Ранние результаты лапароскопических органсохраняющих операций при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки
К.С. Болотов1, О.А. Краснов1, В.В. Павленко2, О.В. Ооржак1
1 Кемеровская государственная медицинская академия, Кемерово
2 Городская клиническая больница № 3 им. М.А. Подгорбунского, Кемерово
Сведения об авторах:
- Болотов Константин Сергеевич – врач-хирург хирургического отделения № 1 МБУЗ «Городская клиническая больница № 3 им. М.А. Подгорбунского», г. Кемерово, Россия
- Краснов Олег Аркадьевич – д.м.н., профессор кафедры госпитальной хирургии Кемеровской государственной медицинской академии, главный врач МБУЗ «Городская клиническая больница № 3 им. М. А. Подгорбунского», г. Кемерово, Россия
- Павленко Владимир Вячеславович – д.м.н., профессор кафедры госпитальной хирургии Кемеровской государственной медицинской академии, г. Кемерово, Россия
- Ооржак Орлан Валерийович – к.м.н., заведующий хирургическим отделением № 1 МБУЗ «Городская клиническая больница № 3 им. М.А. Подгорбунского», г. Кемерово, Россия
Через две недели обследовано 17 пациентов после лапароскопической селективной проксимальной ваготомии и 30 пациентов после лапароскопической комбинированной ваготомии. Отмечено сохранение статистически значимого угнетения кислотопродукции, тогда как эвакуаторных нарушений не выявлено в обеих группах. Качество жизни оперированных пациентов c использованием методики химической денервации не отличалось от условно здоровых людей в отличие от пациентов, которым выполнена лапароскопическая селективная проксимальная ваготомия.
Ключевые слова: лапароскопическая селективная проксимальная ваготомия; лапароскопическая комбинированная ваготомия; язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.
Введение
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки относится к наиболее широко распространенным заболеваниям органов брюшной полости и встречается у 10% населения России [1, 4]. При этом традиционно применяемые способы хирургического лечения язвенной болезни являются весьма травматичными и приводят к серьезным структурно-функциональным нарушениям.
Применение лапароскопической ваготомии актуализировало проблему хирургического лечения дуоденальных язв в связи с возможностью значительного сокращения сроков реабилитации и снижения стоимости хирургического лечения за счет сокращения послеоперационного койко-дня, уменьшения раневых осложнений. Однако, несмотря на преимущества, лапароскопическая ваготомия не всегда технически выполнима, так как требует наличия дорогостоящей аппаратуры и высококвалифицированной хирургической бригады [2, 3, 5].
Материалы и методы
Изучены ранние результаты хирургического лечения 47 больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, оперированные за период с 2003 по 2006 гг.
Оперированные пациенты были разделены на 2 группы. В первой группе было 17 (36,2%) пациентов, которым выполнена лапароскопическая селективная проксимальная ваготомия (ЛСПВ). В нее вошли 15 мужчин (88,2%) и 2 женщины (11,8%). Во второй группе было 30 (63,8%) пациентов, которым выполнена лапароскопическая комбинированная ваготомия (ЛКВ) с использованием методики химической денервации, и состояла из 25 мужчин (83,4%) и 5 женщин (16,6%). Средний возраст пациентов составил в первой группе 36,7±7,36 лет, во второй – 39,3±7,79 лет. Длительность язвенного анамнеза в среднем составляла в первой группе 5,8±1,36 лет, во второй – 5,8±1,85 лет. Группы были сопоставимы по возрасту, полу и длительности заболевания.
В предоперационном периоде всем больным проводились следующие методы обследования: эзофагогастродуоденоскопия с выполнением гастробиопсии на Helicobacter pylori, рентгеноскопия желудка, суточная рН-метрия с тестом медикаментозной ваготомии (у всех оперированных пациентов тест был положительный), исследование качества жизни по опросникам «SF-36», «GSRS».
При этом следует отметить, что показанием к выполнению изолированной ваготомии было отсутствие признаков стеноза пилородуоденальной зоны и хронического нарушения дуоденальной проходимости при положительном тесте медикаментозной ваготомии, проводимого путем подкожного введения атропина сульфата 0,1%–1,0 мл подкожно.
Через 14 дней после операции проводились следующие обследования: рентгеноскопия желудка, суточная рН-метрия, исследование качества жизни по опросникам «SF-36», «GSRS». Эзофагодуоденоскопия не выполнялась, так как имелся риск несостоятельности швов фундопликационной манжетки в первой группе исследуемых.
Для исследования состояния желудочной секреции использовали результат компьютерного анализа 24-часового ацидогастромониторинга аппаратом «Гастроскан-24» (г. Фрязино).
