Сезонные неприятности и пути их преодоления | Садовникова И.И.

В России наступление холодного времени года традиционно характеризуется всплеском респираторно–вирусных инфекций. По данным ВОЗ [21], ОРВИ заболевает ежегодно каждый третий житель Земли. У нас в стране в период эпидемий регистрируется от 27,3 до 41,2 млн случаев, из них 2 млн приходятся на Москву. В реальности предполагается, что эти цифры занижены в 1,5–2 раза, так как далеко не все случаи официально фиксируются в лечебных учреждениях ввиду необращаемости заболевших за медицинской помощью. С данными заболеваниями связаны наибольшие затраты и экономические потери. Так, в Москве в 2008 г. экономические потери, обусловленные одним лишь гриппом, составили 17 млрд 800 млн рублей. Кроме того, не удается уменьшить число летальных исходов от гриппа и других ОРВИ (табл. 1) [5,9,13,15].

ОРВИ – кратковременная инфекция верхних дыхательных путей (включая полость среднего уха и параназальные синусы), которая вызывается различными респираторными вирусами и сопровождается ринореей, общим недомоганием, гипертермией, першением и болью в горле, кашлем [2,13]. Насчитывается около 300 возбудителей респираторных инфекций, более 200 из них – вирусы. Наибольшее количество случаев заболевания вызывается риновирусами (до 30–35%, с возрастанием в осенний период до 70–80%), вирусами гриппа (в противовес бытующему мнению – всего 5%). В 20–30% случаев идентифицировать возбудителя не удается (рис. 1) [18,19,22].
Этиология заболевания зависима от времени года. В зимние месяцы возникают эпидемии гриппа, динамика распространения риновирусной инфекции отчетливо нарастает в осенне–зимний период и снижается весной. Заболеваемость гриппом может совпадать с ростом заболеваемости другими ОРВИ. Осенне–зимний период определяет повышение заболеваемости за счет увеличения скопления людей в закрытых помещениях, в учебных заведениях и лучшей выживаемости вируса в состоянии аэрозоля в холодное время года. Прослеживается четкая зависимость заболеваемости от численности населения в населенных пунктах. Наибольшая эпидемиологическая заболеваемость гриппом отмечается в городах с населением выше 1 млн человек – 11,3%, от 500 тыс. до 1 млн – 10,9%, при населении менее 500 тыс. – 9,7% [20,21].
Пути передачи зависят от вида возбудителя. Контактный путь передачи (через руки при контакте с секретами, содержащими вирусные частицы) наиболее характерен для риновирусной инфекции, в то время как для гриппа – воздушно–капельная форма передачи (мелкодисперсный аэрозоль во взвешенном состоянии, содержащий вирусы). Входными воротами является слизистая оболочка носоглотки, к которой практически все вирусы обладают тропностью. Размножение вирусов в организме происходит с исключительно высокой скоростью: при попадании одной вирусной частички в верхние дыхательные пути через 8 ч количество инфекционного потомства составляет 10 000, к концу первых суток – 1023. Этим объясняется короткий инкубационный период при гриппе, например, от нескольких часов до 2 сут. В дальнейшем происходит проникновение вируса в клетки эпителия, что создает условия для развития местной воспалительной реакции в зависимости от уровня внедрения (ринорея, боль в горле, кашель и т.д.). Последующая вирусемия сопровождается общей интоксикацией организма и комплексом симптомов в виде гипертермии, головной боли; миалгиями, артралгиями и т.д. [3,4,8,10,12].
Подробное описание клинической картины ОРВИ и гриппа неоднократно приводилось во многих публикациях. Считаем возможным ограничиться приведением сводной таблицы 2.
Интенсивность проявлений напрямую зависит от вида возбудителя и состояния общего и местного иммунитета.
Следует учитывать, что для сезонного гриппа, в отличие от других ОРВИ, типичны внезапное начало болезни, выраженность интоксикации с первых же ее часов, «запаздывание» катарального синдрома (он может появиться спустя часы или сутки от дебюта заболевания), преимущественно в виде трахеита. При других ОРВИ синдром интоксикации обычно выражен очень резко, в клинической картине доминирует катаральный синдром, при аденовирусных заболеваниях – фарингоконъюнктивит, при парагриппе – ларингит, при респираторно–синцитиальной инфекции – бронхит и/или бронхиолит. Пандемический грипп начинается постепенно, с недомогания, сухого кашля, температура достигает максимума только на вторые сутки, интоксикация выражена умеренно, у части больных наблюдается диарея. Течение заболевания, как правило, легкой или средней тяжести [19,22].
