Введение
Преэклампсия (ПЭ) продолжает оставаться одной из наиболее важных проблем современного акушерства, поскольку занимает одно из ведущих мест среди причин материнской и перинатальной заболеваемости и смертности [1]. В России ПЭ занимает 3-е место в структуре причин материнской смертности. Следует отметить, что в РФ частота различного рода гипертензивных расстройств при беременности достигает 30% [2]. Частота ПЭ составляет в среднем 11,7% и за последние 5 лет в РФ имеет тенденцию к росту, при этом отмечается увеличение частоты тяжелых форм ПЭ.
Преэклампсия неразрывно связана с плацентарной недостаточностью, внутриутробной гипоксией плода, задержкой роста плода, развитием критических состояний у матери и плода, обусловленных острой гипоксией и преждевременной отслойкой плаценты [3]. В этом случае даже досрочное родоразрешение может стать причиной гибели или тяжелых перинатальных последствий для недоношенного новорожденного [4].
До сих пор нет единого мнения по поводу оптимальных сроков родоразрешения пациенток с ПЭ. Некоторые авторы отстаивают тактику досрочного родоразрешения во избежание осложнений со стороны матери [5]. В то же время существует мнение о целесообразности пролонгирования беременности во избежание осложнений со стороны плода, связанных с его незрелостью [6].
В настоящее время доминирующей концепцией возникновения ПЭ является недостаточность инвазии цитотрофобласта с отсутствием ремоделирования маточно-плацентарных артерий и развитием ишемии плаценты [7, 8]. В дальнейшем целый каскад событий в цепи патогенеза ПЭ приводит к развитию системной эндотелиальной дисфункции, которая и является основой симптоматических проявлений [8–16]. Актуальным представляется поиск методов диагностики степени тяжести ПЭ, что, наряду с оценкой клинической картины и результатов дополнительных методов исследования, позволило бы прогнозировать развитие заболевания, своевременно и адекватно выбирать метод и сроки родоразрешения.
Цель исследования: определение критериев прогноза тяжелого течения ПЭ на основании результатов оценки эндотелийзависимой вазодилатации плечевой артерии (ЭЗВД ПА).
Материал и методы
В исследование включены 97 беременных с умеренной ПЭ, которые в дальнейшем были разделены в зависимости от тяжести течения ПЭ на 2 группы: 1-ю группу (n=42, средний возраст 30,0±0,5 года), в которой ПЭ перешла в тяжелое течение, и 2-ю группу (n=55, средний возраст 31,0±0,7 года), которую составили беременные без нарастания тяжести ПЭ. Двадцать беременных с физиологическим течением беременности составили контрольную группу (3-я группа, средний возраст 26,0±0,9 года).
Критерии включения: срок беременности более 28 нед. гестации, умеренная ПЭ, подписанное информированное согласие на участие в исследовании.
Критерии исключения: тяжелое течение соматических заболеваний, психические заболевания, острые инфекционные заболевания, врожденные аномалии плода, многоплодная беременность.
Всем пациенткам проводилось стандартное комплексное клинико-лабораторное обследование и терапия ПЭ.
Пациентки групп наблюдения достоверно не различались по перенесенным соматическим и гинекологическим заболеваниям. Краткая характеристика течения беременности и родов у обследованных пациенток по группам представлена в таблице 1.
Функцию эндотелия изучали методом оценки ЭЗВД ПА [6, 17–20], который основан на способности эндотелия высвобождать оксид азота в условиях реактивной гиперемии. Последняя моделируется манжеточной окклюзией ПА. Оценка вазодилатации проводится ультразвуковым сосудистым датчиком высокого разрешения по изменению диаметра сосуда.
Исследование проводили на аппарате Philips EPIQ 7 с применением линейного датчика с частотой 7,5 МГц. Измеряли исходный диаметр ПА и пиковую систолическую скорость кровотока в ПА (ПСС ПА). Далее выполняли пробу с реактивной гиперемией и анализировали полученный эндотелийзависимый ответ на компрессионную пробу в течение первых 15 с и через 1 мин после снятия манжеты. Для расчета динамики брали средние значения данных показателей после снятия манжеты и подставляли их в формулу:
ППДИ = ДПА2 — ДПА1,
ДПА1 × 100%
где ППДИ — показатель потокозависимой дилатации плечевой артерии, ДПА2 — диаметр ПА после манжеточной пробы, ДПА1 — диаметр ПА в покое (до пробы).
Повторное исследование проводили через 1 нед. или при ухудшении состояния.
Для статистической обработки полученных данных использовали приложение Microsoft Exel (2013), Statistica 6.0. Применяли критерий достоверности Стьюдента с использованием средних величин количественных показателей, стандартного отклонения. При нормальном распределении достоверность различий для зависимых и независимых выборок оценивали по t-критерию Стьюдента, при ненормальном распределении — по непараметрическому U-критерию Манна — Уитни. Различия показателей считали статистически значимыми при p<0,05.
Результаты исследования
Физиологическое течение беременности (3-я группа) сопровождалось увеличением диаметра ПА в ответ на пробу с манжетой — на 15,7% сразу после пробы и на 23,9% через 1 мин. Повторное исследование, проведенное через 1 нед., выявило аналогичные закономерности: увеличение на 17,8% и 21,3% соответственно.
В группах с ПЭ значимого увеличения диаметра ПА в ответ на пробу с манжетой не происходило. При этом изменения диаметра ПА статистически значимо (p<0,05) отличались от таковых в 3-й группе (рис. 1A).
Повторное исследование ЭЗВД ПА, выполненное через 1 нед. или при ухудшении течения ПЭ, выявило не только отсутствие прироста диаметра в ответ на пробу в 1-й группе, но даже парадоксальную реакцию — уменьшение диаметра ПА в ответ на раздражитель. При этом во 2-й группе на фоне стандартной терапии ПЭ показатели приближались к значениям контрольной группы (рис. 1B).
