Саркопения при спондилоартритах: современное состояние проблемы | Рахматуллина К.М., Абдулганиева Д.И.

Саркопения (СП) представляет собой прогрессирующее генерализованное заболевание скелетных мышц, характеризующееся снижением мышечной массы, силы и/или функции^[1]. Это состояние ассоциируется с повышенным риском неблагоприятных клинических исходов, включая падения, переломы и утрату функциональной независимости. Снижение мышечной массы и силы, особенно в сочетании с избыточной массой тела, способствует ухудшению постуральной устойчивости, снижению минеральной плотности костной ткани и увеличению вероятности повторных травм [1–3]. СП рассматривается как один из ключевых факторов снижения качества жизни. СП часто остается недооцененной в клинической практике, особенно у пациентов с иммуновоспалительными заболеваниями, включая спондилоартриты (СпА). Своевременная диа­гностика и коррекция СП позволяют улучшить прогноз и замедлить прогрессирование основного патологического процесса [4].

Для верификации СП используется комплексный подход, включающий оценку мышечной массы (с помощью биоимпедансного анализа (БИА), двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DXA), ультразвукового исследования (УЗИ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) и компьютерной томографии (КТ)), силы (динамометрия, тест «Подъем со стула»), физической функции («Краткая батарея тестов физической активности» (SPPB) и др.) [5]. Хотя конкретные механизмы, способствующие повреждению мышц, все еще обсуждаются, известно, что у пациентов с иммуновоспалительными заболеваниями СП развивается под влиянием системного воспаления, сниженной физической активности, метаболических нарушений, нейромышечной дезорганизации и воздействия лекарственной терапии [6–8]. Наибольшее количество данных на сегодняшний день накоплено в отношении СП при ревматоидном артрите (РА), в то время как информация о распространенности и особенностях при СпА, в частности при псориатическом артрите (ПсА) и анкилозирующем спондилите (АС), остается ограниченной и разрозненной.

Существующие исследования демонстрируют значительную вариабельность распространенности СП при ПсА и АС [9–12]. Такая разнородность обусловлена различиями в диа­гностических подходах. При этом у данной категории пациентов СП может оставаться нераспознанной, несмотря на ее существенное влияние на течение заболевания, уровень физической активности и качество жизни.

Данный обзор представляет обобщение и критический анализ современных представлений о распространенности СП при ПсА и АС, а также особенностей диа­гностики и факторов, способствующих ее развитию.

Саркопения при ПсА и АС рассматривается как результат сложного взаимодействия системного воспаления, гиподинамии, нейромышечной дисфункции и метаболических нарушений. В отличие от первичной (возрастной) СП, в основе вторичной СП при иммуновоспалительных заболеваниях лежит хроническое воспаление, сопровождающееся избыточной продукцией провоспалительных цитокинов, что приводит к активации молекулярных путей, способствующих потере скелетно-мышечной массы, нарушению белкового обмена и угнетению процессов миогенеза. При этом ключевую роль играют как врожденные, так и врожденно-подобные иммунные клетки (γδ T-клетки, MAIT-клетки, интерлейкин (IL) С3), активирующие IL-23/IL-17-опосредованные каскады, усиливающие локальное воспаление в паравертебральных тканях [13]. Результаты систематического обзора и метаанализа G. Bano et al. [6] подтвердили значимую связь между воспалением и снижением мышечной массы: у лиц с СП отмечались более высокие уровни С-реактивного белка по сравнению с контрольной группой. Авторы подчеркивают, что хроническое воспаление может играть ключевую роль в патогенезе СП, формируя порочный круг, в котором системный воспалительный ответ способствует прогрессирующей мышечной атрофии, а снижение мышечной массы, в свою очередь, усиливает воспалительный фон.