Важными вопросами являются лечение и возможность профилактики данной группы заболеваний. Надо отметить, что профилактика вирусных инфекций – серьезная проблема во всех странах мира, так как именно эти инфекции остаются плохо контролируемыми. Причины очевидны: высокая контагиозность вирусов, скорость и массовость поражения, полиэтиологичность возбудителя, выраженная изменчивость антигенных свойств вирусов, быстро развивающаяся устойчивость к препаратам. Практически невозможно создать специфическую профилактику ОРВИ, за исключением гриппа. В последнем случае также возникают случаи осложнения развития иммунитета, если в вирусе гриппа происходят мутации. В результате антигенного дрейфа (перемещение участков генома внутри одного подтипа) и антигенной трансформации один и тот же подтип вируса распознается иммунной системой как новый, что сопровождается вспышками гриппа во время эпидемий и в межэпидемический период [4,11,12].
Определение вида возбудителя в периоды эпидемий, несмотря на многообразие предлагаемых методик, не представляется возможным ввиду технических сложностей и относительной дороговизны вирусологических и иммунологических методов исследования.
В основе профилактики гриппа лежит вакцинация. Определены группы риска, которым вакцинация показана в первую очередь:
1. Врачи, медсестры и другой персонал больниц и амбулаторных учреждений.
2. Медицинские работники, осуществляющие на дому уход за больными.
3. Члены их семей.
Кроме того, есть категории лиц, которым рекомендована вакцинация:
1. Лица старше 50 лет.
2. Пациенты стационаров и отделений по уходу.
3. Взрослые и дети, страдающие хроническими бронхолегочными и сердечно–сосудистыми заболеваниями [3,4,14].
Всемирная организация здравоохранения рекомендует [21] ежегодную вакцинацию для следующих групп населения (в порядке убывания значимости):
• жители домов престарелых и инвалидов;
• пожилые люди;
• люди с хроническими заболеваниями;
• другие группы, такие как беременные женщины (во II–III триместрах), работники учреждений здравоохранения, люди, занимающие ответственные посты, а также дети в возрасте от шести месяцев до 2 лет.
Однако противогриппозная вакцинация имеет ряд особенностей и ограничений:
1. У лиц старшей возрастной группы и у лиц с нарушениями иммунного ответа эффективность вакцинации при совпадении антигенных свойств вакцины и штамма вируса гриппа, вызвавшего эпидемию, составляет не более 60% (среди здоровых лиц молодого возраста – 70–90%).
2. Введение вакцины способствует синтезу защитных антител только к конкретным штаммам вируса гриппа и не влияет на защиту от других возбудителей ОРВИ.
3. Иммунизация эффективна, если проведена заблаговременно, так как защитный титр антител начинает формироваться к концу 3–й нед. и сохраняется до 3 мес.
4. Сразу после введения вакцины возможен длительный (от 1 до 2 нед.) иммуносупрессивный период, способствующий обострению хронических очагов инфекции (в том числе герпетической инфекции).
5. Вакцинация против гриппа должна проводиться в медицинском учреждении специально обученным медицинским персоналом, имеющим соответствующий допуск, в сертифицированном кабинете с обязательным набором медикаментов для борьбы против анафилактического шока. Перед вакцинацией обязателен осмотр врачом.
6. Вакцинация против гриппа не проводится в период острых инфекционных заболеваний другого генеза, в период реконвалесценции или при обострении хронических очагов инфекции.
7. Противопоказаниями к вакцинации также являются повышенная чувствительность к яичному белку и лактация.
8. Необходимо проявлять осторожность при наличии в анамнезе указаний на аллергические заболевания и/или аутоиммунные процессы (из–за возможности их обострения) [2–4,13,14].
Вакцинация снижает частоту заболеваемости гриппом в среднем в 2 раза, у привитых пациентов заболевание протекает легче и без серьезных осложнений. Для того чтобы эпидемия гриппа не развивалась, необходимо заблаговременно, в осенний период, привить не менее 70% жителей города или организованного коллектива взрослых или детей. Увы, достичь этого не удается. В сезон 2010–2011 гг. в России привито было только 33% населения [15,21,22]. Кроме того, вакцинация гриппа наиболее эффективна в тех случаях, когда циркулирующие вирусы в значительной мере соответствуют вирусам вакцины.