При определении ПСС ПА на фоне физиологического течения беременности (3-я группа) также отмечен прирост скорости на 5,2% и 16% в ответ на пробу через 15 с и через 1 мин соответственно. ПЭ (1-я и 2-я группа), напротив, сопровождалась не увеличением, а снижением ПСС ПА в ответ на пробу, более выраженным при измерении через 1 мин после пробы (рис. 2A).
Повторное исследование, выполненное через 1 нед. или при ухудшении течения ПЭ, также выявило статистически значимое (p<0,05) по сравнению с контролем снижение ПСС ПА в обеих группах (рис. 2B).
Из полученных данных следует, что при неосложненной беременности (контрольная группа) после компрессионной пробы отмечается значимый прирост диаметра ПА, тогда как развитие ПЭ не сопровождается такими изменениями.
Пиковая систолическая скорость кровотока в ПА в ответ на компрессионную пробу при физиологическом течении беременности возрастает, тогда как при ПЭ, напротив, ПСС ПА снижается, что может быть расценено как признак эндотелиальной дисфункции.
Обсуждение
В литературе имеются данные о том, что эндотелиальная дисфункция развивается еще до клинических проявлений ПЭ [21, 22]. На основании этого предлагают различные дополнительные методы, в той или иной мере связанные с оценкой функции эндотелия [17, 23]. Большинство предлагаемых методов исследования функции эндотелия являются инвазивными и довольно дорогими, что затрудняет их применение в широкой клинической практике для диагностики и, особенно, для контроля эффективности терапии в динамике заболевания. Применяемый нами метод ЭЗВД ПА в этом смысле более доступный.
Полученные в ходе настоящего исследования данные позволяют предполагать, что нарушения функции эндотелия более точно отражают глубину патологических процессов при ПЭ, чем клиническая картина, что в целом совпадает с данными литературы.
Заключение
Оценка ЭЗВД ПА является эффективным методом контроля состояния беременных с ПЭ, ассоциированного с тяжестью клинического течения, и может быть использована в прогнозе течения заболевания. Увеличение диаметра ПА и ПСС ПА сразу после компрессии и через 1 мин свидетельствует о физиологическом течении беременности. Отсутствие прироста менее 10% указанных показателей говорит о критическом развитии эндотелиальной дисфункции, сопровождающейся клиническими проявлениями в виде симптомов ПЭ. Отрицательная динамика данных показателей предполагает неблагоприятное течение ПЭ — переход в тяжелую форму.
Сведения об авторах:
Шаваева Рузанна Хусеновна — аспирант кафедры акушерства и гинекологии № 1 Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет); 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8; ORCID iD 0000-0002-5953-0503.
Мурашко Андрей Владимирович — д.м.н., доцент, профессор кафедры акушерства и гинекологии № 1 Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет); 119991, Россия, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8; ORCID iD 0000-0003-0663-2909.
Зуев Владимир Михайлович — д.м.н., профессор, профессор кафедры акушерства и гинекологии № 1 Института
клинической медицины им. Н.В. Склифосовского ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет); 119991, Россия, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8; ORCID iD 0000-0001-8715-2020.
Тимофеев Сергей Анатольевич — ассистент кафедры акушерства и гинекологии № 1 Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет); 119991, Россия, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8; ORCID iD 0000-0001-7380-9255.
Джибладзе Теа Амирановна — д.м.н., профессор, профессор кафедры акушерства и гинекологии № 1 Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет); 119991, Россия, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8.; ORCID iD 0000-0003-1540-5628.
Контактная информация: Шаваева Рузанна Хусеновна, e-mail: ruzanna-shavaeva@mail.ru.
Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.
Конфликт интересов отсутствует.
Статья поступила 12.08.2021.
Поступила после рецензирования 06.09.2021.
Принята в печать 29.09.2021.
About the authors:
Ruzanna Kh. Shavaeva — postgraduate student of the Department of Obstetrics and Gynecology No. 1 of N.V. Sklifosovskiy Institute of Clinical Medicine, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University); 8 Build. 2, Trubetskaya str., Moscow, 119991, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-5953-0503.
Andrey V. Murashko — Dr. Sc. (Med.), Associate Professor, professor of the Department of Obstetrics and Gynecology No. 1 of N.V. Sklifosovskiy Institute of Clinical Medicine, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University); 8 Build. 2, Trubetskaya str., Moscow, 119991, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-0663-2909.
Vladimir M. Zuev — Dr. Sc. (Med.), Professor, professor of the Department of Obstetrics and Gynecology No. 1 of N.V. Sklifosovskiy Institute of Clinical Medicine, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University); 8 Build. 2, Trubetskaya str., Moscow, 119991, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-8715-2020.
Sergey A. Timofeev — assistant of the Department of Obstetrics and Gynecology No. 1 of N.V. Sklifosovskiy Institute of Clinical Medicine, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University); 8 Build. 2, Trubetskaya str., Moscow, 119991, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-7380-9255.
Tea A. Dzhibladze — Dr. Sc. (Med.), Professor, professor of the Department of Obstetrics and Gynecology No. 1 of N.V. Sklifosovskiy Institute of Clinical Medicine, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University); 8 Build. 2, Trubetskaya str., Moscow, 119991, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-1540-5628.
Contact information: Ruzanna Kh. Shavaeva, e-mail: ruzanna-shavaeva@mail.ru.
Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.
There is no conflict of interests.
Received 12.08.2021.
Revised 06.09.2021.
Accepted 29.09.2021.
.
Информация с rmj.ru
Загрузка...
