 мл (25 мг/мл) позволяет осуществить персонифицированный подход к терапии в зависимости от выраженности болевого синдрома. При выборе препаратов для комплексного лечения СМБ необходимо учитывать безопасность лекарственной терапии, особенно у пожилых пациентов.

¹Клинические рекомендации. Скелетно-мышечные (неспецифические) боли в нижней части спины. 2023. (Электронный ресурс.) URL: https://painrussia.ru/upload/pdf/%D0%9A%D0%A0778.pdf (дата обращения: 01.03.2024).

²Государственный реестр лекарственных средств. Регистрационное удостоверение препарата Дексонал таблетки, покрытые пленочной оболочкой: рег. номер ЛП-№(001036)-(РГ-RU). (Электронный ресурс.) URL: https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=1872e7cc-2582-4840-a4db-81c7c108fe41 (дата обращения: 01.03. 2024).

³Государственный реестр лекарственных средств. Регистрационное удостоверение препарата Дексонал раствор для внутримышечного и внутривенного введения: рег. номер ЛП-№(001357)-(РГ-RU). (Электронный ресурс.) URL: https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=1eeaf90c-baf0-4dc8-b93e-f33ca51ffb56 (дата обращения: 01.03. 2024).