Глобальная сеть ВОЗ по надзору за гриппом (GISN), партнерство национальных центров по гриппу во всем мире проводит мониторинг вирусов гриппа, циркулирующих среди населения (рис. 2). 18 февраля 2010 г. ВОЗ рекомендовала [21] состав противогриппозной вакцины для применения в эпидемиологический сезон 2010–2011 гг. в северном полушарии:
• подобный (H1N1) вирусу А/California|7|2009;
• подобный (H3N2) вирусу А/Perth|16|2009;
• подобный вирусу В/Brisbane/60/2–8.
Вакцины, применяемые для профилактики гриппа:
1. Для иммунизации (для парентерального введения), содержащие инактивированный формалином вирус и поверхностный активный антиген. Вакцина применяется у здоровых лиц от 5 до 49 лет, у лиц пожилого возраста отмечается меньшая эффективность. Может приводить к развитию заболевания у лиц с иммунодефицитом.
2. В виде интраназального спрея, содержащего живой аттентуированный вирус.
Многообразие серотипов риновируса делает невозможным создание эффективной вакцины против наиболее распространенной группы возбудителей ОРВИ.
В настоящее время, помимо способов специфической иммунизации населения – вакцинации, ВОЗ рекомендует применение препаратов этиотропного действия, непосредственно влияющих на репродукцию вируса. К средствам с прямым противирусным действием относятся препараты амантадинового ряда (амантадин, ремантадин) и ингибиторы нейраминидазы (занамивир, озельтамивир) [2,4,19,21,22].
Из препаратов первой группы в нашей стране разрешен к применению ремантадин, созданный на основе амантадина, но менее токсичный. Активность проявляется только в отношении вируса гриппа типа А (блокирование ионных канальцев (М2) вируса – нарушение способности внедрения в клетку – нарушение репликации вируса). Профилактическая эффективность препарата в периоды сезонных вспышек достигает 70–90%, но при заблаговременном приеме. Возможно его назначение и иммунизированным людям в период выработки иммунитета после вакцинации, т.е. в течение первых 2 нед. Прием препарата первые 2 дня от начала инфекционного процесса приводит к значительному сокращению продолжительности заболевания. К сожалению, по мере употребления ремантадина развивается резистентность штаммов. Однако представленные сведения не характерны для России ввиду исходно низкого потребления препаратов для лечения и профилактики гриппа [1].
К другой группе препаратов – ингибиторов нейраминидазы (салидазы) – относятся озельтамивир и занамивир. Нейраминидаза – один из основных ферментов, участвующих в репликации вирусов гриппа типов А и В. При ее ингибировании нарушается способность вирусов проникать в здоровые клетки, снижается их резистентность. Кроме того, увеличивается продукция цитокинов (интерлейкина–1 и фактора некроза опухоли). Несмотря на высокий процент эффективности препаратов (70–80%), широкого применения в нашей стране они не нашли вследствие высокой цены и резистентности к препаратам. Так, результаты лабораторной диагностики гриппа в базовых лабораториях Федерального центра государственного санитарно–эпидемиологического надзора РФ в период с 14 по 20 апреля 2008 г. показали, что частота обнаружения резистентных к озельтамивиру вирусов гриппа (43 вируса) в Москве и Санкт–Петербурге составила 31,2% и 88,2% соответственно [9,11,18,20].
Перспективным направлением профилактики ОРВИ является использование средств для активизации неспецифической резистентности организма: интерферонов (ИФН) и индукторов интерферона (ИИ) [8,10,11].
Сами ИФН являются медиаторами иммунитета (цитокинами), обладающими, помимо прочего, антивирусным и иммуномодулирующим эффектами. Они ингибируют внутриклеточные этапы репродукции вирусов в зараженных клетках и обеспечивают интактность к вирусам здоровых клеток. Необходимо при этом помнить, что постоянное введение больших доз экзогенных ИФН угнетает образование собственных аутологичных ИФН по принципу отрицательной обратной связи и может сопровождаться образованием в организме пациента антител к ИФН, вводимому извне [2,8,11,16,19,21,22].