С целью изучения моторно-эвакуаторной функции желудка после операции использовали рентгеноскопию желудка с водно-бариевой взвесью. Нарушением эвакуации I-й степени считали опорожнение желудка за 4–8 часов; II-й степени – за 8–12 часов; III-й степени – 12–24 часа и более (Лепорский Н., Широкова К., 1959).
Результаты исследования представлены в виде среднего значения (М) и среднеквадратичного отклонения (σ). Полученные в ходе исследования количественные показатели, с учетом неправильного распределения в выборках, были обработаны непараметрическими методами вариационной статистики: для независимых выборок использован U-критерий Манна–Уитни, для зависимых – T-критерий Вилкоксона. При сравнении групп пациентов различия считались значимыми при р<0,05. Статистические расчеты проведены с использованием пакета прикладных программ «Statistica 6.0».
Результаты
Продолжительность ЛСПВ составила 153,8±30,4 мин., тогда как ЛКВ – 57,8±17,0 мин. (p=0,00). Этап ваготомии в первой группе составил 117,6±27,5 мин., во второй – 50,9±15,5 мин. (p=0,00). Длительность операции, а также длительность этапа ваготомии достоверно была меньше в группе пациентов, которым была выполнена ЛКВ.
Интраоперационные осложнения наблюдались только в группе пациентов, которым выполнялась ЛСПВ: у двух пациентов (11,8%) при мобилизации малой кривизны желудка отмечено кровотечение легкой степени тяжести из ветвей левой желудочной артерии. Во второй группе интраоперационных осложнений не было.
В раннем послеоперационном периоде у 7 (41,2%) пациентов первой группы отмечены явления дисфагии I–II степени, что было связано с формированием манжетки при фундопликации по Ниссену для профилактики паталогического гастроэзофагеального рефлюкса.
Средние сроки послеоперационного койко-дня достоверно не отличались и составили в первой группе 7,2±0,83 дня, во второй – 7,5±0,62 дня (p=0,9).
В обеих группах отмечено статистически значимое угнетение кислотопродукции по сравнению с дооперационным периодом. При этом достоверных отличий в показателях кислотопродукции в группах оперированных спустя 14 дней после операции выявлено не было, так же как и с показателями группы условно здоровых пациентов. Средние показатели соответствовали норме (табл. 1).
Таблица 1. Показатели суточной рН-метрии через 14 дней после операции (М±σ)
Отделы желудка | Группы сравнения |
Достигнутый |
||||
здоровые [1] n=25 | до ЛСПВ [2] n=17 | до ЛКВ [3] n=30 | через 14 дней | |||
после ЛСПВ [4] n=17 | после ЛКВ [5] n=30 | |||||
Антрум | 5,62±0,37 | 3,08±0,38 | 3,14±0,40 | 5,83±0,26 | 5,81±0,31 | p1-2=0,001 p1-3=0,001 p1-4=0,073 p1-5=0,060 р2-4=0,001 рЗ-5=0,001 |
Тело | 1,78±0,24 | 1,38±0,24 | 1,35±0,26 | 1,88±0,19 | 1,87±0,22 | p1-2=0,001 p1-3=0,001 p1-4=0,138 p1-5=0,507 р2-4=0,001 рЗ-5=0,001 |
Кардия | 1,80±0,21 | 1,48±0,29 | 1,42±0,27 | 1,90±0,16 | 1,85±0,15 | p1-2=0,011 p1-3=0,001 p1-4=0,096 p1-5=0,052 р2-4=0,001 рЗ-5=0,001 р4-5=0,887 |
У большинства больных независимо от методики выполнения ваготомии эвакуация бариевой взвеси из желудка занимала не более 3 часов. Ни в первой, ни во второй группах значительных нарушений эвакуации бариевой взвеси из желудка не наблюдалось (табл. 2).
Таблица 2. Результаты рентгенологического исследования желудка через 14 дней после операции
Сроки опорожнения желудка | До операции | Через 2 недели | ||
число больных | % | число больных | % | |
ЛKB | n = 30 | |||
до 4 часов | 30 | 100 | 26 | 86,67 |
4–8 часов | — | — | 4 | 13,33 |
8–12 часов | — | — | — | — |
ЛСПВ | n = 17 | |||
до 4 часов | 17 | 100 | 14 | 82,35 |
4–8 часов | — | — | 3 | 17,65 |
8–12 часов | — | — | — | — |
В дооперационном периоде при оценке качества жизни пациентов с ЯБ ДПК по опросникам «SF-36» и «GSRS» имелись статистически значимые худшие показатели по всем шкалам по сравнению с группой здоровых людей (р>0,05).
При исследовании качества жизни по опроснику «SF-36» через 2 недели после операции достоверных отличий как при сравнении обеих групп, так и при сравнении с группой условно здоровых людей выявлено не было (табл. 3).