Кроме воспалительных механизмов на развитие СП влияет гиподинамия, обусловленная болевым синдромом, утратой подвижности и утомляемостью, особенно при поражении позвоночника [14]. У пациентов с АС наблюдаются снижение физической активности и изменение двигательного стереотипа, что способствует мышечной декондиции [15]. Также важным фактором является медикаментозное воздействие: длительное применение глюкокортикостероидов может ускорять катаболизм мышечной ткани, в то время как применение ингибиторов ФНО-α, напротив, ассоциируется с положительным влиянием на мышечную массу и силу [7]. По данным российских и зарубежных авторов, СП у пациентов с иммуновоспалительными заболеваниями, включая ПсА и АС, часто сочетается с остео-пенией и остеопорозом [10, 16, 17]. Такое перекрестное взаимодействие объясняется общностью патогенетических звеньев: воспалением, недостаточной механической нагрузкой, гормональными изменениями и нарушениями питания. Немаловажную роль в развитии СП играют и нейромышечные нарушения, связанные с возрастной дегенерацией мотонейронов и снижением эффективности нервно-мышечной передачи [8]. В недавнем обзоре Р. Kumar et al. [18] подчеркивается, что истощение мышечной массы и развитие СП тесно связаны с нейромышечной деградацией. Этот процесс может быть количественно оценен с помощью биомаркеров, отражающих стабильность нервно-мышечного синапса, в частности C-концевого фрагмента агрина (CAF). Присутствие CAF в сыворотке крови ассоциируется со снижением функциональной целостности нервно-мышечного синапса, денервацией и уменьшением мышечной массы. В связи с этим CAF рассматривается как перспективный ранний маркер СП, как первичной, так и вторичной. В работе Q. Wang et al. [19] исследовалась причинно-следственная связь между иммунновоспалительными заболеваниями и признаками СП с использованием метода менделевской рандомизации. В анализ включены данные крупных геномных ассоциативных исследований (GWAS), охватывающие системную красную волчанку, воспалительные заболевания кишечника, псориаз, АС и РА, а также показатели аппендикулярной безжировой массы и силы захвата кисти. Результаты продемонстрировали наличие генетически обусловленной связи между иммуновоспалительными заболеваниями и снижением мышечной массы, наиболее выраженной при псориазе. На основании анализа лекарственных мишеней и экспрессионных количественных локусов (eQTL) были идентифицированы гены HLA-DRB1, HLA-DRB5 и AGER, вовлеченные в регуляцию иммунного ответа и ассоциированные с потерей аппендикулярной мышечной массы. Эти гены рассматриваются как потенциальные терапевтические мишени, что открывает новые возможности для таргетной профилактики и лечения СП при воспалительных заболеваниях. Таким образом, понимание этих механизмов имеет большое значение для разработки профилактических и терапевтических стратегий, направленных на сохранение мышечной массы, улучшение физической функции и повышение качества жизни пациентов с СпА.

Псориатический артрит представляет собой хроническое иммуновоспалительное заболевание, сопровождающееся поражением суставов, участков прикрепления сухожилий к кости и коже^[2]. Наряду с суставной деструкцией ПсА может ассоциироваться с системными метаболическими нарушениями, включая СП [3].

В исследовании M. Barone et al. [20], включавшем 168 пациентов с РА, ПсА и АС, СП была диа­гностирована у 20,8% пациентов. Оценка СП включала измерение мышечной массы с помощью БИА, а также определение мышечной силы посредством кистевой динамометрии, при этом СП диа­гностировалась при наличии как сниженной массы, так и силы скелетных мышц. Многофакторный анализ показал, что возраст ≥60 лет и наличие инвалидности были значимыми факторами риска СП. Частота не различалась между нозологическими группами, что позволяет предположить наличие общих патогенетических механизмов формирования мышечной недостаточности при воспалительных ревматических заболеваниях.