Механизм действия и спектр действия ИИ аналогичны, однако имеют целый ряд преимуществ перед экзогенными ИФН. ИИ не имеют минусов ИФН, приведенных выше, слабоаллергенны, способны стимулировать нейтрофилы периферической крови, увеличивая их противовоспалительный потенциал и возможность генерации активных форм кислорода, что повышает бактерицидные свойства крови. Благодаря этому препараты обладают антивирусным, иммунокорригирующим действием с универсально широким спектром влияния [Ершов Ф.И. и соавт., 1988].
Из ИФН наиболее часто используется гриппферон – в виде назальных капель (рекомбинантный ИФН альфа–2b), виферон – в виде суппозиториев, что обеспечивает длительную циркуляцию ИФН в крови (до 12 ч), и в виде мази (ИФН человеческий рекомбинантный альфа–2 + токоферол ацетат + аскорбиновая кислота).
К ИИ относятся арбидол, амиксин, циклоферон. Арбидол обладает прямым противовирусным действием, имеет интерферон–индуцированный, иммуномодулирующий и антиоксидантный эффекты, отмеченные в 50–70% случаев [1], независимо от штамма вируса гриппа. Это также распространяется и на другие респираторные вирусы, герпетическую, ротавирусную, кишечную инфекцию. В связи с этим препарат включен в «Перечень лекарственных средств для федерального льготного отпуска» и в стандарты лечения и профилактики гриппа, вызванного идентифицированным вирусом гриппа (приказ № 460 МЗ и СР РФ от 7.06.2006 г.).
Амиксин эффективен в отношении гриппа и ОРВИ, способен активизировать клеточный и гуморальный иммунитет, уменьшать степень иммунодепрессии, стимулировать выработку всех видов ИФН.
При назначении ИИ лицам, страдающим хроническими заболеваниями, интоксикациями, с признаками вторичного иммунодефицита возможно формирование гипореактивности организма. В любом другом случае прослеживается индивидуальная реакция на данные препараты. Заметим также, что применение вышеперечисленных ИФН, ИИ более распространено в российской практике. За рубежом отношение к этим препаратам более сдержанное – ввиду непостоянства эффекта при проведении контролируемых исследований. К сожалению, на практике весь арсенал профилактических мероприятий и средств не задействуется по различным причинам.
При сравнительной характеристике многочисленных препаратов, применяемых для профилактики заболевания, очевидны плюсы и минусы каждого из них (табл. 3). При развернутой картине заболевания наиболее востребованными становятся средства патогенетической и симптоматической терапии [6,7,16,17].
Клиническая картина респираторно–вирусных инфекций многообразна, вследствие чего перечень групп лекарственных препаратов достаточно велик, что доставляет большие неудобства пациенту. В таблице 4 приведены основные группы препаратов [13].
Результатом поиска рационального решения вопроса является создание комбинированных препаратов, позволяющих купировать основные симптомы вирусной инфекции.
Кардинальным требованием, предъявляемым к мультисимптоматическому средству, является наличие в его составе не более трех фармакологических групп, из каждой группы – не более одного активного вещества. Также при выборе препарата необходимо обращать внимание на риск побочных эффектов (седативный эффект при наличии антигистаминных препаратов или отрицательное воздействие на сердечно–сосудистую систему фенилэфрина).
Примером комбинированного препарата является Лемсип® (Reckitt Benckiser Healthcare (UK) Ltd.), включающий 2 компонента – парацетамол и фенилэфрин [23,24]. Парацетамол обладает доказанным анальгезирующим и жаропонижающим эффектом. Отсутствие блокирующего влияния на синтез простагландинов во всех тканях, кроме ЦНС, обеспечивает отсутствие отрицательного воздействия на слизистые оболочки желудочно–кишечного тракта и водно–солевой обмен (задержка ионов натрия и воды) [23]. Фенилэфрин – системный деконгестант, адреномиметик, при местном применении оказывает выраженное сосудосуживающее действие. При местном применении после всасывания через слизистую оболочку может вызывать системный эффект, в связи с чем не рекомендован к применению у детей.
Сочетание этих двух компонентов способно устранять симптомы простудного заболевания. Растворимая форма препарата в сочетании с высокой температурой напитка способствует быстрому всасыванию вещества. Эффект наступает через 15–20 мин., сохраняется до 6 ч. Принимают Лемсип® каждые 4–6 ч, максимально – до 4 пакетиков в сутки, до 5 дней. Препарат представлен на рынке в нескольких вариантах: Лемсип® Лимон и Лемсип® Черная смородина, которые рекомендованы при первых симптомах простуды и гриппа, Лемсип® Макс – при сильной простуде и гриппе.
