Роль гормональной контрацепции в сохранении репродуктивного потенциала пациенток с воспалительными заболеваниями органов малого таза | Селихова М.С., Солтыс П.А., Смольянинов А.А.

   Актуальность

   В настоящее время в структуре гинекологической патологии лидируют воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ), которые наиболее часто диагностируются у женщин активного репродуктивного возраста.
    По официальным данным, в России женщины составляют 53% населения, из них 45,7% находятся в репродуктивном возрасте. При этом под репродуктивным возрастом в статистике понимается возрастной диапазон от 15 до 49 лет, таким образом, реальное число женщин, находящихся в активном репродуктивном возрасте (18–40 лет), значительно меньше. Особую тревогу вызывает тот факт, что в первые десятилетия нового века в активную фазу репродукции вступает популяция женщин, имеющих серьезные проблемы с репродуктивным здоровьем [1]. В настоящее время частота ВЗОМТ в России составляет около 2 млн новых случаев в год [2, 3]. Согласно данным статистического анализа заболеваемости населения России за 2017 г., частота воспалительных процессов придатков матки увеличилась на 27% за год и составила 
817,4 случая на 100 000 всего женского населения [4].
    По мнению М.П. Архиповой и соавт. (2013), в увеличении частоты ВЗОМТ значительную роль играют низкий уровень гигиенической, сексуальной и репродуктивной культуры в обществе [1]. Результаты профилактических осмотров (n=1914) [5] и анонимного анкетирования указывают, что 29,3% женского контингента начинают половую жизнь в возрасте моложе 16 лет, каждая 10-я (10,7%) — до 15 лет. По данным когортных исследований, средний возраст коитархе в России составил 16,08±0,04 года [5, 6]. В то же время возраст первых родов в стране имеет четкую тенденцию к увеличению и составляет в последние годы 28–29 лет, таким образом, между началом половой жизни и планируемой беременностью проходит более 10 лет. Каждая 4-я сексуально активная девушка до наступления совершеннолетия успевает сменить трех и более половых партнеров, при этом от возможного заражения инфекциями, передаваемыми половым путем, предохраняются только 70,9% [1]. При сексуальной активности и высокой фертильности современные молодые люди закономерно не ориентированы на беременность, при этом нерегулярно и неправильно используют контрацепцию, о чем свидетельствует тот факт, что каждый 10-й аборт (9,4%) в России выполнен у первобеременной женщины [1, 7].
    ВЗОМТ объединяет группу патологических состояний с близкой локализацией патологического процесса и сходными основными клинико-лабораторными признаками. Современные особенности течения ВЗОМТ заключаются в отсутствии яркой манифестации заболевания и протекают как первично хронический процесс с длительным рецидивирующим течением, а также низкой эффективностью медикаментозной терапии [8, 9]. В связи с этим для клиницистов представляет определенные трудности своевременная диагностика и оценка тяжести воспалительного процесса. Исходами эпизода ВЗОМТ нередко являются хроническое течение воспалительного процесса, синдром хронической тазовой боли, внематочная беременность, бесплодие [2, 10, 11]. Данные Росстата свидетельствует, что в течение трех лет случаи расстройства менструального цикла у женщин возросли на 12,1%, а количество женщин, страдающих бесплодием, увеличилось на 15,5% [3].
    В настоящее время достаточно хорошо разработаны методы диагностики и лечения ВЗОМТ [8, 12, 13]. Согласно современным исследованиям терапия ВЗОМТ должна быть назначена эмпирически антибактериальными препаратами с широким охватом спектра вероятных возбудителей [14].
    По мнению В.Е. Радзинского (2017), распространенной ошибкой при ведении пациенток с ВЗОМТ является пренебрежение реабилитацией, из-за чего даже после рациональной антибактериальной терапии сохраняется высокая вероятность хронизации воспалительного процесса, рецидивов и репродуктивных неудач [10]. Важную роль в патогенезе ВЗОМТ играют структурно-функциональные нарушения не только на локальном, но и на системном уровне [10, 15]. В литературе имеются лишь отдельные исследования, посвященные методам реабилитации пациенток с данной патологией [16].
    Цель исследования — изучить влияние ВЗОМТ на репродуктивную функцию женщины и роль гормональной контрацепции на этапе реабилитации данных пациенток.