В обзорной работе H.J. An et al. (2020) [21] систематизированы данные о распространенности и диа­гностике СП при различных аутоиммунных и ревматических заболеваниях, включая ПсА. Включенные в обзор исследования использовали разнообразные методы оценки СП, в том числе измерение мышечной массы с помощью DXA, БИА, МРТ, КТ, а также оценку мышечной силы (кистевая динамометрия, тест «Подъем со стула») и функционального статуса (SPPB-тест, тест «Встань и иди» (TUG-тест), 6-метровая ходьба, опросник SARC-F). Диагностический подход преимущественно соответствовал критериям консенсуса European Working Group on Sarcopenia in Older People 2 (EWGSOP2, 2018) [5]. Авторы подчеркивают, что ключевыми факторами риска развития СП у пациентов с ревматическими заболеваниями являются хроническое воспаление, сниженная физическая активность, прием глюкокортикоидов, возраст, инвалидизация и наличие коморбидных состояний. По обобщенным данным, частота СП при ПсА составила около 20%.

В одном из крупнейших ретроспективных исследований, проведенных в Японии [10], анализировались данные 156 пациентов с ПсА, которым была проведена оценка состава тела с использованием DXA. СП была диа­гностирована у 5,1% пациентов. Несмотря на то, что основное внимание авторы уделяли остеопорозу, были выявлены факторы, потенциально ассоциированные с развитием СП в данной когорте. К ним отнесены низкий индекс массы тела (ИМТ) и снижение минеральной плотности костной ткани (T-критерий), особенно в области поясничного отдела позвоночника и шейки бедра. Эти параметры, по мнению авторов, могут способствовать снижению мышечной массы и функциональной недостаточности, формируя основу для развития СП у пациентов с ПсА.

Согласно метаанализу X. Hu et al. [9], который объединил результаты 16 исследований, частота СП среди пациентов с ПсА в среднем составила 19,8%. При этом авторы подчеркивают высокую гетерогенность представленных данных; так, в отдельных исследованиях распространенность варьировала от 0 до более чем 30%, что обусловлено различиями в применяемых диа­гностических критериях и методах оценки мышечной массы.

Изучение СП при ПсА в России крайне ограничено. В российском исследовании, включающем 317 пациентов с различными ревматическими заболеваниями, наиболее высокая частота СП отмечалась у пациентов с системной красной волчанкой (55,5%), РА и АС (42%), тогда как данные по пациентам с ПсА не приводились [22]. Для оценки мышечной массы использовалась БИА с расчетом индекса аппендикулярной скелетной мускулатуры, мышечную силу определяли с помощью кистевого динамометра с ручным захватом (измерения выполнялись на доминантной руке), а физическую работоспособность оценивали по результатам 4-метрового теста ходьбы (NIH Toolbox 4 Meter Walk Gait Speed Test) [5].

Обобщая приведенные данные, можно отметить, что СП у пациентов с ПсА встречается с частотой от 5 до 20%, а в ряде выборок — чаще. Основными факторами риска выступают возраст, низкий ИМТ, высокая активность заболевания и длительность течения. При этом СП при ПсА нередко остается нераспознанной в связи с ограниченной применимостью существующих диа­гностических критериев, адаптированных преимущественно для пожилых пациентов.

Анкилозирующий спондилит как одна из форм аксиального спондилоартрита характеризуется хроническим воспалением, преимущественно в области позвоночника и крестцово-подвздошных сочленений^[3]. С учетом выраженной системной воспалительной активности, сопровождающейся болевым синдромом, ограничением подвижности и снижением уровня физической активности, пациенты с АС относятся к группе риска по развитию СП [9, 11, 15].

В исследовании А. El Maghraoui et al. [16] была проанализирована распространенность СП, кахексии и остеопороза у 67 пациентов с АС. СП была диа­гностирована у 34,3% пациентов. Кроме того, авторы установили значимую связь между наличием СП и сниженной минеральной плотностью костной ткани, а также более выраженной функциональной ограниченностью. Результаты подчеркивают важность комплексной оценки костно-мышечного статуса при ведении пациентов с АС.