Таблица 3. Результаты анкетирования по опроснику «SF-36» через 14 дней после операции (М±σ)
Шкалы опросника | Группы сравнения | Достигнутый уровень статистической значимости (р) |
||
Здоровые [1] n=25 | ЛСПВ [2] n=17 | ЛКВ [3] n=30 | ||
PF | 87,6±5,23 | 84,7±5,14 | 85,7±5,04 | p1-2=0,15 p1-3=0,18 р2-3=0,72 |
RF | 79,6±5,39 | 77,6±4,37 | 78,3±9,13 | p1-2=0,53 p1-3=0,28 р2-3=0,92 |
ВР | 83,6±4,90 | 80,0±7,91 | 81,8±3,82 | p1-2=0,17 p1-3=0,37 р2-3=0,44 |
GH | 60,8±2,77 | 60,6±8,99 | 60,7±6,40 | p1-2=0,56 p1-3=0,76 р2-3=0,74 |
VT | 56,4±4,90 | 55,9±5,07 | 55,3±5,07 | p1-2=0,51 p1-3=0,83 р2-3=0,29 |
SF | 73,2±4,76 | 69,4±8,99 | 70,3±7,18 | p1-2=0,18 p1-3=0,18 р2-3=0,81 |
RE | 74,4±6,51 | 70,6±5,56 | 71,7±8,34 | p1-2=0,14 p1-3=0,27 р2-3=0,75 |
MN | 61,6±4,73 | 60,6±2,49 | 60,7±4,50 | p1-2=0,58 p1-3=0,87 р2-3=0,95 |
При сравнении качества жизни по опроснику «GSRS» в первой группе оперированных пациентов выявлено статистически значимые худшие показатели по диспепсическому синдрому (ДПС), обусловленные дисфагией I–II степени. Как в первой, и так и во второй группах отмечено статистически значимое отличие с условно здоровыми людьми по суммарному индексу (СИ) (табл. 4).
Таблица 4. Результаты анкетирования по опроснику «GSRS» через 14 дней после операции (М±σ)
Шкалы опросника | Группы сравнения | Достигнутый уровень статистической значимости (р) |
||
Здоровые [1] n=25 | ЛСПВ [2] n=17 | ЛКВ [3] n=30 | ||
АБС | 9,6±6,67 | 14,2±7,67 | 12,5±5,26 | p1-2=0,07 p1-3=0,09 р2-3=0,52 |
PC | 4,7±4,15 | 7,2±5,85 | 7,0±5,99 | p1-2=0,17 p1-3=0,29 р2-3=0,69 |
ДС | 4,2±4,02 | 6,2±5,85 | 6,5±6,37 | p1-2=0,33 p1-3=0,22 р2-3=0,99 |
ДПС | 7,5±4,49 | 10,3±4,70 | 9,3±5,66 | p1-2=0,001 p1-3=0,06 р2-3=0,11 |
зс | 6,5±3,81 | 6,6±,03 | 8,5±5,77 | p1-2=0,94 p1-3=0,41 р2-3=0,46 |
СИ | 13,9±1,85 | 16,1±2,59 | 16,7±2,70 | p1-2=0,001 p1-3=0,001 р2-3=0,22 |
Выводы
- Лапароскопическая комбинированная ваготомия с использованием методики химической денервации позволяет статистически значимо снизить кислотопродукцию желудка, не вызывает клинически значимых нарушений моторно-эвакуаторной функции желудка в раннем послеоперационном периоде.
- Лапароскопическая комбинированная ваготомия с использованием методики химической денервации является оптимальным способом хирургического лечения, за счет меньшей длительности операции, отсутствия интра- и послеоперационных осложнений и может быть рекомендована для планового оперативного лечения пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной рецидивирующим течением.
Список литературы
- Гостищев В.К., Евсеев М.А., Ивахов Г.Б., Головин Р.А. Антисекреторная терапия в неотложной хирургической гастроэнтерологии: новые горизонты // РМЖ. 2000. Т. 14, № 12. С. 862–864.
- Шафалинов В.А. Хирургическое лечение перфоративных гастро-дуоденальных язв у лиц молодого возраста: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2000. 24 с.
- Шуркалин Б.К., Горский В.А., Эттингер А.П. Можно ли не ушивать перфоративную язву? // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 2002. № 2. С. 81–86.
- Ющук Н., Ивашкин В., Маев И. Инфекция Helicobacter pylori // Мед. газета. 2006. № 40. С. 8–9.
- Mouiel J., Katkhouda N. Posterior vagotomy and anterior seromyotomy as elective surgery for duodenal ulcer disease // Hepatogastroenterology. 1999. Vol. 46, № 27. P. 1507–1516.
Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru
материал MedLinks.ru