   Материал и методы

    Нами проведено обследование 117 пациенток, госпитализированных в гинекологическое отделение ОКБ № 1 г. Волгограда в 2016–2017 гг. с диагнозом ВЗОМТ. Критериями включения пациенток в исследование были верифицированный диагноз ВЗОМТ и письменное согласие пациентки. Критериями исключения были осложненные формы ВЗОМТ с тубоовариальными образованиями. Все обследованные пациентки были в возрасте от 17 до 49 лет (средний возраст составил 29,4±4,9 года). При этом средний возраст пациенток с впервые диагностированным эпизодом ВЗОМТ был значительно меньше (от 17 до 28 лет) и составил 24,7±1,9 года. Только 47 (40,2%) пациенток не имели экстрагенитальной патологии, несмотря на молодой возраст всех участниц исследования. В структуре экстрагенитальной патологии лидировали заболевания желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистые заболевания. В зависимости от особенностей течения основного заболевания все пациентки были поделены на 2 группы: 1-ю группу составили 36 (30,8%) пациенток с впервые диагностированным острым воспалительным процессом гениталий; 2-ю группу — 81 (69,2%) женщина с обострением хронического процесса.
    Исследование проводили в 2 этапа. На первом этапе у всех пациенток оценивали клинико-лабораторные показатели, результаты УЗИ, бактериального посева из цервикального канала с определением микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам. Из лабораторных данных наиболее информативными в оценке степени воспалительного процесса оказались показатели палочкоядерных лейкоцитов, СОЭ и С-реактивного белка. Наиболее достоверным методом диагностики ВЗОМТ является УЗИ малого таза, поэтому это исследование проводили всем пациенткам с целью верификации диагноза ВЗОМТ. Всем пациенткам, поступившим в гинекологическое отделение, проводили обследование и лечение в соответствии с приказом Минздрава России от 01.11.2012 г. № 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», регламентирующим стандарты оказания медицинской помощи по специальности «акушерство и гинекология».    Изучали микрофлору влагалища и выполняли антибиотикограмму. При верификации диагноза острого воспалительного процесса гениталий или обострения хронического процесса проводили лечение в соответствии со стандартами. После курса антимикробной терапии и выписки из стационара всем было рекомендовано принимать комбинированную гормональную контрацепцию, длительность приема определялась репродуктивными планами пациенток, минимальный срок приема препарата составлял 6 мес. В качестве препарата выбора рекомендовали монофазный КОК, содержащий 30 мкг этинилэстрадиола и 3 мг дроспиренона (Мидиана^®).
    На втором этапе исследования (через 12 мес.) с целью оценки частоты рецидивов воспалительного процесса и характера менструальной функции пациенткам проводилось обследование, включавшее анамнестические, клинико-лабораторные данные и УЗИ.

   Результаты исследования

   Первый этап

    У каждой 2-й (41,2%) пациентки с ВЗОМТ диагностированы нарушения менструального цикла, однако у пациенток с обострением хронического процесса достоверно чаще (51,3%, в 1-й группе 31%). У 26% пациенток в 1-й группе и 31,1% во 2-й группе отмечалось наличие дисменореи.
    При анализе генеративной функции выявлено, что 13 (36,1%) больных в 1-й группе и 42 (51,9%) во 2-й группе имели медицинские аборты в анамнезе. При этом в возрасте до 30 лет у половины пациенток с ВЗОМТ не было родов в анамнезе, а 23,3% женщин не имели беременности. Самопроизвольное прерывание желанной беременности наблюдалось у 16,7% пациенток 1-й группы, в то же время у больных с хроническим течением заболевания этот показатель был в 2 раза выше (28,4%), что свидетельствует о том, что лечение острого эпизода ВЗОМТ не обеспечивает восстановления эндокринной регуляции и репродуктивной функции. У 3 (3,7%) пациенток из 2-й группы в анамнезе имелись операции по поводу внематочной беременности (рис. 1).