В работе B. Merle et al. [12] оценивалась распространенность СП и ее влияние на клиническое течение СпА. В анализ были включены 103 пациента с СпА и 103 человека контрольной группы, сопоставимых по возрасту и полу. Диагностика саркопении осуществлялась согласно критериям EWGSOP2 [5]. У пациентов с СпА значительно чаще выявлялась вероятная СП (снижение силы кистевого хвата) — 21% против 7% в контрольной группе. Низкий индекс скелетно-мышечной массы (SMI), определенный с помощью DXA, выявлен у 15% пациентов с СпА, подтвержденная СП (снижение силы хвата в сочетании с низким SMI) отмечена у 5%. У больных с СП отмечались более высокие уровни C-реактивного белка, большая активность заболевания по индексу BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index), более низкая скорость ходьбы,  а также снижение качества жизни, которое оценивалось по опроснику Sarcopenia quality-of-life (SarQoL) [23]. Авторы делают вывод, что снижение мышечной силы может рассматриваться как дополнительный маркер тяжести и системного воспаления у пациентов с СпА.

В исследовании, проведенном в Таиланде на выборке из 104 пациентов с аксиальным спондилоартритом (в большинстве случаев — АС), СП была выявлена у 22,1% [7]. Диагностика проводилась по критериям Asian Working Group for Sarcopenia, 2019 (AWGS 2019) [24] с использованием DXA, динамометрии и функциональных тестов. СП достоверно ассоциировалась с более низким ИМТ, старшим возрастом и высоким индексом BASFI3, тогда как уровень активности воспалительного процесса (BASDAI, ASDAS) статистически значимо не различался между группами.

Сходные данные получены и в ряде других исследований. Систематический обзор C. Ceolin et al. [15], включающий 14 исследований, был посвящен оценке мышечного статуса у пациентов с АС. Авторы пришли к выводу, что у данной категории пациентов чаще диа­гностируются состояния, соответствующие вероятной СП, характеризующиеся преимущественно снижением мышечной силы при относительно сохраненной мышечной массе. Установлена ассоциация между снижением мышечной функции и высокой активностью заболевания, а также подчеркивается влияние хронического воспаления и недостаточной физической активности. Полученные данные акцентируют необходимость ранней диа­гностики и профилактики мышечных нарушений даже у молодых пациентов с АС.

В поперечном исследовании L. Berbel-Arcobé et al. [11], включившем 94 пациента с АС в возрасте 50 лет и старше, установлена крайне низкая распространенность подтвержденной СП — 3,2%. Диагностика СП осуществлялась в соответствии с критериями EWGSOP-2 и включала измерение силы захвата кисти при помощи ручного динамометра, оценку мышечной массы методом DXA с расчетом индекса скелетно-мышечной массы, а также определение физической производительности по скорости ходьбы на 6-метровой дистанции. Пациенты с СП отличались более низким уровнем гемоглобина, снижением функциональной активности и качества жизни по шкалам BASFI и ASAS-HI³, уменьшением физического компонента здоровья по опроснику SF-12 и более высокими значениями по шкале SARC-F. Примечательно, что СП чаще выявлялась у пациентов более молодого возраста и ассоциировалась с отсутствием биологической терапии, что подчеркивает значение адекватного контроля воспаления для сохранения мышечной массы при АС.

Согласно результатам метаанализа, обобщающего данные 16 исследований, средняя распространенность СП среди пациентов с АС составляет около 20,1%, а в отдельных выборках может превышать 30% [9]. Основными факторами, влияющими на вариабельность данных, авторы называют различие в методах оценки мышечной массы (DXA, БИА, УЗИ, МРТ) и отсутствие единых подходов к скринингу.

Таким образом, СП является распространенным коморбидным состоянием при АС, особенно у пациентов с длительным течением заболевания, низкой физической активностью и функциональными нарушениями. Выявляемость СП в клинической практике остается ограниченной, что требует повышения настороженности и включения оценки мышечного статуса в структуру ведения пациентов с АС. Данные о частоте СП у пациентов с ПсА и АС суммированы в таблице.