В заключение хотелось бы еще раз подчеркнуть, что важнейшим и определяющим фактором в борьбе против вирусных инфекций являются профилактика и повышение собственных защитных средств организма.

Литература
1. Бурцева Е.И. , Шевченко Е.С., Ленева И.А. и соавт. Чувствительность к ремантадину и арбидолу вирусов гриппа, вызванных эпидемиологическим подъемом заболеваемости в России в сезоне 2004–2005 гг.
2. Валюх С.В. и соавт. Острые респираторные вирусные инфекции: современные подходы к лечению и профилактике // Провизор. 2008. № 1.
3. Величко Т.Г. Грипп: современные средства терапии и профилактики. 2006.
4. Гендон Ю.З. Вакцины и химиотерапия для профилактики гриппа // Вопросы вирусологии. 2007. № 1.
5. Данные отчетов государственных учреждений здравоохранения. http://www.antiflu.ru/rospotrebnadzor–informiruet–ob–itogax–epidemicheskogo–podema–zabolevaemosti–grippom–i–orvi–v–epidsezon–2010–2011/
6. Дворецкий Л.И., Яковлев С.В. Ошибки в антибактериальной терапии инфекционных заболеваний дыхательных путей в амбулаторной практике // Лечащий врач. 2003. № 8.
7. Ершов Ф.И. Рациональная терапия гриппа и ОРВИ // Фармакологический вестник. 2003. № 39.
8. Ершов Ф.И., Киселев О.И. Интерфероны и их индукторы (от молекул до лекарств). М.: ГЭОТАР–Медиа, 2005.
9. Зарубаев В.В. и соавт. Чувствительность к химиотерапии циркулирующих в России штаммов вируса гриппа в эпидсезоны 2006–2008 гг. // Бюллетень проблемной комиссии. СПб., 2008. Вып. 2.
10. Каманин Е.И., Стецюк О.У. Инфекции верхних дыхательных путей и ЛОР–органов. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. / Под ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. М., 2002.
11. Киселева Н.М., Кузьменко Л.Г. Противовирусные препараты в общей практике // Лечащий врач. 2007. № 3.
12. Малый В.П. и соавт. Грипп. Пособие для врачей. СПб., 2007.
13. Методический материал по острым респираторным вирусным инфекциям
http://prostudainfo.ru/for–doctors/articles/546–manuals–sars.html
http://www.newizv.ru/lenta/2010–12–29/138862–rospotrebnadzor–prodolzhaetsja–rost–zabolevaemosti–grippom–i–orvi–statistika.html
14. Петров Р.В. Вакцинация против гриппа: проблемы и успехи // Лечащий врач. 2007.
15. Роспотребнадзор информирует об итогах эпидемического подъема заболеваемости гриппом и ОРВИ в эпидсезон 2010–2011 гг. http://www.wiki–meds.ru/novosti/rospotrebnadzor–informiruet–ob–itogah–epidemicheskogo–podema–zabolevaemosti–grippom–i–orvi–v–epidsezon–2010–2011–8603.htm
16. Рыженков В.Е. и соавт. Комплексные природные адаптогенного действия современные лечебно–профилактические средства // Вестник СПбГМА им. И.И. Мечникова. 2000. № 1.
17. Синопальников А.И. Внебольничные инфекции дыхательных путей. М., 2007.
18. http://www.antiflu.ru/ne–zabyvajte–smazyvat–nos–detyam–otpravlyayushhimsya–v–shkolu– ili–v–detskij–sad–esli–zhe–est–vse–osnovaniya–predpolagat–chto–vy–vse–taki–podcepili–infekciyu–xoroshim–sredstvom–profilaktiki–i–lech/
19. http://prostudainfo.ru/for–doctors/articles/546–manuals–sars.html
20. http://www.newizv.ru/lenta/2010–12–29/138862–rospotrebnadzor–prodolzhaetsja–rost–zabolevaemosti–grippom–i–orvi–statistika.html
21. http://www.who.int/mediacentre/events/ru/
22. http://www.gripp.ru/info.aspx?id=111
23. http://www.vidal.ru/poisk_preparatov/act_826.htm
24. http://pharmacologia.narod2.ru/obschaya_farmakologiya/farmakokinetika/

Поделитесь статьей в социальных сетях