    При анализе симптоматики заболеваний отмечается, что ведущей жалобой при впервые диагностированном воспалении гениталий была боль в нижних отделах живота. Из пациенток с обострением воспалительного процесса только 51 (62,9%) активно предъявляла жалобы на боль. При бимануальном исследовании отмечались болезненность при пальпации и пастозность в области придатков матки у 83% пациенток 1-й группы и у 37% 2-й группы. Такая же закономерность прослеживалась и в оценке болезненности тракции шейки матки (87 и 75% пациенток 1-й и 2-й групп соответственно). У 21 (58,3%) женщины 1-й группы и 34 (41,9%) — 2-й группы воспалительный процесс гениталий сопровождался дизурическими расстройствами. Результаты лабораторных исследований указывают на высокую частоту вагинальных инфекций у обследованных пациенток: неспецифический вагинит был выявлен у 86,1% (n=31) пациенток 1-й группы и 79,01% (n=64) пациенток 2-й группы. При проведении микробиологических исследований у пациенток с обострением хронического ВЗОМТ наиболее часто (83,7%) определялись ассоциации от 2 до 4 видов условно-патогенных микроорганизмов. У всех пациенток с ВЗОМТ в составе ассоциаций микроорганизмов преимущественно обнаруживались энтеробактерии, из которых более часто (в 74% случаев) встречалась Escherichia сoli. Представители семейства Streptococcaceae (Str. faecalis, Str. faecium, Str. viridans) одинаково часто (р=0,055) обнаруживались в составе микробных ассоциаций как при остром процессе, так и при обострении хронического воспалительного процесса. Также при обострении хронических ВЗОМТ были обнаружены Klebsiella pneumoniae и актиномицеты. Из анаэробов наиболее часто определялись эубактерии, бактероиды и пептострептококки. При анализе антибиотикограмм выявлена наибольшая резистентность аэробных микроорганизмов к гентамицину, стафилококковому бактериофагу, рифампицину, амикацину. Наибольшая чувствительность была выявлена к ципрофлоксацину, амоксициллину, цефотаксиму, цефтриаксону. Всем пациенткам назначали комбинированную антимикробную терапию с учетом полученных антибиотикограмм. Длительность назначения антибиотиков у пациенток с впервые диагностированным острым ВЗОМТ составила от 6 до 10 дней; только 6% пациенток получали антибиотики более 10 дней. У большинства больных с обострением хронического процесса длительность антибиотикотерапии составила от 7 до 10 дней. Длительность пребывания пациенток в стационаре составила в среднем в 1-й группе 6±2,3 дня, во 2-й группе 9±1,6 дня.