Одной из ключевых проблем в изучении СП у пациентов с ПсА и АС остается отсутствие унифицированного диа­гностического подхода, что напрямую влияет на вариабельность данных в опубликованных исследованиях [25, 26]. В современной практике используется несколько подходов, направленных на оценку мышечной массы, силы и функцио-нального состояния, однако применимость этих методов в популяции имеет ряд особенностей и ограничений. Согласно EWGSOP2 [5] диагноз СП устанавливается при наличии снижения мышечной силы, подтвержденного уменьшением мышечной массы, с возможным добавлением оценки физической функции для стратификации тяжести состояния. На практике, как показывают исследования, наиболее часто применяются следующие методы:

измерение мышечной массы с использованием DXA, БИА, УЗИ, КТ (EWGSOP2 рекомендует визуализацию на уровне L3-позвонка), МРТ;

оценка мышечной силы — кистевая динамометрия, тест «Подъем со стула»;

оценка физической функции — «Краткая батарея тестов физической активности», тест скорости ходьбы на 4 м, тест «Встань и иди» [5, 27, 28].

Анализ клинических исследований показывает, что частота выявления СП во многом определяется применяемыми диа­гностическими методами. В ряде работ использовался преимущественно БИА [20], тогда как другие авторы применяли комплексные протоколы, включающие DXA и функциональные тесты [7, 11]. Дополнительной сложностью является отсутствие включения соответствующих алгоритмов по выявлению СП в клинические рекомендации по ПсА и АС. При этом даже минимальное снижение мышечной массы или силы ассоциировано со снижением качества жизни. Современные визуализирующие методы (КТ, МРТ) позволяют количественно оценить площадь поперечного сечения мышц, особенно на уровне L3-позвонка. Несмотря на высокую точность, они малодоступны и применяются преимущественно в научных исследованиях [27]. Развивающимся направлением является применение УЗИ для оценки состояния скелетных мышц с акцентом на необходимость стандартизации методологических подходов [29–31]. Согласно современным данным существующие результаты исследований, посвященных применению УЗИ для количественной и качественной оценки мышечной массы, требуют унификации и систематизации. В частности, актуальной задачей остается разработка единых критериев выбора анатомических точек измерения и параметров оценки для различных групп скелетных мышц [32, 33].

Заключение

Таким образом, можно сделать вывод, что СП у пациентов с ПсА и АС является актуальной и недооцененной проблемой. Современные исследования демонстрируют, что снижение мышечной массы и силы встречается у данной группы пациентов значительно чаще, чем в общей популяции, достигая в ряде выборок 20–30% и более. Такой разброс объясняется гетерогенностью диа­гностических критериев, различиями в используемых методах оценки и характеристиках исследуемых популяций. Несмотря на наличие международных рекомендаций по диа­гностике СП (EWGSOP2, AWGS 2019), оценка мышечной массы и силы проводится эпизодически. При этом наличие СП ассоциируется с более выраженными функциональными ограничениями, снижением качества жизни и увеличением риска инвалидизации. На сегодняшний день отсутствуют единые алгоритмы скрининга СП у пациентов с ПсА и АС, а включение оценки мышечной системы в стандартные подходы ведения пациентов остается вне рамок рутинной клинической практики. Следовательно, СП при ПсА и АС требует более пристального внимания. Перспективными направлениями остаются дальнейшие многоцентровые исследования с применением стандартизированных критериев, разработка целевых вмешательств, направленных на профилактику и лечение СП при СпА, а также развитие ультразвуковых методов для неинвазивной оценки состояния скелетных мышц.

^[1]    Клинические рекомендации. Старческая астения. 2024. (Электронный ресурс.) URL: http://disuria.ru/_ld/14/1430_kr24R54MZ.pdf (дата обращения: 15.09.2025).

^[2]    Клинические рекомендации. Псориаз артропатический (псориатический артрит). 2024. (Электронный ресурс.) URL: http://disuria.ru/_ld/15/1572_kr24L40p5M07MZ.pdf (дата обращения: 10.09.2025).

^[3]    Клинические рекомендации Анкилозирующий спондилит. 2018. (Электронный ресурс.) URL: https://do.asmu.ru/pluginfile.php/1145337/mod_folder/content/0/Клинические%20рекомендации%20-%20Анки… (дата обращения: 15.09.2025).