   Второй этап

    Из 117 пациенток, обследованных на первом этапе, во втором этапе приняли участие 87. Поскольку 30 женщин не обратились к врачу и контакт с ними был утрачен, они выбыли из исследования.
    На втором этапе исследования рекомендации врача по приему КОК выполнили 76 (87,35%) пациенток, при этом 8 (9,2%) пациенток принимали контрацептив только в течение 3 мес. Большинство женщин (54,2%) принимали препарат в течение 6 мес. и 21 (24,1%) пациентка — в течение года. Таким образом, выполнили рекомендации врача в полном объеме только 78,3% пациенток, 11 (12,6%) пациенток не выполнили рекомендации врача и не принимали КОК.
    На фоне приема препарата в течение года у всех пациенток был стабильный менструальный цикл, не было диагностировано функциональных кист и рецидивов ВЗОМТ. Так как все пациентки, принимавшие контрацептив в течение года, не планировали беременность, ни одна из них не отказалась от дальнейшего приема препарата из-за побочных действий в виде прибавки массы или плохой переносимости. У 47 женщин, принимавших препарат Мидиана^® в течение 6 мес. после острого воспалительного процесса органов малого таза, на фоне приема препарата осложнений не выявлено. После отмены препарата у 4 (8,5%) женщин отмечена альгодисменорея, у 1 (2,1%) женщины при проведении УЗИ диагностирована функциональная киста яичника без нарушения менструального цикла, не потребовавшая оперативного лечения. У 2 (4,3%) пациенток диагностирован рецидив ВЗОМТ, по поводу чего проводилось лечение в условиях дневного стационара. В течение 4 мес. после отмены препарата наступила беременность у 7 (14,9%) пациенток, у 5 из них беременность прогрессировала. В 1 (2,3%) случае диагностирована неразвивающаяся беременность малого срока, произведен медикаментозный аборт, в другом — диагностирована прогрессирующая трубная беременность, выполнено лапароскопическое прерывание беременности. Восемь пациенток прекратили использование контрацептивов через 3 мес. после выписки из стационара, при этом только одна из пациенток связала это с изменением общего самочувствия. У 2 (25%) из них отмечались нарушения менструального цикла после отмены препарата: у одной по типу олигоменореи, у второй пациентки диагностирована гиперполименорея на фоне гиперплазии эндометрия, что потребовало выполнения лечебной гистероскопии. Особого внимания заслуживают пациентки, у которых не проводилась реабилитация с использованием гормональных контрацептивов после острого ВЗОМТ, и они практически составили группу сравнения. Из 11 женщин, отказавшихся от приема КОК, у 3 (27,3%) возникло обострение воспалительного процесса, при этом 2 женщины были повторно госпитализированы в течение года. Нарушения менструального цикла отмечены у 5 (45,5%) пациенток, причем 3 пациентки были госпитализированы в связи с гиперполименореей, потребовавшей хирургического гемостаза и назначения в связи с этим КОК в более поздние сроки. У 1 (9,1%) пациентки с диагностированной трубной беременностью выполнена тубэктомия. У 1 (9,1%) пациентки наступила непланируемая беременность и был произведен медикаментозный аборт.

   Обсуждение результатов

    Полученные данные свидетельствуют, что ВЗОМТ диагностируются в активном репродуктивном возрасте (29,4±4,9 года). У каждой 2-й пациентки с ВЗОМТ имеют место нарушения менструального цикла. Следует отметить выявленный крайне негативный факт: у половины больных с ВЗОМТ не была реализована репродуктивная функция. Среди пациенток, госпитализированных с диагнозом ВЗОМТ, преобладали женщины с обострением хронического течения воспалительного процесса. Анализ жалоб, клинических и лабораторных данных свидетельствует о преобладании стертых клинических форм заболевания. Микробиологические исследования показали, что наиболее часто у пациенток с ВЗОМТ выявлялись ассоциации, представленные 2–4 видами условно-патогенных микроорганизмов. Проведение рациональной активной антибиотикотерапии с учетом данных антибиотикограммы не обеспечивает полной реабилитации после болезни, что подтверждается высокой частотой рецидивов и нарушений менструального цикла в течение первого года у пациенток, отказавшихся от приема КОК после перенесенного эпизода ВЗОМТ. Тот факт, что только 78,3% пациенток принимали препарат с соблюдением указанных сроков, отражает сложившуюся ситуацию низкой приверженности выполнению рекомендаций врача.
    Целесообразность назначения КОК после эпизода ВЗОМТ определяется необходимостью контрацепции не менее чем на 6 мес. (срок, требующийся для восстановления морфофункционального состояния эндометрия и эндокринной регуляции репродуктивной системы), а также лечебными эффектами комбинированных контрацептивов. Так, по мнению некоторых авторов, использование КОК уменьшает риск развития ВЗОМТ на 50–60% [17]. Выбор препарата был обусловлен рядом причин. Учитывая высокую частоту нарушений менструального цикла у пациенток, участвовавших в исследовании, было отдано предпочтение низкодозированному препарату перед микродозированным, что дает не только контрацептивный, но и лечебный эффект и позволяет четко регулировать менструальный цикл. С учетом молодого возраста пациенток принципиально важным являлось назначение метаболически нейтрального гестагена с минимальными побочными эффектами и дополнительными лечебными свойствами. Этими качествами обладают гестагены 4-го поколения, в частности дроспиренон. За счет эффективного воздействия на прогестероновые рецепторы дроспиренон в малой (3 мг) дозе обеспечивает подавление овуляции при малой стероидной нагрузке на организм. Дроспиренон, являясь структурным производным спиронолактона, обладает антиминералокортикоидным действием, что объясняет его эффективность при предменструальном синдроме. В ряде рандомизированных плацебо-контролируемых исследований доказана эффективность дроспиренона при лечении головной боли, болезненных ощущений в молочной железе, колебаний настроения и, что особенно важно для пациенток с ВЗОМТ, препарат способствует уменьшению психоэмоциональной симптоматики и тазовой боли [18–20]. Многоцентровые исследования свидетельствуют об отсутствии клинически значимых колебаний массы тела на фоне приема контрацептивов, содержащих дроспиренон, а некоторые авторы отмечают снижение массы тела более чем на 2 кг в течение 13–26 циклов у каждой 4-й пациентки за счет антиминералокортикоидного эффекта [21]. Важным свойством дроспиренона является способность улучшать свойства кожи независимо от ее исходного состояния за счет антиандрогенного эффекта, что позволяет его рекомендовать с целью лечения акне и гирсутизма [22]. Учитывая высокую контрацептивную эффективность, минимальные побочные явления, а также наличие дополнительных положительных свойств, был сделан выбор в пользу препарата, содержащего 30 мкг этинилэстрадиола и 3 мг дроспиренона (Мидиана^®).

   Заключение

    Все пациентки с ВЗОМТ репродуктивного возраста нуждаются в назначении гормональной контрацепции. Проведенное исследование свидетельствует, что использование КОК в качестве реабилитации после эпизода ВЗОМТ позволяет обеспечить не только клиническое выздоровление пациентки, но и нормализацию эндокринной регуляции и восстановление репродуктивного потенциала. Важными моментами являются длительность использования контрацептивов и выбор препарата. Длительность назначения КОК определяется репродуктивными планами пациентки, но должна составлять не менее 6 мес. и продолжаться до момента планирования беременности.
    Необходимо отдавать предпочтение препаратам с высокой контрацептивной эффективностью, минимальными побочными действиями (отсутствие влияния на вес) и наличием дополнительных положительных эффектов (антиандрогенного, антиминералокортикоидного). Препаратом выбора может быть низкодозированный монофазный препарат, содержащий 30 мкг этинилэстрадиола и 3 мг дроспиренона (Мидиана^®).

Сведения об авторах:
Селихова Марина Сергеевна — д.м.н., врач акушер-гинеколог, профессор кафедры акушерства и гинекологии, ORCID iD 0000-0002-4393-6111;
Солтыс Полина Александровна — врач акушер-гинеколог, ассистент кафедры акушерства и гинекологии, ORCID iD 0000-0002-1911-5372;
Смольянинов Александр Александрович — клинический ординатор кафедры акушерства и гинекологии. ORCID iD 0000-0002-4113-0771.
ФГБОУ ВО ВолгГМУ Минздрава России. 400131, Россия, 
г. Волгоград, пл. Павших борцов, д.1.
Контактная информация: Селихова М.С., e-mail: selichovamarina@yandex.ru. Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 03.03.2019.
About the authors:
Marina S. Selikhova — MD, PhD, Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology, ORCID iD 0000-0002-4393-6111;
Polina A. Soltys — MD, assistant fellow of the Department of Obstetrics and Gynecology, ORCID iD 0000-0002-1911-5372;
Aleksandr A. Smol’yaninov — MD, resident of the Department of Obstetrics and Gynecology, ORCID iD 0000-0002-4113-0771.
Volgograd State Medical University. 1, Pavshikh Bortsov Square, Volgograd, 400131, Russian Federation.
Contact information: Marina S. Selikhova, e-mail: selichovamarina@yandex.ru. Financial Disclosure: no author has a financial or property interest in any material or method mentioned. There is no conflict of interests. Received 03.03.2019.